ВСТУП
Аутоімунний гепатит - це захворювання печінки, яке спричинене дисфункцією імунної системи людини, що змушує її атакувати та руйнувати клітини самої печінки. Тобто власні захисні механізми організму реагують на клітини печінки.
Захворювання рідкісне, може проявлятися важким гострим гепатитом, хронічним гепатитом або цирозом і характеризується поліпшенням стану за допомогою імунодепресивних препаратів. Наявність антинуклеарних антитіл та їх схожість з різними симптомами системного червоного вовчака призвели до того, що він був позначений як лупоїдний гепатит років тому. Пізніше було доведено, що ця хвороба не пов’язана з вовчаком, тому її зараз називають аутоімунним гепатитом. Цей гепатит може перерости у хронізацію. Зазвичай діагностика вимагає часу, оскільки симптоми неспецифічні (втома, біль у суглобах тощо), а лабораторні відхилення можуть не відзначатися.
Причини
Причини невідомі, але існує думка, що може бути генетична схильність, оскільки вона часто вражає людей із родичами, які мають аутоімунні захворювання. Існує припущення, що деякі токсичні або мікробні агенти навколишнього середовища можуть бути факторами, що викликають початок захворювання. Таким чином, причетні віруси, які викликають різні захворювання, такі як кір, вірус мононуклеозу або вірус гепатиту А. Це також приписується деяким лікарським препаратам, включаючи деякі, що використовуються для зниження рівня холестерину, таким як правастатин та аторвастатин. Подібним чином постулюється дія деяких рослинних продуктів. Однак немає достовірних доказів того, що вони відповідають за хворобу.
Презентація та симптоми
аутоімунний гепатит зустрічається рідко і це відбувається переважно у молодих жінок; це впливає на жіночу стать у 70% випадків. Хвороба може початися в будь-якому віці, але найчастіше вона зустрічається в підлітковому або ранньому зрілому віці. Найпоширенішими симптомами аутоімунного гепатиту є втома, неясний дискомфорт у животі, біль у суглобах, свербіж, жовтяниця, гепатомегалія та павукові вени (розширення вен) на шкірі. Коли у пацієнтів спостерігається цироз печінки, вони також можуть мати асцит (рідина в черевній порожнині) та печінкову енцефалопатію (стан психічного розгубленості). 60% пацієнтів мають антинуклеарні антитіла та антигладком’язові антитіла. Понад 80% випадків мають збільшення гамма-глобулінів у крові. У деяких пацієнтів є інші супутні аутоімунні захворювання, такі як тиреоїдит, виразковий коліт, діабет, вітіліго (депігментовані ділянки шкіри) або синдром Шегрена (синдром, що викликає сухість очей та/або рота).
Діагностика
Діагноз базується на клінічних та аналітичних даних, а також на біопсії печінки, в якій, як правило, є зміни, що суто вказують на захворювання. Наявність антинуклеарних, протигладких м’язів або проти печінки та нирок (LKM1) антитіл особливо важливі для діагностики. Ці останні антитіла зустрічаються при аутоімунному гепатиті 2 типу, що дуже рідко, і переважає у дітей. Також спостерігається збільшення гамма-глобулінів. Слід виключити інші захворювання печінки, такі як вірусний гепатит, хвороба Вільсона, гемохроматоз, дефіцит альфа-1-антитрипсину та індукований лікарськими препаратами гепатит. Біопсія печінки важлива як для діагностики, так і для прогнозу захворювання. Гістологічні дані можуть варіюватися від наявності гістологічних ознак, типових для аутоімунного гепатиту, до змін, які вказують на прогресування захворювання, таких як наявність фіброзу і, нарешті, цирозу печінки.
Перебіг і прогноз
Більшість пацієнтів добре реагують на імунодепресивну терапію. Коли це трапляється виживання від хвороби дуже добре, і це залежить від тяжкості захворювання на момент постановки діагнозу. У пацієнтів, у яких при діагностиці захворювання вже є цироз, прогноз гірший.
Лікування
Метою лікування аутоімунного гепатиту є вилікувати або контролювати хворобу. Приблизно від двох до трьох чвертей пацієнтів нормалізують тести функції печінки, оскільки настає ремісія захворювання. Довгострокові дослідження показують, що більшість із них контролює, а не виліковує, оскільки багато з них рецидивують протягом шести місяців після припинення прийому ліків. Крім того, переважній більшості пацієнтів необхідно підтримувати ліки навіть у дуже низьких дозах протягом тривалого часу, щоб мати можливість контролювати захворювання.
лікування аутоімунного гепатиту Він полягає у призначенні імунодепресивних препаратів, як правило, преднізолону у поєднанні з азатіоприном. Доведено, що медикаментозне лікування ефективно для симптомів захворювання, тестів функції печінки та збільшує виживаність у більшості пацієнтів. Зазвичай лікування починають з преднізону 60 мг/день або преднізолону 30 мг/день разом із азатіоприном 50-100 мг/день (залежно від ваги людини). Це лікування слід продовжувати протягом декількох тижнів до досягнення ремісії захворювання, і тоді дози преднізону поступово зменшуються до мінімуму, необхідного для контролю активності процесу.
Призупинення лікування несе ризик рецидивів, які важко контролювати, тому пацієнти повинні бути дуже добре поінформовані та контролюватися. Недоліком тривалого використання преднізолону у високих дозах є поява побічних ефектів, таких як високий кров’яний тиск, діабет, втрата кісткової тканини та катаракта, тому завжди доцільно вводити низькі дози преднізолону, які зазвичай застосовуються у поєднанні з азатіоприн. Не всі пацієнти з аутоімунним гепатитом реагують на лікування преднізолоном. Існують і інші препарати, такі як будесонід, циклоспорин, такролімус або мікофенолат. Приблизно 15-20% пацієнтів мають прогресуючий перебіг, незважаючи на відповідне лікування. Це частіше спостерігається у пацієнтів з цирозом печінки на момент постановки діагнозу. Такі пацієнти рідше реагують на медикаментозне лікування, і при цьому слід розглянути можливість майбутньої трансплантації печінки.
Синдром перекриття
Ми говоримо про синдром накладання або синдром перекриття, коли співіснують аналітичні та/або гістологічні прояви двох «аутоімунних» захворювань: аутоімунного гепатиту, первинного жовчного холангіту та/або первинного склерозуючого холангіту. Частота цих синдромів, що перекриваються, незрозуміла, хоча вважається, що до 10% дорослих пацієнтів з аутоімунними захворюваннями печінки можуть мати перекриття первинного жовчного холангіту та аутоімунного гепатиту. Первинний склерозуючий холангіт-аутоімунний гепатит перекривається, як правило, у дітей, підлітків або молодих людей із поширеністю 6-8%.
Через невелику кількість та неоднорідність пацієнтів не існує конкретних терапевтичних вказівок, заснованих на клінічних випробуваннях. Отже, лікування синдрому перекриття спрямоване на поліпшення холестатичних або печінкових симптомів за допомогою комбінації урсодезоксихолевої кислоти та імуномодуляторів, в основному кортикостероїдів та/або азатіоприну. При первинному біліарному холангіті-аутоімунному гепатиті перекриття рекомендується починати лікування з 15 мг/кг/добу урсодезоксихолевої кислоти та, залежно від терапевтичної реакції, додавати або не приймати 10-15 мг/день преднізолону. При синдромі перекриття склерозуючого холангіту та аутоімунного гепатиту, який, як правило, вражає внутрішньопечінкові жовчні протоки, рекомендується комбіноване лікування урсодезоксихолевої кислоти та схема імуносупресії. Коли хвороба прогресує, відповідною терапевтичною процедурою є трансплантація печінки.
Керівні принципи клінічної практики EASL: Аутоімунний гепатит. Журнал гепатології 2015 вип. 63: 971–1004.