Доктор Марія Пас Пачеко А .: Мешканець сімейної медицини UC

Дра Ізабель Мора М .: Професор кафедри сімейної медицини UC

  • Школа медицини, сімейної медицини
  • Безалкогольна жирна печінка, що ми можемо зробити від APS?

Висока поширеність неалкогольної жирної печінки серед нашого населення вимагає від нас пошуку ефективного лікування через ризик прогресування та асоціації з гепатокарциномою. У цій статті ми розглянемо наявні докази фармакологічного та нефармакологічного лікування та рекомендації щодо подальшого спостереження.

Вступ
Безалкогольна жирова печінка (НАЖХП) - захворювання, яке з роком зростає. В даний час це найпоширеніша хвороба печінки у світі, поширеність якої коливається в межах 10-30%, збільшуючись у пацієнтів із ожирінням. 1 У Чилі під час дослідження, проведеного у 2009 р. За допомогою ультразвукової діагностики, було визначено поширеність 23,4%. 2 Її більш висока частота була пов’язана із збільшенням хронічних неінфекційних захворювань, що підкреслює його високий зв’язок із метаболічним синдромом, що спостерігається у 71% з них. 3

Відома послідовність прогресування цього захворювання, починаючи з НАЖХП, що стосується надмірного накопичення жиру в печінці (≥5% стеатозу в гепатоцитах), без ознак пошкодження клітин. У 30% цих пацієнтів прогресує неалкогольний стеатогепатит (NASH), що відповідає накопиченню ≥5% стеатозу в гепатоцитах із ознаками пошкодження клітин із фіброзом або без нього. З них 20% перейдуть на цироз, який є пізньою стадією фіброзу із спотворенням архітектури та регенеративних вузликів. Визнано фактори, які можуть бути пов'язані з більш високим ризиком розвитку фіброзу та прогресування цирозу, виділяючи наступне: 4,5,6

Фактор ризику (РФ)

Артеріальна гіпертензія (HBP)

Швидкість прогресування до фіброзу подвоїться

Цукровий діабет 2 (ЦД2)

Збільшення поширеності НАСГ та поширеного фіброзу проти загальної популяції.

Вік > 50 років

Фіброз АБО 14.1

ІМТ > 28 кг/т 2

ІМТ: індекс маси тіла, АБО: співвідношення шансів

Правильна діагностика, спостереження та лікування мають велике значення, оскільки НАЖХП є основною причиною криптогенного цирозу, першою причиною трансплантації печінки, і підвищує ризик серцево-судинних подій при корекції серцево-судинної РЧ. 7,8,9

Які інструменти ми маємо для діагностики та подальшого спостереження?

Печінкові проби 10,11

Застосовується як маркер запалення.

Нормальне значення не виключає гістологічних пошкоджень; 80% стеатозу печінки з нормальним значенням, нормалізується в запущених стадіях.

Екотомографія печінки 12

Потрібно виділення 25-30% гепатоцитів.

Виявляє розвинений фіброз (стадія 3).

FDA схвалено для вивчення захворювань печінки.

Для фіброзу 3 стадії

Працездатність знижується у пацієнтів із ожирінням.

Показники фіброзу 14

Виявити або виключити запущений фіброз неінвазивно.

Немає порівнянь між обома балами.

≤-1455: чутливість 90% та специфічність 60% для виключення прогресуючого фіброзу.

≥0,676: Чутливість 67% та специфічність 97% для виявлення поширеного фіброзу.

≤1,45: NPV 90% для розвиненого фіброзу

≥3,25: PPV 65%, специфічність 97% для запущеного фіброзу.

NPV: негативне прогностичне значення. PPV: позитивне передбачувальне значення.

Що ми маємо для управління НАФЛД?

Наступні рекомендації щодо лікування ґрунтуються на рекомендаціях клінічної практики EASL (Європейська асоціація з вивчення печінки) з лікування неалкогольної жирної печінки 15

Ступінь доказовості

ДО

Нові факти навряд чи змінять очікуваний рівень довіри.

B

Більше досліджень, ймовірно, вплине на передбачувану впевненість у ефекті.

C.

Низький або Дуже низький

Більше досліджень, швидше за все, вплине на очікуваний рівень довіри.

Ступінь рекомендації

1

Якість доказів, відповідність результатів та витрати впливають.

два

Змінність в уподобаннях та значеннях або більша невизначеність.

Нефармакологічні заходи

Керівництво з клінічної практики

Втратити вагу

Рівень втрати ваги пов'язаний з ймовірністю досягнення роздільної здатності NASH.

Зменшення ≥5% забезпечує значне зниження рівня стеатозу та рівня ферментів печінки.

Роздільна здатність НАСГ із зменшенням ваги на ≥ 10%, що є рекомендованою метою у пацієнтів з високим ризиком (діабет, ожиріння або наявність балонних клітин) 16

Годування

Гіпокалорійна дієта (дефіцит 500-1000 калорій)

Середземноморська дієта: зменшіть споживання оброблених продуктів з високим вмістом фруктози, що одночасно може знизити рівень AGE. 17

Алкоголь

Регулярне вживання алкоголю пов'язане з більшою частотою гепатокарциноми. 18

Рекомендація - припинити вживання алкоголю.

Вправа

Аеробні та вправи на опір ефективні для зменшення жиру в печінці.

Вибір відповідно до стану та переваг пацієнта. 19

Мультидисциплінарна команда

Зміна способу життя, керована мультидисциплінарною командою, ефективніше зменшує вміст жиру в печінці та роздільну здатність НАЖХП порівняно з медичними показаннями.

ВІК: передові продукти глікозилювання.

Фармакологічні заходи

Керівництво з клінічної практики

Вплив

Побічні ефекти

Піоглітазон

Без настійних рекомендацій може використовуватися в NASH.

Покращені гістологічні характеристики NASH порівняно з плацебо, NNT: 6,9. двадцять

Викликає збільшення ваги, яке не нормалізується при застосуванні суспензії.

Доповідь про рак сечового міхура, пов’язана із застійною серцевою недостатністю та переломами.

Вітамін Е

Без настійних рекомендацій може використовуватися в NASH.

Покращені гістологічні характеристики NASH порівняно з плацебо, NNT: 4.2. двадцять

Більше виживання без трансплантації з OR: 0,51, NNT: 4,28 і менше декомпенсація печінки з OR: 0,3. двадцять один

Звіт про підвищений ризик раку простати та геморагічного інсульту. Обережно при застосуванні антикоагулянтів, синергія.

Рекомендується фармакотерапія, зарезервована для NASH з розвиненим фіброзом або високим ризиком прогресування.

CVA: цереброваскулярна катастрофа, NNT: кількість, необхідна для лікування

Відстеження: п’ятнадцять

Універсальний скринінг не рекомендується через невизначеність того, який метод використовувати та вплив лікування.

З урахуванням рекомендацій А1 у початково запропонованому посібнику, пацієнтам із ожирінням або метаболічним синдромом рекомендується проводити печінкові проби та/або ехотомографію.

У пацієнтів з високим ризиком (≥50 років, СД2, ожирінням та/або гіпертонічною хворобою) оцінюють запущене захворювання, рекомендація А2.

Як раніше зазначалося на малюнку 1, представлений алгоритм оцінки та моніторингу з боку первинної медичної допомоги (ПМСД):

Рисунок 1: Оцінка та подальший алгоритм NAFLD

печінка

Висновки:
НАЖХП є надзвичайно поширеним захворюванням, яке пов'язане з ризиком прогресування фіброзу при ожирінні, гіпертонії, цукровому діабеті та метаболічному синдромі, патології, які в свою чергу збільшуються в останні роки. Ось чому дуже важливим є перегляд наявних у нас засобів для лікування та моніторингу цієї патології. Як ми змогли проаналізувати, наявних фармакологічних методів лікування недостатньо, і їх рекомендації стосуються певної підгрупи. Ось як ми повинні сприяти, у переважній більшості випадків, нефармакологічним заходам, які, покладаючись на мультидисциплінарну команду, яка працює в ПМСД, підвищують їх ефективність.

Бібліографія

1 Лазо, М., і Кларк, Дж. М. (2008, листопад). Епідеміологія неалкогольної жирової хвороби печінки: глобальна перспектива. У семінарах з хвороб печінки (том 28, No 04, стор. 339-350).

2 Riquelme, A., Arrese, M., Soza, A., Morales, A., Baudrand, R., Pérez-Ayuso, R. M.,… & Otarola, F. (2009). Безалкогольна жирова хвороба печінки та її асоціація із ожирінням, резистентністю до інсуліну та підвищеним рівнем С-реактивного білка в сироватці у латиноамериканців. Печінка міжнародна, 29 (1), 82-88.

3 Uptodate. Епідеміологія, клінічні особливості та діагностика неалкогольної жирової хвороби печінки у дорослих. Sheth S та ін. Липень 2019 р.

4 Араб, J. P., Barrera, F., Gallego, C., Valderas, J. P., Uribe, S., Tejos, C., ... & Quiroga, T. (2017). Висока поширеність недіагностованого цирозу печінки та поширеного фіброзу у хворих на цукровий діабет 2 типу. Гепатологічні літописи, 15 (5), 721-728.

5 Раціу, В., Джирал, П., Шарлотта, Ф., Брукерт, Е., Тібо, В., Теодору, І., ... & Пойнард, Т. (2000). Фіброз печінки у пацієнтів із зайвою вагою. Гастроентерологія, 118 (6), 1117-1123

6 Європейська асоціація з вивчення печінки та Європейська асоціація з вивчення діабету (EASD. (2016). Клінічні практичні рекомендації EASL-EASD-EASO щодо лікування неалкогольної жирової хвороби печінки. Факти ожиріння, 9 (2 ), 65-90.

7 Ratziu V, Bonyhay L, Di Martino V, et al. Виживання, печінкова недостатність та гепатоцелюлярна карцинома при криптогенному цирозі, пов’язаному з ожирінням. Гепатологія 2002; 35: 1485–93.

8 Shaker, M., Tabbaa, A., Albeldawi, M., & Alkhouri, N. (2014). Трансплантація печінки при неалкогольній жировій хворобі печінки: нові виклики та нові можливості. Світовий журнал гастроентерології: WJG, 20 (18), 5320.

9 Адамс, Л. А., Лімп, Дж. Ф., Совер, Дж. С., Сандерсон, С. О., Ліндор, К. Д., Фельдштейн, А., і Ангуло, П. (2005). Природна історія неалкогольної жирової хвороби печінки: популяційне когортне дослідження. Гастроентерологія, 129 (1), 113-121.

10 Dyson JK, et al., Безалкогольна жирова хвороба печінки: практичний підхід до діагностики та стадії. Фронтова гастроентерологія 2013; 0: 1–8. doi: 10.1136/flgastro-2013-100403

11 Рінелла, М. Е. (2015). Безалкогольна жирова хвороба печінки: систематичний огляд. Джама, 313 (22), 2263-2273.

12 Роберт К. Хастед Т. Причина та оцінка слабо підвищених рівнів трансаміназ печінки. Am Fam Physician 2011; 84 (9): 1003-1008.

14 Angulo, P., Hui, J. M., Marchesini, G., Bugianesi, E., George, J., Farrell, G. C., ... & Lindor, K. (2007). Показник фіброзу NAFLD: неінвазивна система, яка ідентифікує фіброз печінки у пацієнтів з NAFLD. Гепатологія, 45 (4), 846-854.

15 Європейська асоціація з вивчення печінки та Європейська асоціація з вивчення діабету (EASD. (2016). Клінічні вказівки щодо клінічної практики EASL-EASD-EASO для лікування неалкогольної жирової хвороби печінки. Факти ожиріння, 9 (2 ), 65-90.

16 Вілар-Гомес, Е., Мартінес-Перес, Ю., Кальзаділла-Берто, Л., Торрес-Гонсалес, А., Гра-Орамас, Б., Гонсалес-Фабіан, Л., ... & Ромеро-Гомес, М. . (2015). Втрата ваги шляхом модифікації способу життя значно зменшує особливості неалкогольного стеатогепатиту. Гастроентерологія, 149 (2), 367-378.

17 Ромеро-Гомес, М., Зельбер-Сагі, С., і Тренелл, М. (2017). Лікування НАЖХП дієтою, фізичними навантаженнями та фізичними вправами. Журнал гепатології, 67 (4), 829-846.

18 Ascha, M. S., Hanouneh, I. A., Lopez, R., Tamimi, T. A. R., Feldstein, A. F., & Zein, N. N. (2010). Частота та фактори ризику гепатоцелюлярної карциноми у пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом. Гепатологія, 51 (6), 1972-1978

19 Hashida, R., Kawaguchi, T., Bekki, M., Omoto, M., Matsuse, H., Nago, T., & Shiba, N. (2017). Аеробіка vs. вправи на опір при неалкогольній жировій хворобі печінки: систематичний огляд. Журнал гепатології, 66 (1), 142-152.

20 Саньял, А. Дж., Халасані, Н., Коудлі, К. В., Мак-Калоу, А., Діл, А. М., Басс, Н. М., ... & Ван Натта, М. (2010). Піоглітазон, вітамін Е або плацебо при неалкогольному стеатогепатиті. New England Journal of Medicine, 362 (18), 1675-1685.

21 Vilar-Gomez, E., Vuppalanchi, R., Gawrieh, S., Ghabril, M., Saxena, R., Cummings, O. W., & Chalasani, N. (2018). Вітамін Е покращує виживання без трансплантації та декомпенсацію печінки серед пацієнтів із неалкогольним стеатогепатитом та розвиненим фіброзом. Гепатологія.