Біль у животі - одна з найчастіших причин екстреної консультації. Хоча інтерпретація клінічної картини часто може бути здійснена без труднощів, у багатьох випадках її діагностика може стати справжнім випробуванням для лікаря, який стикається з цим діагнозом.
Біль у животі - одна з найчастіших причин екстреної консультації. Хоча інтерпретація клінічної картини часто може бути здійснена без труднощів, у багатьох випадках її діагностика може стати справжнім випробуванням для лікаря, який стикається з цим діагнозом.
Біль у животі є найчастішою причиною консультацій щодо гострих розладів живота, які можуть вимагати хірургічного лікування, а рівень захворюваності та смертності безпосередньо пов'язаний із затримкою між появою симптомів та вирішенням проблеми. Ось чому діагностика та лікування повинні проводитися в найкоротші терміни.
ДІАГНОСТИЧНИЙ ПІДХІД.
Найважливішими елементами діагностики болю в животі є: повна історія хвороби та адекватне фізичне обстеження. Повна історія хвороби повинна включати опис симптомів, що стали приводом для консультації, та їх характеристики, такі як локалізація болю, прогресування болю в інші області, опромінення, час еволюції, спосіб початку, взаємозв'язок з іншими подіями (фізичні вправи, їжа, прийом токсичних речовин), наявність супутніх симптомів, таких як нудота, блювота, лихоманка, анорексія, зміна звичок кишечника, їх взаємозв’язок із менструальним анамнезом та наявність хронічних захворювань, які можуть мати епізоди загострення, такі як панкреатит літопис.
ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЮ.
ПОЧАТОК БОЛЮ.
Біль великої інтенсивності та раптовий початок, передбачає розрив порожнистого віску, закупорку кістозного каналу, сечоводу або розрив аневризми.
Раптовий біль, що не змінюється з часом передбачає ураження судин сегмента кишечника, гострий панкреатит або розрив позаматкової вагітності.
Судомий періодичний біль припускає непрохідність кишечника або запальне захворювання кишечника.
Біль у животі з прогресуючим початком та стійкою еволюцією передбачає можливість перитоніту апендикулярного або дивертикулярного походження, гепатиту, холециститу або холангіту.
МІСЦЕ БОЛЮ.
Вісцеральний біль Це викликано роздуттям порожнистого віску і передається на середню лінію через ембріологічне походження ураженого органу.
Біль при епігастральній локалізації є результатом розтягування шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчного міхура або підшлункової залози, що походять з передньої кишки.
Періумбікальний біль є проявом розтягування тонкої кишки від зв’язки Трейца до поперечної ободової кишки, структур, що розвиваються із зародкової середньої кишки, забезпечується верхньою брижовою артерією.
Локалізований біль у підребер'ї характерний для розтягування структур, розвинених із задньої кишки, тобто дистальної частини поперечної ободової кишки, низхідної ободової кишки, сигмовидної кишки та прямої кишки, що відповідає території нижньої брижової артерія.
Соматичний біль він викликаний механічним або хімічним подразненням тім’яної очеревини і знаходиться безпосередньо над ураженою ділянкою і посилюється при рухах черевної стінки, як це відбувається при подразниках, викликаних кашлем або ходьбою.
АНОРЕКСІЯ.
Асоціація болю в животі та анорексії є різною, але її наявність є раннім симптомом гострого запального процесу, особливо при апендициті.
МЛУДОСТЬ І БЛЮВ.
Розтягнення порожнистого віску часто асоціюється з епізодами блювоти без попереднього нудотного стану. Біль, що не стихає після блювоти, характерний для повної закупорки тонкої кишки, жовчовивідних шляхів або сечовивідних шляхів.
ЗМІНИ ЗВИЧКИ КОРОБКИ.
Більшість випадків болю в животі супроводжуються зміною функції кишечника. Відсутність стільця або сплюснутості більше 24 годинs можуть бути пов'язані або з обструктивним процесом кишечника, або з адинамічним клубовим запаленням, вторинним до запального процесу.
Діарея асоціюється з гастроентеритом, але може також виникати за наявності внутрішньочеревного абсцесу або перитоніту.
Кривава діарея супроводжує запальні захворювання товстої кишки та ішемію товстої кишки.
Сімейний анамнез повинен бути спрямований на вивчення попередніх явищ, які можуть бути пов’язані із сучасною картиною, наприклад, дискразії крові та спадкові порушення обміну речовин.
Історія однієї або кількох попередніх хірургічних процедур може попередити експерта про можливість обструктивного стану, спричиненого утворенням спайок.
ЗАГАЛЬНИЙ ВИгляд хворого Це може бути дуже корисним при аналізі стану таким чином, що такі ознаки, як блідість і пітливість можуть бути пов'язані з вираженістю болю або гіпотонії. Наявність ціанозу скеровуватиме діагноз до легеневої емболії або до гематологічного кризу.
Життєві ознаки повинні бути ретельно записані.
КРОВИЙ ТИСК рекомендується виміряти його на обох руках, щоб визначити градієнти, які припускають патологію аорти. Тахікардія та гіпотонія свідчать про гіповолемію.
ЧАСТО-ДИХАЛЬНА РОБОТА. Пацієнт із підвищеною частотою дихання без задишки може намагатися виправити метаболічний ацидоз. Прискорене поверхневе дихання пов’язане з необхідністю зменшення рухів стінок грудної клітки, як це відбувається при травмі з переломами ребер. Діафрагмальна екскурсія обмежена у разі перитоніту.
ЕВОЛЮЦІЯ ХВОРОГО З БОЛЮ В ЖИРУ
Іспит з голови та шиї фокусується на пошуку жовтяниці шкіри або склер, наявності збільшених лімфатичних вузлів, внутрішньоротових уражень, шуму в судинах шиї або венозного набряку.
Огляд грудної клітки він може визначити частоту і амплітуду дихальних рухів, а пальпація може продемонструвати біль у дугах або хондрокостальних переходах. Поєднання запальних захворювань грудної клітки, таких як пневмонія та плеврит, з болями в животі не рідкість.
Огляд живота це мистецтво. Слід шукати зручне положення для пацієнта. Огляд буде зосереджений на оцінці контуру стінки, наявності колатерального кровообігу, телеангіектазії, що передбачає портальну гіпертензію. Наявність видимих рубців, гриж, розпирання або перистальтики направить діагноз назустріч обструктивному процесу. Аналіз рухів черевної стінки, пов'язаних з диханням, має особливе значення.
Захист живота стосується спазму м’язів стінки, який може бути довільним чи мимовільним, залежно від того, чи може пацієнт керувати цим. Описано кілька маневрів для виявлення запальних процесів в заочеревині та малому тазу, найчастіше використовуються згинання стегна та внутрішня та зовнішня ротація, наявність болю позначає наявність запального процесу в тазовому дні (знак обтуратора); гіперекстензія стегна, коли пацієнт знаходиться в боковому пролежні, припустить запальний процес у м’язі псоаса або в його околицях (знак псоаса).
Щоб розрізнити внутрішньочеревний і тім’яний біль, корисно дослідити м’язову стінку в напрузі таким чином, щоб на цій стадії обстеження тім'яне розташування помітно посилювалось, тоді як біль зменшувався при вісцеральних аномаліях (ознака від Fothergill). Огляд черевної порожнини ніколи не буде повним без ректального обстеження. Кажуть, що є лише дві вагомі причини, щоб пропустити ректальне обстеження: "хірург без пальців або пацієнт без заднього проходу". Ця оцінка дозволяє встановити наявність змін на шкірі промежини, пов'язаних із запальним захворюванням кишечника., визначити наявність крові в прямій кишці, відторгнення стінки прямої кишки як наслідок абсцесу.
Тазовий огляд дозволяє визначити наявність запальних або пухлинних процесів у жіночому тазі. Не менш важливим є огляд яєчок як причини болю через власні зміни або як результат заочеревинного процесу.
Неврологічне обстеження буде зосереджене на пошуку компресії кореня.
ДІАГНОСТИЧНІ СНІД.
Лабораторні дослідження або діагностичні зображення, отримані у відділенні невідкладної допомоги, призначені для підтвердження або виключення діагностичних можливостей під час прийому пацієнта, і вони будуть призначені, коли інформація, яка може бути отримана з них, впливає на управління та догляд за пацієнт. Діагностичні засоби у відділенні швидкої допомоги можуть мати дві основні цілі - сприяти діагностиці або готувати пацієнта до операції.
лабораторні іспити Найчастіше запитуються: аналіз крові, тести функції печінки, електроліти, аналіз сечі, креатинін і амілаза в сироватці крові та бета-ХГ.
Вимірювання гематокриту та гемоглобіну може не відображати нещодавні зниження, спричинені гострою кровотечею, доки процес заповнення внутрішньосудинного простору не завершиться; однак у випадках, що мають діарею або сильну блювоту, зневоднення проявляється як гемоконцентрація. Лейкоцитоз є неспецифічним маркером запального процесу, таким чином, що навіть в умовах важкого септичного процесу кількість лейкоцитів може бути високим, нормальним або навіть низьким, однак диференціальна кількість і особливо наявність смуг свідчить про інфекційний процес . Лейкоцитоз із нормальним диференціалом передбачає вірусний процес, наявність атипових лімфоцитів - інфекційний мононуклеоз.
Тести функції печінки допомагають з'ясувати походження найпоширеніших порушень, незалежно від того, походять вони з маси гепатоцитів (паренхіматозних) або поза печінкою, як це відбувається при обструктивних процесах.
Амілаза сироватки допомагає оцінити біль у верхній частині живота, і коли вона досягає цифр, що втричі перевищують максимальне контрольне значення, вона пропонує діагноз гострого панкреатиту. Незначне підвищення може бути пов’язане з гострим холециститом, кишковою непрохідністю або позачеревними запальними процесами.
Наявність крові, лейкоцитів, бактерій, білків в аналізі сечі є ненормальним і вимагає подальшого дослідження. Тест на вагітність дуже корисний, оскільки може допомогти визначити причину болю в животі, оскільки при позаматковій вагітності, або в іншому випадку негативний результат дозволить продовжувати рентгенологічні дослідження.
рентгенологічне дослідження черевної порожнини воно обмежується випадками, коли підозрюють перфорацію або закупорку кишечника і починаються з вертикального рентгенологічного дослідження органів грудної клітини з наступною звичайною черевною плівкою. У них буде виявлено присутність повітря в ненормальному місці, наприклад, в заочеревині, підфренічних просторах, жовчних протоках, венах, стінках кишечника, ставлячи діагноз перфорації порожнистого віску або в м’яких тканинах, як це відбувається при септичних відростках черевної стінки. Схема розподілу газу в шлунково-кишковому тракті та наявність рідини вказують на діагностику кишкової непрохідності та передбачають її розташування (шлунок, тонка кишка, товста кишка). Силует структур м’яких тканин, таких як псоас або контур печінки, втрачається, коли навколо них є вільна рідина або сусідні запальні процеси.
огляд живота за допомогою УЗД це корисно для підтвердження захворювання каменів у жовчному міхурі, при якому чутливість та специфічність перевищують 95%. Іноді нетипове представлення гострого апендициту ускладнює діагностику; в цих випадках ультрасонографія досягає чутливості до 85% із специфічністю 92%. Однак його використання слід зарезервувати для тих випадків, коли клінічна картина не є типовою.
комп’ютеризована осьова томографія Він виявився цінним інструментом у дослідженні пацієнта з болями в животі, враховуючи високу чутливість (94%) до широкого спектра нозологічних утворень живота, включаючи апендицит, дивертикуліт, мезентеріальну ішемію, кишкову непрохідність та перфорацію шлунково-кишкового тракту. Однак він має недолік, що вимагає більше часу для його приготування, а його вартість значно вища.
діагностична лапароскопія Це дуже корисно, оскільки може визначити причину болю у групі пацієнтів, у яких не вдалося з’ясувати причину болю після проведення вже оголошених досліджень. Це дозволяє, в свою чергу, бути терапевтичним.
сканування печінки з радіоізотопами (HIDA) корисний, коли є підозра на непрохідність кістозного каналу, що викликає гострий холецистит.
Враховуючи підозру на болі в животі, лікування яких не є хірургічним, деякі діагностичні засоби можуть керувати дослідженням:
Гострий інфаркт міокарда: електрокардіограма та вимірювання креатинфосфокінази (CPK mb)
Гепатит: Хвороблива гепатомегалія, рівень білірубіну в сироватці крові та визначення амінотрасфераз.
* ГОСТРА ПОРФІРІЯ: Наявність порфобіліногену в сечі (Ватсон-Шварц).
* ПНЕВМОНІЯ: рентген грудної клітки.
* ВАСКУЛІТ: За наявності колагенозу поява болю в животі може бути частиною того самого синдрому, але судинний компроміс, породжений Васкулітом, може спричинити ішемію, яка вимагає хірургічного лікування, так що іноді діагноз може бути встановлений лише за допомогою лапаротомії.
ПОЧАТКОВЕ УПРАВЛІННЯ ХВОРОГО З БОЛЮ В ЖИРУ.
АНАЛЕГЕТИКА.
Застосування анальгетиків слід відкласти до встановлення чіткого діагнозу. В іншому випадку, придушуючи біль, втрачається основний симптом, який керує діагностикою, що може спричинити затримку у вирішенні проблеми. Після встановлення чіткого діагнозу або прийняття рішення про переведення пацієнта на хірургічне втручання можна негайно розпочати знеболення меперидином у дозі від 0,5 до 1,0 мг/кг.
АНТИБІОТИКА.
Якщо є підозра на забруднення порожнини очеревини, слід розпочати антибіотикотерапію широкого спектру, спрямовану на охоплення найбільш часто виділяються мікробів, терапію, яка буде модифікована відповідно до ідентифікації в культурі та чутливості.
ГІДРАТАЦІЯ.
Введення периферичного венозного катетера дозволяє вводити парентеральні рідини для гідратації та відновлення об’єму крові. Розміщення центральних венозних ліній шляхом пункції буде затримуватися до тих пір, поки внутрішньосудинний об'єм не буде відновлений, щоб уникнути ускладнень, що виникають від нього під час гіповолемічних станів.
НАЗОГАСТРИЧНА ТРУБКА.
Спокій кишечника слід підтримувати до встановлення діагнозу. За наявності кишкової непрохідності або адинамічної непрохідності кишечника або несильної блювоти розміщення шлункової зонди дозволить декомпресію травного тракту та поліпшення симптомів.
СПОСТЕРЕЖЕННЯ.
Часто клінічна картина прийому не дозволяє досягти чіткого діагнозу, тому необхідно неодноразово проводити оцінку пацієнта, який шукає тонкі зміни в клінічних ознаках, що дозволяють орієнтувати дослідження на певну діагностичну можливість. Цю оцінку буде проводити лікар, і бажано, щоб це завжди був один і той же експерт. На цьому етапі спостереження можуть бути запропоновані відповідні тести, які допоможуть підтвердити або виключити діагноз.
ВИЗНАЧЕННЕ ЛІКУВАННЯ.
Остаточне лікування може бути амбулаторним або стаціонарним. У госпіталізованому режимі це може бути надзвичайною ситуацією, як це відбувається при розриві аневризми, лікування якої повинно бути встановлене негайно, не дозволяючи діагностичним процедурам перешкоджати лікуванню; або терміновий, як у випадку ішемії кишечника, де є місце для передопераційної стабілізації або відкладений, як у випадку жовчної коліки, при якій терміново потрібно зняти біль, але її остаточне лікування можна відкласти.
Іноді пацієнта можуть направити в амбулаторію для продовження навчання та ведення