ОГЛЯД СТАТТІ (I). Том 7 - Номер 1 - жовтень 2003 р

фактору

ЧИ ГОМОЦИСТЕЙН - ФАКТОР КОРОНАРНОГО РИЗИКУ?

Луїс Ескоса Ройо. Ад'юнкт-доктор кардіології. Лікарня Мігеля Сервета. Сарагоса.
Хосе Габріель Галаче Осуна. Ад'юнкт-доктор кардіології. Лікарня Мігеля Сервета. Сарагоса.
Франциско Монзон Ломас. Ад'юнкт-доктор кардіології. Лікарня Мігеля Сервета. Сарагоса.
Єва Морено Естебан. Ад'юнкт-доктор кардіології. Лікарня Мігеля Сервета. Сарагоса.
Хосе Хав'єр Салазар Гонсалес. Ад'юнкт-доктор кардіології. Лікарня Мігеля Сервета. Сарагоса.
Хуан Санчес-Рубіо Лескано. Постійний лікар-кардіолог. Лікарня Мігеля Сервета. Сарагоса.
Луїс Хав'єр Пласер Перельта, керівник кардіологічної служби. Лікарня Мігеля Сервета. Сарагоса.

МЕТАБОЛІЗМ ГОМОЦИСТЕЙНУ.

Гомоцистеїн метаболізується в печінці шляхом реметилювання або транссульфуризації. (Фігура 1)

- Існує печінковий шлях (метіоніновий цикл), який перетворює гомоцистеїн в метіонін, активований гліцин-бетаїном (9).
- Вітаміни В6, В12 та фолат (фолатний цикл) поводяться як попередники або проміжні метаболіти (7) (11). У циклі фолатів діє метилентетрагідрофолат-редуктаза (MTHFR), фермент, який при інактивації зменшує деградацію гомоцистеїну за рахунок реметилювання. Також бере участь 5-метилтетрагідрофолат-гомоцистеїн S-метилтрансфераза, активована кобаламіном (11). Гіпергомоцистеїнемія в цьому випадку опосередковується рівнями фолатів (12).

З гомоцистеїну цистатіонін та цистеїн будуть вироблятись під цистатіонін-бета-синтетазою (ЦБ), використовуючи піридоксин як кофактор.
Гомоцистеїн виводиться переважно за допомогою ниркової екскреції. Контроль рівня гомоцистеїну є багатофакторним, включаючи генетичні, метаболічні, гомеостатичні та екологічно-харчові фактори.

• Генетичні фактори:
- Проблеми реметилювання:
Дефект у метилентетрагідрофолатредуктазі (MTHFR) (13) (14), ферменті фолатного циклу, який при інактивації зменшує деградацію гомоцистеїну через цей шлях.
Це обумовлено мутацією його гена (677C-T) і виробляється заміщенням амінокислоти в її ланцюзі (Ala на Val).
На сьогоднішній день виявлено дев'ять мутацій у пацієнтів з важкою недостатністю, що викликає гомоцистинурію, та 3 генотипи 5-MTHFR поліморфізму, що спричиняють помірну гіпергомоцистеїнемію та 50% залишкової активності ферментів.
Він передається з аутосомно-рецесивним характером, виявляючись між 9,9% та 18% у світовій популяції (15). Це можуть бути відносно молоді пацієнти з ішемічною хворобою серця.

- Проблеми транссульфуризації:
Гомозиготний дефект гена, який кодує синтез цистатіонін-В-синтази (CBs), ключового ферменту в деградації гомоцистеїну, пов'язаний з дуже високим рівнем гомоцистеїну.
Зазвичай це діти з гомоцистинурією, це найчастіша причина гіпергомоцистеїнемії та елімінації гомоцистеїну із сечею (16).

- Зниження функції нирок.

- Менопауза, вживання чаю-тютюну-кави, ожиріння
(17) (18) та надмірне вживання алкоголю.

- Неадекватне харчування, субклінічне недоїдання та зменшення-
Нація кишкового всмоктування (головним чином
вітаміну В12), що спричинює зменшення
рівні фолату та вітаміну В6 та/або В12 у плазмі крові
(19).

- Різні захворювання: перніціозна анемія, недостатність-
ниркові науки, гіпотиреоз, псоріаз та деякі
пухлини (гострий лімфобластний лейкоз, нео
легені, яєчники та підшлункова залоза) (20) (21).

- Застосування препаратів: метотрексату, карбамазепіну
і фенітоїн (антагоністи фолієвої кислоти), теофілін, анти-
естрогенні концепти (антагоністи вітаміну
B6) (20).

ВМІРКИ ДО
ЗАХВОРЮВАННЯ.

Поширеність гіпергомоцистеїнемії, за оцінками, становить близько 5% серед загальної популяції та 13-47% у пацієнтів із симптоматичною атеросклеротичною хворобою (22) (23).
Вплив гіпергомоцистеїнемії як фактора коронарного ризику для деяких авторів подібний до впливу тютюну або дисліпідемії (24).
Показано підвищення рівня гомоцистеїну:
- Поява судинних змін (25) (26).

- Залучення ендотелію та м’язового шару
наполовину.

- Зміни в системі згортання (збільшені
фактор VIIa та генерація тромбіну) (27).

- Посилити вплив інших факторів ризику
серцево-судинні захворювання, такі як дисліпідемія (28), гіпертонія
та тютюн (24).

При класичній гомоцистинурії рівень гомоцистеїну в плазмі крові підвищений і спричиняє гомоцистинурію. Гіпергомоцистеїнемія спостерігається за відсутності значної гомоцистинурії, у гетерозиготних та гомозиготних суб'єктів щодо варіантів, пов'язаних із зміною метаболізму фолатів або вітаміну В12 та дефіцитом цистатіонінсинтетази.
З точки зору захворювання, у таблиці 1 є дві класичні форми гомоцистинурії:


• Через дефіцит цистатіонін В-синтетази, гена, розташованого в хромосомі 21q22.3. У своїй гомозиготній формі він викликає вивих кришталика, розумову відсталість, остеопороз та ранні судинні ускладнення. У своїй гетерозиготній формі він має підвищений ризик церебральних, ішемічних та периферичних судинних захворювань.

Діагноз встановлюється шляхом підвищення рівня метіоніну та гомоцистеїну в плазмі крові та зниження рівня цистеїну та цистину.
Лікується пероральним піридоксином та вітамінними добавками.

• Дефіцит 5,10-метилентетрагідрофолатредуктази, гена, розташованого в хромосомі 1p36.3. Найбільш важка його форма: атрофія головного мозку та порушення поведінки у другій декаді життя.
Діагностується із збільшенням рівня гомоцистину в плазмі та зменшенням метіоніну або фолатів (останні у деяких пацієнтів).
Лікується добавками фолату та метіоніну.

• Дефіцит синтезу коферментів кобаламіну (вітамін В12) має аутосомно-рецесивний характер. Може виникати із затримкою розвитку, деменцією, спастичністю, мегалобластною анемією та панцитопенією.
Метіонін знижується, при гомоцистинемії та гомоцистинурії. Визначення кобаламіну в сироватці крові знижується.
Він рано лікується у постраждалих дітей добавками кобаламіну.

ДОСЛІДЖЕННЯ ГОМОЦИСТЕЙНУ
ЯК ФАКТОР КОРОНАРНОГО РИЗИКУ.