бути

Целіакія - це хронічний запальний процес тонкої кишки, який вражає 1% населення. Захворювання можна визначити як стан загострення імунної відповіді на потрапляння глютену (з пшениці, ячменю чи жита) у генетично сприйнятливих осіб. Золотим стандартом діагностики CD є біопсія дванадцятипалої кишки та позитивна серологія целіакії (антиендомізіальні та антитканинні антитіла до трансглютамінази).

Терапевтичною основою є суворе дотримання безглютенової дієти протягом усього життя, тим самим досягаючи клінічного поліпшення, психологічного самопочуття та кращої якості життя. Однак кількість пацієнтів, які споживають безглютенову дієту, виявляється непропорційною, якщо врахувати кількість хворих на КР. За підрахунками, 15-25% північноамериканців споживають продукти, що не містять глютену, хоча нещодавно опубліковані дані в США та Новій Зеландії вказують на можливе завищення. Як би там не було, наразі ця дієта є "великим бізнесом", як показує Reuters, який передбачає збільшення прибутку на американському ринку продуктів, що не містять глютену, з 1,31 млрд доларів у 2011 році до 1,68 млрд доларів у 2015 році.

Водночас у клінічній практиці виникла проблема щодо діагностики та лікування хворих з непереносимістю глютену, які мають симптоми за відсутності діагностичних маркерів для CD, такі як негативна серологія для CD та нормальна біопсія дванадцятипалої кишки. Ці пацієнти ставлять клінічну дилему для гастроентеролога, терапевта та дієтологів, що в минулому принесло їм концепцію "нічийної землі" через діагностичну невизначеність.

Що робити, коли сумніваєтесь?

Дослідження PubMed виявило лише 170 публікацій, пов’язаних з чутливістю до глютену у пацієнтів без CD. У цьому дослідженні автори обмежились систематичними оглядами, серіями випадків, дослідженнями з використанням випадків та рандомізованими та контрольованими клінічними випробуваннями у дорослих.

Симптоми, пов’язані з глютеном, у пацієнтів без целіакії

Є дані спостережень від пацієнтів, які повідомляють про симптоми, пов’язані з глютеном, але не мають доказів CD. Наприклад, у проспективній серії з 94 дорослих із абдомінальними симптомами після прийому зернових культур у 63% не було CD, алергії на злаки або позитивних гістологічних чи імунологічних тестів. Незважаючи на це, ці симптоматичні особи виграли від безглютенової дієти, хоча ця дієта не тестувалась в окремій групі з 30 контрольних груп.

Історично також зазначалося, що спостерігається більша поширеність антигліадинових антитіл у людей, які скаржаться на симптоми, пов'язані з глютеном (40%), і у пацієнтів із синдромом роздратованого кишечника (СРК) (17%), придбаних із здоровим контролем (12%), незважаючи на виключення CD через нормальність біоптатів дванадцятипалої кишки та відсутність антиендомізіальних та антитканинних антитіл до трансглютамінази. Нещодавнє велике подвійне сліпе плацебо-контрольоване поперечне дослідження показало існування чутливості до пшениці у пацієнтів без CD: 920 пацієнтів із симптомами IBS припинили дієтичну клейковину протягом 4 тижнів (пшениця, коров’яче молоко, яйця, помідори, шоколад та будь-яка інша їжа з визнаною гіперчутливістю); Потім був 2-тижневий виклик з 1-тижневим періодом змиву. Третина пацієнтів (n = 276) продемонструвала клінічно і статистично значущу чутливість до пшениці, а не до плацебо, з погіршенням болю в животі, здуттям живота і постійним стільцем. Отже, дані свідчать про те, що навіть за відсутності CD, дієта з глютеном викликає абдомінальні симптоми, які можуть імітувати СРК.

У 2012 році група з 15 міжнародних спеціалістів визнала в консенсусному документі, що реакція на глютен не обмежується CD. Запропоновано нову номенклатуру та класифікацію з трьома умовами, спричиненими глютеном: CD, алергія на глютен та чутливість до глютену (SGNC). Алергія на глютен визначається як несприятлива імунна реакція на білки пшениці, опосередкована IgE - вона може мати респіраторні симптоми (астма або печінковий риніт, частіше у дорослих), харчову алергію (шлунково-кишкові симптоми, кропив'янка, ангіоневротичний набряк або атопічний дерматит; головним чином при діти) та контактна кропив'янка. Тестування на алергію на пшеницю включає тестування IgE на сироватку крові або тестування шкіри на пшеницю. NCGS - це форма непереносимості глютену, яка приймається після виключення алергії на CD та глютен.

Згідно досвіду клініки в Меріленді (де в період з 2004 по 2010 рр. Було зафіксовано 5896 пацієнтів, поширеність NCGS становить 6%, що відповідає 347 пацієнтам, які відповідали критеріям NCGS. Однак справжня поширеність у, з іншого боку, є В даний час немає конкретних біомаркерів, що ідентифікують NCGS, і довготривала еволюція цих пацієнтів невідома. NCGS - це дуже широкий термін, який може бути включений у широкий спектр можливих клінічних станів. Дані клініки Меріленда (n = 347) та Оцінка 78 італійських пацієнтів з NCGS показує, що суб'єкти можуть пов'язувати прийом глютену з кишковими симптомами (дискомфорт у животі, біль та діарея, які також збігаються із симптомами IBS) або з різними позакишковими симптомами, такими як головний біль, психічна сплутаність свідомості., депресія, втома, м’язово-скелетний біль та шкірний висип. Деякі дослідники припускають це д. тоді як у пацієнтів із СD імунна реакція на вплив глютену є вродженою (неспецифічною) та адаптивною (специфічною, опосередкованою Т-клітинами та антитілами), люди з НЦГС мають лише вроджену відповідь.

Клейковина проти інших компонентів пшениці

Існують також певні сумніви щодо того, чи припинення прийому глютену є тим, що конкретно приносить користь пацієнтам, чи є інший компонент пшениці, відповідальний за симптоми. Висновки експертів та рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження реакції на репровокацію глютену вказують на те, що ферментовані фруктани (вуглеводи пшениці) можуть викликати шлунково-кишкові симптоми у пацієнтів із СРК. Отже, призупинення клейковини може також ненавмисно зупинити прийом фруктану, впливаючи на мікробіоти кишечника, вироблення газу та бродіння.

Сучасні дані підтверджують, що ферментовані олігосахариди, дисахариди, моносахариди та поліоли (FODMAP) повинні бути призупинені в режимі SCI - дієти, яку можна накласти на безглютенову дієту. Нещодавнє подвійне сліпе, рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження репровокації оцінило 34 пацієнтів із СРК, у яких CD не було виключено і симптоми яких добре контролювались на дієті без глютену. Протягом 6-тижневого періоду значно більше осіб у групі, які зазнали дії продуктів, що містять глютен, але особливо без FODMAP (і, отже, фруктанів), повідомили про клінічно значуще погіршення симптомів, включаючи біль у животі, здуття живота, задоволення консистенцією стілець і втома.

Особи не виявляли ознак запалення або пошкодження кишечника, а отже, немає доказів виявленого патофізіологічного механізму. Хоча кількість учасників цього дослідження була невеликою, результати вказують, що глютен сам по собі індукує шлунково-кишкові симптоми у осіб з НЦГС. Більше багатоцентрове дослідження допомогло б виправдати та, можливо, окреслити чутливість пацієнтів до глютену та фруктанів.

Чи можна очікувати важливих доказів від поточних досліджень?

У ході пошуку метареєстру контрольованих випробувань та бази даних клінічних випробувань США (www.clinicaltrials.gov/) було виявлено велике багатоцентрове дослідження, яке зараз набирає пацієнтів, чутливих до глютену, без CD. Пацієнти перебувають на безглютеновій дієті протягом 2 тижнів, а потім рандомізовані (подвійно сліпими) на 2-тижневу дієту або з використанням глютену, або з плацебо, а потім безглютенової дієти протягом ще 2 тижнів. Первинними результатами є загальні показники симптомів, тоді як вторинними - можливі маркери, які можуть диференціювати NCGS від CD (серологічні, кишкові бар'єрні функції, імунні та експресія складових білків з щільним з'єднанням).

Що робити, коли сумніваємось?

Зі збільшенням світового споживання «середземноморської дієти» стає очевидним, що лікарі все частіше спостерігають пацієнтів з розладами, пов’язаними з впливом глютену. Для пацієнтів з явними симптомами непереносимості або чутливості до пшеничної клейковини, CD (із застосуванням антиендомізієвих антитіл та/або тканинної трансглутамінази та біоптатів дванадцятипалої кишки) та алергією на пшеницю (сироватковий аналіз IgE або шкірні тести на пшеницю). Пацієнтам з негативними результатами слід діагностувати NCGS. Ці пацієнти покращують свої симптоми за допомогою безглютенової дієти, і їм слід пояснити, що NCGS - нещодавно визнана клінічна організація, природний перебіг якої або патофізіологія ще не до кінця зрозуміла.

♦ Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті