СУЧАСНИЙ

Лікування целіакії. Як виміряти дотримання дієти без глютену?

Лікування целіакії. Як ми вимірюємо дотримання безглютенової дієти?

Еліза А. Аранда а, Магдалина Арая б, *

субспеціальна програма з дитячої гастроентерології, Університет Чилі, Сантьяго, Чилі
b Інститут харчування та харчових технологій (INTA), Університет Чилі, Сантьяго, Чилі

Целіакія (CD) - це системний імунний розлад, який опосередковується проковтуванням глютену у генетично сприйнятливих осіб. Характеризується різними клінічними проявами, антиендомізіальними аутоантитілами, антитрансглютаміназою (tTG) та/або антидезамідованими пептидами гліадину (PGD) у крові, а також змінним ураженням слизової оболонки кишечника. У Чилі 0,76% осіб старше 15 років мають позитивний IgA-tTG, а поширеність CD оцінюється у

17% позитивних випадків tTG. На сьогоднішній день єдиним методом лікування є безглютенова дієта (GFD), яка, щоб бути ефективною, повинна бути суворою, постійною та протягом усього життя. GFD не містить нульової клейковини, а навпаки, знижує її до "межі відключення", яка в Чилі становить 3 проміле (або мг/кг продукту). Смертність від CD вище, ніж серед загальної популяції, і відсутність прихильності до лікування пов'язана з ускладненнями (головним чином аутоімунними процесами та раком). GFD важко суворо підтримувати, і порушення є безумовно провідною причиною відсутності відповіді на лікування. Прослідкувати також важко, оскільки немає об’єктивних показників, які вимірювали б дотримання. У клінічній практиці використовується вимірювання аутоантитіл проти ендомізію, tTG та/або PGD; Зовсім недавно інтерв'ю спеціалізованого дієтолога, перевірені анкети та вимірювання 33-мерних пептидів у фекаліях оцінюються як альтернативи або доповнення до оцінки прихильності. У цій статті розглядаються інструменти моніторингу, що використовуються в даний час, наголошуючи на наявних у Чилі.

КЛЮЧОВІ СЛОВА Целіакія; Безглютенова дієта; Дотримання; Трасування; Клейковина.

КЛЮЧОВІ СЛОВА Целіакія; Дієта без глютену; Дотримання; Слідувати; Клейковина.

Вступ

Целіакія (CD) - це системний імунний розлад, опосередкований проковтуванням глютену та пов’язаних з ним проламінів у генетично сприйнятливих людей. Характеризується наявністю дуже мінливої ​​комбінації клінічних проявів, наявністю специфічних антитіл у крові, головним чином антиендомізію (ЕМА), антитрансглутамінази (tTG) та антидезамідованих пептидів гліадину (ПГД) та пошкодження а також мінлива слизова кишечника 1. Наявність високоточних серологічних досліджень, доданих до біопсій тонкої кишки, що підтверджують діагноз, призвело до збільшення загальної частоти поставлених діагнозів, з цифр 1: 1500 до 1: 3000, описаних кілька десятиліть тому, до 0,5 від 1 до 1% населення 2. У Чилі 0,76% населення має позитивний IgA-tTG ("сприйнятливе населення"), а поширеність самої хвороби в даний час оцінюється в

17% позитивних випадків tTG 4 .

З 1980-х років можна проводити вимірювання сироваткових антитіл tTG та EMA (табл. 1) 10,11. Хоча результати можуть відрізнятися залежно від лабораторії, загалом його чутливість та специфічність високі, перевищують 90% (таблиця 2). Зовсім недавно антитіла до PGD також демонстрували високу чутливість та специфічність, але все ще існують суперечливі результати 12,13. У нашій країні при звичайній клінічній діяльності прихильність до GFD вимірюється tTG, рідше EMA, і загалом PGD не є вільно доступним для населення.

Таблиця 1 Характеристика антиендомізію, антитрансглутамінази та антипептидних антитіл
дезамідований гліадин, що використовується для діагностики та моніторингу целіакії

виміряти

CD: целіакія; EMA: антиендомізієві антитіла; PGD: антипептидні антитіла
дезамідати гліадину; tTG: антитіла проти трансглутамінази; AGA: антитіла
антигліадин; DGL: дієта без глютену.

Таблиця 2 Чутливість та специфічність антитіл EMA, tTG та PGD

EMA: антиендомізієві антитіла; IgA: імуноглобулін А; PGD: антипептидні антитіла
дезамідати гліадину; tTG: анти-трансглутаміназні антитіла.

Антитіла проти трансглютамінази 2

Зазвичай значення tTG підвищуються під час діагностики, а потім падають нижче граничної межі протягом 6 - 24 місяців GFD 1 у переважної більшості пацієнтів, хоча є більший відсоток випадків, коли tTG залишається високий 5. Вони спочатку використовуються для відстеження (показ) до біопсії, а потім стежити за пацієнтом та його харчуванням. В даний час, якщо не вказано інше, версії IgA-tTG вимірюються клінічними лабораторіями. Це пояснює необхідність також спочатку вимірювати загальний рівень IgA в сироватці, щоб уникнути помилкових негативних наслідків. У суб'єктів із дефіцитом IgA в сироватці крові тест слід повторити, визначаючи IgG-tTG версії 1,5,14. Кілька досліджень показують, що високі концентрації tTG у сироватці крові можуть прогнозувати атрофію ворсинок краще ніж низькі або граничні значення 1,10,15. Ці дослідження дозволяють припустити, що високі рівні tTG можна визначити як такі, які перевищують в 10 разів межу, яка визначає нормальність для цієї лабораторії.

Антиендомізієві антитіла (EMA)

Дезамідовані пептидні антитіла до гліадину

Загальний імуноглобулін А

Селективний дефіцит IgA частіше зустрічається у хворих на целіакію, ніж серед загальної популяції. З огляду на те, що звичайне вимірювання tTG та PGD є у їх версіях IgA, важливо, щоб загальний рівень IgA в сироватці крові вимірювався під час первинного дослідження. У тих пацієнтів, у яких виявлено дефіцит IgA, слід вимірювати IgG-tTG та IgG-PGD 1,18. Повідомлялося, що існують захворювання, при яких позитивний IgA-tTG можна виявити за відсутності CD, наприклад, лямбліоз 22,23, але ці висновки не підтверджені іншими авторами. Також були описані помилкові позитивні результати, наприклад у пацієнтів з моноклональною гаммапатією IgA, хронічними захворюваннями печінки, лімфомою та ревматологічними захворюваннями 18 .

Біопсія кишечника

Ступінь гістологічних змін целіакічної ентеропатії при діагностиці мінлива, зазвичай інтенсивна, а в деяких випадках вона може бути виявлена ​​лише в цибулині дванадцятипалої кишки. Гістологічний звіт повинен включати опис орієнтації, наявності або відсутності видовження крипти, співвідношення висоти V: C, кількості міжепітеліальних лімфоцитів на 100 ентероцитів та класифікацію спостережуваних змін за Маршем-Обергубером. Хоча типові для CD, ці зміни не є патогномонічними для нього, і як при діагностиці, так і під час спостереження також можуть бути виявлені у інших осіб, таких як гіперчутливість до коров'ячого молока або соєвого білка, нерозв'язна діарея в дитячому віці, масивне зараження Лямблії лямблій, імунодефіцити, розростання тропічних спру або кишкових бактерій. Хоча класифікація Марша-Обергубера широко використовується, в даний час існують автори, які ставлять під сумнів цю класифікацію, і пропонуються нові ідеї щодо того, як оцінити гістологічні зміни 25,26 .

Сьогодні прийнято вважати, що пацієнтові вже поставлений діагноз і при ГФД не потрібно проводити нову біопсію для гістологічної переоцінки. Звичайний курс після діагностики полягає в тому, що симптоми зменшуються, антитіла падають нижче граничної точки, а гістологія покращується, повністю або частково. Падіння антитіл може зайняти від кількох місяців до року і більше. Коли реакція на GFD погана, найпоширенішою причиною цього є недотримання дієти або через добровільне або ненавмисне потрапляння продуктів, що містять «приховану» клейковину, або через те, що вони забруднені глютеном 9. Якщо виключено погане дотримання дієти, слід оцінити можливість рефрактерного CD, при якому гістологічна оцінка знову набуває значення. Протягом першого року спостереження серологічна тенденція до зниження має значення більше, ніж абсолютні значення; З іншого боку, враховуючи варіації від однієї лабораторії до іншої, доцільно проводити вимірювання в одному і тому ж місці.

Співбесіда та опитувальник дотримання дієти

Леффлер та ін. розробив для цих цілей опитувальник, використовуючи стандартні психометричні прийоми 30. В останніх дослідженнях цей інструмент порівнювали з методами, що включали оцінку дієти та титри IgA-tTG; Це було чутливим і специфічним для вимірювання прихильності до GFD, демонструючи хорошу кореляцію з вимірами tTG-IgA та інтерв’ю з експертом. Компоненти опитувальника потенційно дійсні для будь-якої популяції, оскільки вони базуються на загальних питаннях щодо симптомів, самоефективності та звичок уникати глютену. Однак ті самі автори зазначають, що необхідно підтвердити, що він застосовується до інших груп населення, з іншими культурами та мовами. З іншого боку, якщо підтвердиться, що оцінка цієї анкети корелює зі ступенем пошкодження кишечника, вона може бути використана як біологічний маркер для оцінки активності захворювання.

Вимірювання 33-мерного пептиду

Пацієнти, які страждають на целіакію, часто вважають, що споживання до 50 мг глютену на добу не буде для них шкідливим 35. У дослідженні, проведеному Коміно та співавт. (2012) споживання 50 мг (у переробленому хлібі) можна виявити у фекаліях 34. Хоча метод здається цікавим та перспективним, для того, щоб прийняти його як альтернативний метод вимірювання прихильності, дуже важливо оцінити, як впливає величезна міжособистісна мінливість у целіакії, а також роль мікробіоти кишечника, яка, принаймні концептуально, на його метаболізм, може забезпечити пептиди, що викликають позитивну реакцію із запропонованими MoAbs, або використовувати частину 33-мерних пептидів як субстрат, зменшуючи або скасовуючи позитивність тесту.

Випробування глютену або лічильник

Підсумовуючи, хоча в сучасній клінічній практиці моніторинг в основному базується на вимірюванні аутоантитіл у крові (головним чином tTG), факти свідчать, що серологію не слід приймати як Золотий стандарт, та інші можливості, що вдосконалюють або доповнюють існуючі методології, слід дослідити.

Список літератури

1. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR та ін. Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування керівні принципи для діагностики целіакії. J Педіатр Gastroenterol Nutr. 2012; 54: 136-60. [Посилання]

2. Кан JY, Кан AH, Green A, Gwee KA, Ho KY. Систематичний огляд: Зміни у світі щодо частоти целіакії та змін у часі. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 226-45. [Посилання]

3. Міністерство охорони здоров’я та уряд Чилі, Друге національне обстеження охорони здоров’я [останній доступ: 15 лютого 2016 року]. Доступно за адресою: http://www.minsal.cl/. 2009. [Посилання]

4. Araya M, Oyarzun A, Lucero Y, Espinosa N, Perez-Bravo F. DQ2, DQ7 і DQ8 розподіл та клінічні прояви у випадках целіакії та їх родичі першого ступеня. Поживні речовини. 2015; 7: 4955-65. [Посилання]

5. Рубіо-Тапія A, Hill ID, Келлі CP, Calderwood AH, Murray JA. Клінічні рекомендації АКГ: Діагностика та лікування целіакії. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 656-76. [Посилання]

6. Дікке В.К., Вейерс Х.А., Ван де Камер Дж. Целіакія. II. Наявність у пшениці фактора, що має шкідливий ефект у випадках целіакії. Акта Педіатр. 1953; 42: 34-42. [Посилання]

7. Фазано А, Катассі С. Сучасні підходи до діагностики та лікування целіакії: Еволюційний спектр. Гастроентерологія. 2001; 120: 636-51. [Посилання]

8. Lionetti E, Catassi C. Нові підказки в епідеміології целіакії, патогенезі, клінічних проявах та лікуванні. Int Rev Immunol. 2011; 30: 219-31. [Посилання]

9. Арая М, Баскунан К. [Надогнання целіакії]. Rev Chil Pediatr (іспанська). 2014; 85: 658-65. [Посилання]

10. Ростом А, Дубе С, Кренні А та ін. Діагностична точність серологічних тестів на целіакію: систематичний огляд. Гастроентерологія. 2005; 128 4 Додаток 1: S38-46. [Посилання]

11. Vives-Pi M, Takasawa S, Pujol-Autonell I, et al. Біомаркери для діагностики та моніторингу целіакії. J Clin Gastroenterol. 2013; 47: 308-13. [Посилання]

12. Vecsei E, Steinwendner S, Kogler H, et al. Подальші спостереження за дитячою целіакією: значення антитіл у прогнозуванні загоєння слизової, перспективне когортне дослідження BMC Gastroenterol. 2014; 14: 28. [Посилання]

13. De Chaisemartin L, Meatchi T, Malamut G, et al. Застосування дезамідованих антитіл до гліадину під час спостереження за лікуванням целіакії. PloS One.2015; 10: e0136745. [Посилання]

14. Murch S, Jenkins H, Auth M, et al. Спільні рекомендації BSPGHAN та целіакії Великобританії щодо діагностики та лікування целіакії у дітей. Arch Dis Child. 2013; 98: 806-11. [Посилання]

15. Брюїнс М.Дж. Клінічна відповідь на виклик глютену: огляд літератури. Поживні речовини. 2013; 5: 4614-41. [Посилання]

16. Баракаускас В.Є., Лам Г.Й., Естей М.П. Перетравлення всіх варіантів: Лабораторне дослідження на целіакію. Crit Rev Clin Lab Sci. 2014; 51: 358-78. [Посилання]

17. Князь ВІН. Оцінка наборів імуноферментних аналізів для діагностики INOVA для вимірювання сироваткового імуноглобуліну G (IgG) та IgA до дезамінованих пептидів гліадину. Клінова вакцина Імунол. 2006; 13: 150-1. [Посилання]

18. Бруска І. Огляд біомаркерів для діагностики та моніторингу целіакії. Adv Clin Chem.2015; 68: 1-55. [Посилання]

19. Купфер С. С., Джабрі Б. Патофізіологія целіакії. Gastrointest Endosc Clin N Am.2012; 22: 639-60. [Посилання]

20. Monzani A, Rapa A, Fonio P, Tognato E, Panigati L, Oderda G. Застосування дезамінованих антитіл до гліадинового пептиду для контролю дотримання дієти при дитячій целіакії. J Педіатр Gastroenterol Nutr. 2011; 53: 55-60. [Посилання]

21. Адріансе М, Леффлер Д.А. Сироваткові маркери в клінічному лікуванні целіакії. Копати Діс. 2015; 33: 236-43. [Посилання]

22. Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Paparo F, Troncone R, Iacono G. Лікування лямбліозу перетворює активну целіакію на латентну целіакію. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 1101-5. [Посилання]

23. Деггані С.М., Асаді-Пуя А.А. Целіакія у дітей низького зросту. Індійський J Педіатр. 2008; 75: 131-3. [Посилання]

24. Марш М.Н. Дослідження лімфоїдної тканини кишечника. XIII. Імунопатологія еволюційного ураження целіакії. Pathol Res Pract. 1989; 185: 774-7. [Посилання]

25. Штраф А.С. Яка найкраща гістопатологічна класифікація целіакії? Це важливо? Ліжко-лавка Gastroenterol Hepatol. 2015; 8: 239-43. [Посилання]

26. Elli L, Zini E, Tomba C, et al. Гістологічна оцінка біоптатів дванадцятипалої кишки у хворих на целіакію: необхідність різних критеріїв оцінки під час спостереження. BMC Gastroenterol. 2015; 15: 133. [Посилання]

27. Наср I, Леффлер Д.А., Ciclitira PJ. Лікування целіакії. Gastrointest Endosc Clin N Am.2012; 22: 695-704. [Посилання]

28. Сімпсон С., Томпсон Т. Оцінка харчування при целіакії. Gastrointest Endosc Clin N Am.2012; 22: 797-809. [Посилання]

29. Леффлер Д.А., Едвардс-Джордж Дж., Денніс М та ін. Фактори, що впливають на дотримання безглютенової дієти у дорослих із целіакією. Dig Dis Sci.2008; 53: 1573-81. [Посилання]

30. Леффлер Д.А., Денніс М, Едвардс Джордж Дж. Та ін. Затверджений індекс симптомів захворювання для дорослих із целіакією. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7: 1328-34. [Посилання]

31. Hall NJ, Rubin G, Charnock A. Систематичний огляд: дотримання безглютенової дієти у дорослих пацієнтів з целіакією. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 315-30. [Посилання]

32. Морон Б, Бетюн М.Т., Коміно I та ін. До оцінки харчової токсичності для хворих на целіакію: характеристика моноклональних антитіл до основного імуногенного глютенового пептиду. PloS One.2008; 3: e2294. [Посилання]

33. Морон Б, Цеболла А, Маньяні Х та ін. Чутливе виявлення фракцій злакових культур, токсичних для хворих на целіакію, за допомогою моноклональних антитіл до основного імуногенного пептиду пшениці. Am J Clin Nutr. 2008; 87: 405-14. [Посилання]

34. Comino I, Real A, Vivas S, et al. Моніторинг дотримання дієти без глютену у хворих на целіакію шляхом оцінки еквівалентних гліадинових епітопів у фекаліях. Am J Clin Nutr. 2012; 95: 670-7. [Посилання]

35. Catassi C, Fabiani E, Iacono G, et al. Перспективне подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження для встановлення безпечного порогу глютену для пацієнтів з целіакією. Am J Clin Nutr. 2007; 85: 160-6. [Посилання]

Надійшла до редакції 30 жовтня 2015 року
Прийнято 18 січня 2016 року

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Ця новина є частиною циклу з 5 послідовних новин на тему епігенетики, які будуть опубліковані у випусках з 1 по 5 том 87, Revista Chilena de Pediatría 2016.

Листування: Магдалина Арая
[email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Мер Едуардо Кастільо Веласко 1838
Сунюа, Сантьяго
Графа 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]