говорять

Нові керівні принципи AHA/ACC 2013 рік
(опубліковано в Тираж 12 листопада 2013 р., doi: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a)

"Приведення пацієнтів до правильного рівня терапії статинами важливіше, ніж досягнення цільового показника"

Вступ:

Дві найбільші організації охорони здоров’я серцево-судинної системи США (AHA/ACC) опублікували нові рекомендації щодо управління серцево-судинними ризиками із суттєвими змінами порівняно з попередніми.

Головна новинка полягає в тому, що пацієнти вже проходять лікування статинами Вони не потребують знижуйте показники холестерину в плазмі до певної цільової або цільової кількості, що контролюється з часом шляхом послідовного визначення аналізів крові. Вони повинні просто отримати відповідну дозу зазначеного препарату відповідно до їх клінічного контексту.

Цей новий підхід поділяє пацієнтів на дві категорії високий ризик:

1. Пацієнти з високим ризиком серцево-судинних захворювань внаслідок діабету чи попередніх серцевих подій, які завжди повинні отримувати статини, якщо немає офіційних протипоказань

2. Тим пацієнтам із значеннями ЛПНЩ> 190 мг/дл (вони також повинні отримувати статини).

Раніше ці групи людей прагнули досягти мети ХС ЛПНЩ у дозі 70 мг/дл, що більше не було б необхідним.

Ці нові рекомендації враховують ризик серцевих подій, а також серцево-судинних подій.

Експерти, які написали настанови, підтверджують, що вони побудовані відповідно до найкращих доступних наукових доказів. Великі рандомізовані клінічні дослідження показали, що статини знижують кардіо/мозок/судинний ризик, хоча, за даними редакційного комітету, немає жодних доказів того, що певні "цільові" показники холестерину мають різницю в жорстких кінцевих показниках.

Що пропонують нові керівництва?

Керівництво лікарями щодо управління рівнем холестерину для зменшення серцево-судинного ризику у дорослих.

Основні моменти:

Визначте пацієнтів із групи ризику, а не цілі чи показники щодо кількості ЛПНЩ. Лікувати пацієнтів для досягнення певних показників рівня ЛПНЩ більше не рекомендується. Натомість клініцисти повинні визначити, чи перебуває пацієнт у будь-якому з цих захворювань 4 групи високий ризик розпочати лікування статинами:

  1. Пацієнти, у яких встановлено атеросклеротичне серцево-судинне захворювання: повинні отримувати високоінтенсивну терапію статинами, якщо їх вік становить 75 років.
  2. Пацієнти з ХС ЛПНЩ ≥190 мг/дл повинні отримувати високоінтенсивну терапію статинами.
  3. Хворі на діабет у віці 40-75 років з ХС ЛПНЩ між 70-189 мг/дл та БЕЗ встановлених серцево-судинних захворювань повинні отримувати лікування статинами середньої інтенсивності (і, можливо, високою інтенсивністю, якщо 10-річний серцево-судинний ризик становить ≥7, 5%).
  4. Пацієнти БЕЗ встановлених серцево-судинних захворювань або діабетики з рівнем ХС ЛПНЩ між 70-189 мг/дл та оціненим 10-річним серцево-судинним ризиком ≥7,5% повинні отримувати лікування статинами середньої або інтенсивної інтенсивності.

* У перших двох групах показано високоінтенсивне лікування статинами, яке знижує рівень холестерину ЛПНЩ на 50% -.

* Калькулятор ризику CV згідно з керівництвом (замінює оцінку Фреймінгема).

Як класифікувати "інтенсивність" лікування статинами?

Висока інтенсивність: використовує аторвастатин (40-80 мг) або розувастатин (20-40 мг).

Помірна інтенсивність: включає аторвастатин (10-20 мг) розувастатин (5-10 мг) симвастатин (20-40 мг) правастатин (40-80 мг) та інші.

За невеликими винятками, не радить використовувати гіполіпідемічні препарати, крім статинів.

Як визначити ризик розвитку CV?

10-річний серцево-судинний ризик (ішемічні захворювання та інсульти) визначається за допомогою калькуляторів, доступних на веб-сайтах ACC та AHA.

Модифікація способу життя рекомендується усім пацієнтам, незалежно від призначеного їм лікування зниження рівня холестерину.

Чому визначають рівень холестерину в плазмі крові?

Визначення рівня ліпідів під час фармакологічного лікування буде спрямоване на оцінку дотримання, не перевіряючи, чи досягнуто ці цілі чи ні.

Коментарі: Цей посібник був чітко розроблений для заміни посібника ATPIII Національного інституту серця, легенів та крові з 2004 р. Найбільша зміна полягає в тому, що зараз клініцистам пропонується розпочати лікування високої або середньої інтенсивності у пацієнтів відповідно до 4 згаданих категорій, без необхідності досягнення конкретних цілей LDL-C.

Новий посібник представляє зміну парадигми, яка породила численні коментарі в наукових публікаціях, таких як Nature, і в газетах, таких як The New York Times.

Причиною відмови від цільового рівня ЛПНЩ є те, що клінічні випробування, в яких статини демонструють користь, зазвичай оцінювали фіксовані дози статинів, а не пристосовувались до попередньо визначених рівнів ЛПНЩ. Крім того, деякі ліки, які можуть "поліпшити" ліпідний профіль (сурогатна змінна) не покращують суворих клінічних змінних (серцево-судинні явища та смертність), тому вважається, що статини надають свої переваги завдяки ефектам плейотропний, на додаток до зниження рівня ЛПНЩ.

Поріг ризику 7,5% - згідно з новим калькулятором - у первинній профілактиці було обрано на основі аналізів, які припустили, що користь від фармакологічного лікування отримана з цієї величини. Автори посібника згадують, що деякі пацієнти не переносять статини (і, можливо, вони потребують лікування в низьких дозах), і їх уподобання щодо лікування наркотиками повинні узгоджуватися з ними.

Нові рекомендації можуть розширити використання статинів

Нові рекомендації, опубліковані AHA та ACC у вівторок, можуть збільшити кількість американців, які приймають статини для зниження рівня холестерину.

Принципова зміна полягає в тому, що зараз лікарям пропонують не дотримуватися жорстких клінічних рекомендацій, які призводять до використання статинів, коли рівень холестерину досягає певного порогу.

Натомість людям рекомендуватимуть приймати статини, якщо вони вже хворі на серце, якщо рівень шкідливого холестерину (ЛПНЩ) надзвичайно високий (190 міліграмів на децилітр крові або більше) або якщо вони у середньому віці та мають діабет 2 типу.

Людям у віці від 40 до 75 років із очікуваним 10-річним ризиком серцево-судинних захворювань 7,5 та більше відсотків рекомендується приймати статини. Експерти стверджують, що це нове правило може значно змінити кількість пацієнтів, які зараз консультуються приймати такі препарати.

Щоб скласти нові рекомендації, експерти Американської кардіологічної асоціації та Американського коледжу кардіологів витратили 4 роки на вивчення даних про догляд за хворобами серця. Нові критерії, хто повинен приймати статини, тепер також враховують ризик інсульту у людини; деякі експерти вважають, що це також може збільшити кількість людей, які вважаються придатними для прийому наркотиків.

"Ми спеціально зосередилися на терапії, що знижує рівень холестерину, щоб визначити, що найкраще допомагає зменшити ризик серцевого нападу та інсульту", - сказав доктор Ніл Стоун, професор медицини в Медичному коледжі, під час прес-конференції. Медичний факультет і кафедра Північно-Західного університету ім. комітету з холестерину.

Переглянута політика щодо холестерину "передбачає необхідність лікування індивідуалізований і що, залежно від ризику, комусь може знадобитися більша доза сильнішого статину, ніж якщо б ризик був меншим ", - сказав доктор Гектор Медіна, кардіолог у Скотт-енд-Уайт з охорони здоров'я в Round, HealthDay.

Статини все ще є наркотиками ефективніше для зниження рівня холестерину, і для найкращих результатів його слід поєднувати зі зміною способу життя, згідно з новим звітом. Цей підхід кращий, ніж спроба максимально знизити рівень холестерину, поєднуючи статини з іншими ліками, зазначають автори звіту.

Комітет також зазначив, що приведення пацієнтів до відповідного рівня терапії статинами є більш важливим, ніж досягнення цільового показника, як це було поширеним у минулому.

Для молодих людей запобігання підвищеному холестерину в першу чергу може багато зробити для запобігання інфарктам та інсультам, додав комітет.

Оцініть ризик

Близько третини дорослих, яким загрожує серцевий напад чи інсульт, не діагностували, але вони можуть отримати користь від первинної профілактики, включаючи прийом статинів.

Лікарі повинні використовувати відомі фактори ризику (такі як старіння, рівень холестерину, кров'яний тиск, куріння та діабет) для оцінки серцево-судинного ризику. "Це найсильніші 10-річні прогнози ризику серцевих захворювань", - сказав під час прес-конференції доктор Дональд Ллойд-Джонс, професор превентивної медицини в Медичній школі Фейнберга Північно-Західного університету та співголова комітету.

Пацієнтам з ризиком серцевого нападу або інсульту в найближчі 10 років слід негайно розпочати медикаментозну терапію та заохочувати їх змінити спосіб життя, сказала Ллойд-Джонс.

З іншого боку, тим, у кого ризик серцевого нападу або інсульту менший, слід порадити змінити стиль візи, але їм, ймовірно, не потрібно приймати ліки, додав він.

Справитися з ожирінням

Зниження ожиріння також знижує ризик здоров’я серця, і нові настанови можуть допомогти лікарям та пацієнтам, які важче хворі, скласти ефективний і потенційно рятівний план схуднення.

Зміни способу життя, а не екстремальні дієти, працюють найкраще, зазначають автори нових рекомендацій.

"Наша рекомендація полягає в тому, щоб лікарі призначали дієту для зменшення споживання калорій як частину комплексного втручання у спосіб життя", - заявила на прес-конференції співавтор доктора Донна Райан, почесний професор, з Пеннінгтонського центру біомедичних досліджень при Університеті штату Луїзіана., Батон Руж. Дієта повинна бути адаптована відповідно до уподобань пацієнтів, а також будь-яких ліків, які вони приймають, сказав він.

Поєднання дієти, фізичної активності та особистого поведінкового консультування може призвести до "клінічно значущого поліпшення здоров'я", сказав Райан. "Ці переваги починаються з 3 до 5 відсотків втрати ваги". Згідно з повідомленням, найефективніші програми поведінки включають 2 або 3 зустрічі на місяць протягом 6 місяців і більше.

Близько 155 мільйонів дорослих американців страждають від надмірної ваги або ожиріння, що створює ризик інфаркту, інсульту, діабету та ранньої смерті. Втрата ваги знижує кров'яний тиск, покращує рівень холестерину в крові та зменшує потребу в ліках для управління здоров'ям серця, пояснив Райан.

Для американців хвороби серця є основною причиною смерті.

Експерти стверджують, що лікарі повинні використовувати індекс маси тіла (ІМТ) пацієнтів, щоб оцінити, страждає пацієнт ожирінням чи ні. ІМТ - це показник жиру в організмі на основі зросту та ваги; ІМТ 25 і більше означає, що у вас надмірна вага.

"ІМТ - це швидкий і простий перший крок до оцінки", - сказав Райан. Розрахунок ІМТ принаймні раз на рік допоможе виявити людей, які мають підвищений ризик серцевих захворювань та інсульту через свою вагу, додав він. Обхват талії також є показником ризику.

Хірургія схуднення, також відома як баріатрична хірургія, може бути правильним варіантом для тих, хто страждає ожирінням (ІМТ 35 і більше), особливо якщо у них є два інші фактори серцево-судинного ризику, такі як діабет та гіпертонія.

Цей акцент на ожирінні є критичним, сказала Медіна, яка не брала участі у звіті.

Проблема?

"Більшість пацієнтів не вірять, що мають надлишкову вагу або страждають ожирінням, хоча їх ІМТ вище 40", - сказав він.

Окрім зменшення ожиріння, нові рекомендації наголошують на необхідності підтримувати здоровий рівень холестерину, харчуватися здоровою їжею та оцінювати інші фактори ризику інфаркту та інсульту.

Здорове харчування та фізичні вправи

Здорова дієта (не обов’язково низькокалорійна дієта) та фізичні вправи знижують ризик серцево-судинних захворювань за рахунок зниження артеріального тиску та рівня холестерину.

"Дієти, корисні для серця, включають велику кількість риби, овочів та цільного зерна, а також обмежують насичені жири, трансжири та натрій", - співголова комітету з питань холестерину д-р Роберт Еккель, професор медицини Університету Колорадо Медичний містечко Аншутц, Аврора.

A здорова дієта 2000 калорій на день для вашого серця повинні включати:

  • Чотири-п’ять порцій фруктів на день
  • Чотири-п’ять порцій овочів на день
  • Шість-вісім порцій цільних зерен на день
  • Дві-три порції нежирних або знежирених молочних продуктів на день
  • Шість або менше унцій птиці або риби на день
  • Чотири-п’ять порцій горіхів, бобових та насіння на тиждень
  • Дві-три порції корисних олій на день
  • Обмежте солодощі та цукор
  • Щоб зменшити гіпертонію, обмежте споживання солі до 1500 міліграмів на день, зазначив комітет. Дорослі американці споживають в середньому близько 3600 міліграмів на день.

Жири Транс

Ключовим для здорового харчування серця є уникання трансжирів, які не мають поживної цінності, але їх часто додають у їжу для продовження терміну придатності або поліпшення текстури. Управління з контролю за продуктами та ліками США (FDA) оголосило про план минулого тижня заборона ці жири з усіх оброблених харчових продуктів. Вони часто трапляються у списку інгредієнтів на етикетках як частково гідровані олії.

Рекомендації також рекомендують помірні та енергійні аеробні вправи, такі як швидка ходьба, протягом приблизно 40 хвилин 3 або 4 рази на тиждень.

ДЖЕРЕЛА: 8 листопада 2013 р., Прес-конференція із доктором медицини Донною Райан, почесною професором Пеннінгтонського центру біомедичних досліджень при Університеті штату Луїзіана, Батон-Руж; Ніл Стоун, доктор медичних наук, професор, медицина, Медичний факультет Північно-Західного університету імені Файнберга, Чикаго; Ніл Стоун, доктор медицини, голова, експертна група та професор, медицина, Медичний факультет Північно-Західного університету імені Файнберга, Чикаго; Дональд Ллойд-Джонс, доктор медичних наук, доктор технічних наук, старший заступник декана, голова та професор, превентивна медицина, Медичний факультет Північно-Західного університету імені Фейнберга; Роберт Еккель, доктор медичних наук, професор, медицина, Університет Колорадо, медичний містечко Аншутц, Аврора; Гектор Медіна, доктор медицини, кардіолог, Скотт і Уайт Охорона здоров'я, Раунд Рок, Техас.

* Доступ до повного тексту нових посібників (pdf 85 сторінок).
* Повнотекстовий доступ до статті, яка породила нові посібники: Три причини відмови від ліпопротеїнових мішеней низької щільності .

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут