Звіт про випадок:

53-річній афроамериканці представлена ​​9-місячна історія змін пахвових западин. Ураження розпочалися на обох пахвах як невеликі подразнені ділянки, але розширилися в попередні місяці. У нього був легкий дискомфорт в обох пахвах без болю. Він не отримував ліків від поранень, а також не отримував жодних ліків. У нього не було історії псоріазу, екземи та інших шкірних захворювань, і його єдиною історією було ожиріння. Він не мав сімейної історії хвороб шкіри, включаючи псоріаз.

зворотний

Під час фізичного огляду він представив чітко виражені еритематозно-фіолетові бляшки в обох пахвових западинах, що охоплюють всю пахвову складку, таку як рука і тулуб, що прилягає до пахвової складки, з межею гіперпігментації (рис. 1). Ураження не були лускатими, а шкіра була гладкою, атрофічною, з легким блиском. Інших травм тіла він не мав. Фарбування гідроксидом калію було негативним для грибів, а посів бактерій - негативним. Пацієнта лікували кортикостероїдами з низькою потужністю протягом 2 місяців. Після періоду спостереження ураження повністю вирішились, і з тих пір пацієнт перебуває в стадії ремісії.

Визначення та епідеміологія:

Зворотний псоріаз, також відомий як згинальний або інтертригінозний, є рідкісною формою псоріазу, що виникає в згинальних шкірних складках, на відміну від поширеного псоріазу, який зазвичай вражає тулуб і розгинальні поверхні тіла, такі як коліна, лікті, крижова область і шкіра голови.

Приблизно 3% -7% хворих на псоріаз мають зворотний псоріаз. Епідеміологічні дослідження зворотного псоріазу важкі, оскільки його, як правило, не визнають як окрему сутність від загального псоріазу, а радше як інший прояв одного і того ж стану. Псоріаз страждає приблизно на 2% американського населення, з більшою поширеністю серед кавказців порівняно з афроамериканцями. У світі поширеність коливається від 1% до майже 5%, залежно від досліджуваної країни. У країнах Азії менше випадків псоріазу, тоді як європейські країни повідомляють про подібний відсоток у Великобританії.

Клінічна презентація.

Типовий вигляд зворотного псоріазу схожий на звичайний псоріаз, за ​​винятком двох основних факторів: області, де розташовані ураження, та їх появи. Це може статися в будь-якому місці двох поверхонь шкіри. Найчастіше уражається пахова складка, а потім пахви та зовнішні статеві органи. Пацієнти з долонним псоріазом мають більше шансів на зворотний псоріаз у порівнянні зі звичайним псоріазом; У дослідженні 170 пацієнтів із підошовним псоріазом пацієнти мали в 5,3 рази більше зворотного псоріазу, ніж вульгарний. Що стосується зовнішнього вигляду, ураження добре розмежовані та еритематозні, і вони, як правило, блискучі та вологі на вигляд, іноді з центральною тріщиною. Ураження можуть не мати луски. Роздратування може бути посиленим при зворотному псоріазі в результаті тертя та потовиділення міжплемінних ділянок. Через місце розташування можуть виникнути мікробні або грибкові інфекції.

Гістологія.
Зворотний та поширений псоріаз мають однаковий гістологічний вигляд, який називається псоріазоподібним малюнком, який поділяється на кілька шкірних захворювань. Ця картина характеризується епідермальною гіперплазією та подовженням хребтових мереж. Виникає злитий паракератоз із втратою гранульози. Мікроабсцеси Мунро (внутрішньорогові відкладення нейтрофілів) та мікропустули Когоя (подібні відкладення в spratum spinosum) є діагностичними при псоріазі, але не обов’язково завжди.

Через відсутність гістологічних відмінностей між зворотним та загальним псоріазом, немає доступних лабораторій, які б диференціювали ці два. Діагноз псоріазу заснований на клінічних особливостях, хоча біопсія шкіри може бути зроблена для виключення інших станів. У представленому випадку біопсія демонструє типові характеристики псоріазу, переважно псоріазіформну реакцію; остаточний діагноз базується на поєднанні результатів біопсії та клінічних характеристик.

Етіологія.

На клітинному рівні псоріаз являє собою опосередковану Т-клітинами аутоімунну реакцію проти шкірних аутоантигенів. Це запалення спричинює збільшення гамма-інтерферону та інтерлейкіну-17, який взаємодіє з дендритними шкірними клітинами, макрофагами, тучними клітинами та нейтрофілами, що викликають псоріазіформну реакцію. Немає даних, що свідчать про різницю в патофізіологічних механізмах поширеного псоріазу порівняно із зворотним псоріазом. Однак може спостерігатися зменшення кількості клітин CD 161+ у зворотних бляшках псоріазу. Припускають, що це пов’язано з постійною мікробною колонізацією територій, уражених зворотним псоріазом.

Декілька препаратів були пов'язані із спалахами зворотного псоріазу, хоча точна патофізіологія цих спалахів невідома. Так само ліки викликають загострення псоріазу нальоту або псоріазиформних висипань.

Інфліксимаб, тербінафін та етретинат були визначені як причини зворотного псоріазу.

Диференціальна діагностика.

Диференціальний діагноз зворотного псоріазу включає будь-яку еритематозну висип із сверблячкою або без неї, яка з’являється в міжплемінних ділянках тіла. Дерматологічні захворювання, які з’являються на увазі, це бактеріальні та грибкові інфекції. Відсутність лусочок при зворотному псоріазі може ввести в оману лікарів етіології псоріазу на інфекційні. Також може статися протилежне, коли лікування зворотного псоріазу загострило основну грибкову інфекцію. Мікологічне дослідження шкіри може допомогти відрізнити псоріаз від грибкової інфекції. Плями, як правило, підняті, лускаті, з облямівкою, тоді як ураження зворотного псоріазу, як правило, не лускаті і добре розмежовані.

Інтертріго, запальне захворювання міжзалежних ділянок, спричинене тертям шкіри та інфекцією, може виглядати подібним до зворотного псоріазу як за своїм розташуванням, так і за морфологічним виглядом. Його можна диференціювати за посівами бактерій та грибів та за допомогою біопсії шкіри, яка не матиме псоріазоподібної реакції. Незважаючи на те, що інтертріго не обов'язково включає вторинну інфекцію, інфекція Candida є дуже поширеною. Немає поширеності Candida у пацієнтів із зворотним псоріазом у порівнянні з контрольними пацієнтами. У наведеному випадку інфекційні причини були виключені негативними культурами бактерій та препаратом гідроксиду калію.

Окрім інфекцій, існують і інші, більш небезпечні причини виникнення взаємозалежних бляшок. Сюди входять хвороба Педжета поза молочної залози, глюкагонома та гістіоцитоз клітин Лангерганса. Гістологічно хвороба Педжета поза молочної залози має подібний вигляд із хворобою Боуена, не маючи псоріазіформної реакції, характерної для зворотного псоріазу.

Синдром глюкагономи включає безліч системних результатів, таких як підвищення рівня глюкагону, діабет та втрата ваги, відсутні у цього пацієнта.

Гістіоцитоз клітин Лангерганса можна відрізнити від зворотного псоріазу за системними ознаками, такими як лихоманка, анемія та тромбоцитопенія, з гранулематозним гістологічним малюнком з макрофагами та багатоядерними гігантськими клітинами.

Інтертригінозні бляшки також можуть бути викликані хворобою Хейлейхайлі (доброякісний сімейний пемфігус) та згинальною хворобою Дар'є (також відомою як фолікулярний кератоз). Хоча хвороба Хейлі-Хейлі більшу частину часу виявляється в тому ж розподілі, що і зворотний псоріаз, ураження, як правило, мають везикули або пухирі в анамнезі, і, як правило, мають тріщинний вигляд, з деякою поверхневою корою. Згинальна хвороба Дар’є - рідкісний клінічний варіант хвороби Дар’є. Ураження цієї хвороби мають жовто-коричневий колір з бородавчастим виглядом. Підшкірний гнійничковий дерматоз (також відомий як хвороба Снеддона-Вілкінсона) також може спричинити ураження, що імітують зворотний псоріаз. Біопсія шкіри покаже підкіркові пустули, що містять нейтрофіли, без псоріазоподібної реакції подовження сітчастого хребта, що спостерігається при зворотному псоріазі. Підшкірні гнійничкові ураження дерматозу зазвичай виглядають як дискретні гнійнички.

Відомо, що імпетиго герпетиформіс, який, на думку деяких людей, є формою пустульозного псоріазу, що виникає під час вагітності, викликає ураження, подібні до зворотного псоріазу. Коли ураження хвороби відбуваються в інтертригінозних областях, вони набувають однакового вигляду при зворотному бляшковому псоріазі і можуть реагувати на одне і те ж лікування.

Ці ураження можна відрізнити від зворотного псоріазу за появою гнійників на полях.

Лікування та результати.

Кортикостероїди для місцевого застосування є основною терапією всіх форм псоріазу, включаючи зворотний псоріаз. Однак несприятливі наслідки лікування кортикостероїдами включають атрофію шкіри, яка може обмежити його використання при зворотному псоріазі через чутливість ураженої шкіри. Для мінімізації несприятливих наслідків необхідний режим з низькими дозами та низькою потужністю.

У світлі несприятливого впливу кортикостероїдів для лікування застосовували імуномодулятори, такі як такролімус і такролімус. Було показано, що пімекролімус дає хороші результати з незначними несприятливими ефектами. Доведено, що такролімус є дуже ефективним у дітей із зворотним псоріазом, а свербіж є єдиним основним побічним ефектом. Кальцитріол та його синтетичний аналог кальципотрієн (кальципотріол) використовувались для лікування зворотного псоріазу, при цьому кальцитріол був менш подразливим, ніж кальципотрієн.

На додаток до місцевих кортикостероїдів, імуномодуляторів та аналогів вітаміну D, роль системної терапії відіграє роль у лікуванні псоріазу. Метотрексат, ретиноїди та циклоспорин використовувались для більш важкого псоріазу з чудовими результатами.

Однак більшість пацієнтів із зворотним псоріазом отримують місцеве лікування, а тому використання системних препаратів для зворотного псоріазу недостатньо вивчено.

Те саме стосується біопрепаратів, таких як етанерцепт (блокатор фактора некрозу пухлини) та адалімумаб (моноклональне антитіло, що інгібує фактор некрозу пухлини), які затверджені FDA США для лікування псоріазу.

Фототерапія з використанням UVA та UVB, а також PUVA широко застосовується як лікування псоріазу. Лікування зворотного псоріазу за допомогою ультрафіолету зазвичай практикується з хорошими результатами. Однак існує декілька контрольованих досліджень, які досліджували використання УФ для лікування зворотного псоріазу. Показано, що ексимерний лазер полегшує зворотні ураження псоріазу з мінімальними несприятливими ефектами. Показано, що комбінація ексимерного лазера та місцевого такролімусу є ефективною і добре переноситься, як і тільки такролімус.

Інші комбінації використовувались при лікуванні псоріазу, але є мало статей, які свідчать про те, що такі комбінації корисні при лікуванні зворотного псоріазу.

Було проведено невелике дослідження, щоб показати ефективність ботулотоксину А при лікуванні зворотного псоріазу, і при цьому лікуванні є багато перспектив. Токсин сприяє зменшенню потовиділення у взаємозалежних ділянках, а також зменшує мацерацію шкіри та вторинну інфекцію. Він інгібує вивільнення нейропептидів, які можуть призвести до запалення регіону. Для перевірки результатів потрібні додаткові дослідження.

Висновки

Хоча зворотний псоріаз, як правило, розглядається як різновид поширеного псоріазу, його слід розглядати як іншу сутність з точки зору діагностики та лікування. Його поява може ускладнити діагностику, а розташування в організмі не завжди дозволяє деякі форми лікування, такі як фототерапія.

Нещодавно Національний фонд псоріазу розробив рекомендації щодо лікування псоріазу. Їх рекомендації включають використання місцевих кортикостероїдів з низькою та середньою потужністю для гострих загострень, а також кальципотрієну та імуномодуляторів (таких як такролімус або пімекролімус) для тривалої терапії.

Фігура 1. Червоно-коричневий наліт в правій пахві.

?Що ця стаття сприяє дерматологічній практиці?.

Інверсний псоріаз - рідкісна форма псоріазу, яка вражає від 3% до 7% хворих на псоріаз. Цей зовнішній вигляд і розподіл у шкірних згинальних складках ускладнює діагностику цієї форми, і оскільки вважається, що це різновид псоріазу, існує небагато досліджень, які займаються виключно цим лікуванням. Представлено звіт про випадок зворотного псоріазу та огляд літератури з різних аспектів цього захворювання, епідеміології, гістології, клінічної картини, диференціальної діагностики та лікування.

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є рахунок IntraMed або ви хочете зареєструватися, введіть тут