Хоча кількість смертей, спричинених цирозом, демонструє тенденцію до зменшення у всьому світі, за останні двадцять років в Угорщині вона зросла більш ніж у чотири рази, наблизившись до провідної причини смерті, ішемічної хвороби серця, що робить нас лідером у Європі в цій галузі. Зростання спостерігається в рівних пропорціях у чоловіків та жінок.
Однією, але не єдиною причиною цього є значне збільшення споживання алкоголю на душу населення. Ми повинні зробити все можливе, щоб покращити цю сумну статистику як з точки зору лікування, так і профілактики. У разі вже існуючих захворювань печінки спосіб життя, включаючи правильний раціон харчування, відіграє надзвичайно важливу роль у уникненні ускладнень та поліпшенні якості життя пацієнтів.
Слово цироз означає шрам. Печінкові рубці виникають як наслідок запальної реакції після руйнування клітин печінки протягом більш тривалого або коротшого періоду часу, але в будь-якому випадку повільно, протягом років, залежно від тривалості фактора, що спричиняє пошкодження печінки, і є незворотний процес. Через сильну регенеративну здатність печінки масово формуються нові, здорові клітини печінки, але частково вони також стають жертвами патогенного агента, частково через накопичувальну рубцеву масу вони не можуть функціонувати за призначенням, а через брак місця вони згусток в регенеративні вузлики. Цей процес формує характерний образ цирозу: печінка стає вузлуватою, твердою і твердою на дотик. Розширення вузликів ще більше погіршує кровопостачання, циркуляцію печінки та секрецію жовчі, стискаючи вже пошкоджені рубцями кровоносні судини та жовчні протоки.
Там, де відбувається безперервна загибель і регенерація клітин, тобто поділ клітин, потенціал злоякісної дегенерації зростає. Цироз печінки є передраковим станом: чим довше триває хвороба, тим більша ймовірність розвитку раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми). Це збільшує ризик розвитку цирозу при хронічному гепатиті В або С, оскільки ці віруси самі по собі є канцерогенними.
Найпоширенішим є алкогольний цироз, який завжди мав анамнез: алкогольний жир печінки. Під час періодичного гострого алкогольного гепатиту печінка, набрякла жировими та запальними клітинами, накопичує величезну кількість рубцевої тканини, тому печінка зазвичай росте дуже великою, часто заповнюючи половину черевної порожнини, проте це ще називають цирозом. Якщо пацієнт не припиняє пити, процес швидко прогресує і може призвести до смерті через чотири-п’ять років. Зменшується маса клітин печінки все менше здатна метаболізувати і розщеплювати алкоголь, а також токсичні проміжні продукти, напр. утворюється ацетальдегід, який є прямою клітинною отрутою. Збільшення кількості алкоголю викликає все більше і більше загибелі клітин з подальшим запаленням, а потім рубцями. Зрозуміло, що невелика кількість алкоголю, якого пацієнт навіть не відчував у здоровому віці, призведе до загибелі всіх клітин печінки, коми та смерті до кінця процесу. І якщо пацієнтові вдається зберегти справді повну абстиненцію, відбувається повернення навіть із запущеного стану: рубцеві ділянки залишаються, але регенерація, якщо дозволяє час, може підтримувати функціонально задовільну функцію печінки і може відбутися значне клінічне покращення.
Під час цирозу, викликаного хронічним гепатитом, спричиненим вірусами В і С, печінка фактично скорочується, оскільки розмноження вірусів, що відбувається в клітинах печінки, гальмує регенерацію клітин. Цей процес зазвичай дуже повільний для вірусу С, триваючи в середньому від двадцяти до двадцяти п’яти років. В результаті триваючого хронічного вірусного гепатиту клітини печінки повільно виснажуються і замінюються рубцевими масами. Менш відомий факт, що лише близько 10% випадків хронічного гепатиту В і С переходять у цироз, решта безсимптомно тривають десятиліття або хвороба, яка викликає лише слабкі симптоми, втому та зниження фізичної працездатності. Оскільки ми не завжди можемо передбачити повільний, стійкий або прогресуючий перебіг при виявленні хвороби, ми намагаємося розпочати противірусне лікування якомога швидше, до розвитку цирозу, тому що при успішному викоріненні дві хвороби, які все ще невиліковні, це цироз, і ми можемо запобігти.
На додаток до цих двох найпоширеніших причин, інші токсичні фактори, напр. метаболічні захворювання (цукровий діабет, гемохроматоз, хвороба Вільсона, інші спадкові хвороби зберігання) та аутоімунні процеси (аутоімунний гепатит, первинний склерозуючий холангіт, первинний біліарний цироз) також викликають подібну клінічну картину.
Незалежно від збудника розвиваються подібні гістологічні та патологічні зміни, оскільки завдяки специфічній структурі та функції печінки вона реагує подібним чином на різні нокси. Отже, результати різних шкідливих ефектів на печінку складаються, посилюючи ефекти один одного. Неважко уявити, що печінка, яка бореться з хронічною вірусною інфекцією, також шкодить набагато меншою кількістю алкоголю, ніж здорова. Алкогольне ураження печінки важче у хворих на вірусний гепатит, цироз розвивається раніше, ускладнення з’являються раніше.
Зарубчені ділянки та регенеративні вузли звужують судинну мережу печінки, що призводить до підвищення тиску в портальній системі, портальної гіпертензії. Наслідком підвищення тиску є асцит. Організм намагається компенсувати збільшений водний простір складними змінами сольового балансу, що призводить до подальших порушень (надлишок альдостерону, дефіцит калію, затримка натрію тощо). Венозна кров портальної системи шукає шляхи, щоб обійти перешкоду, і розвивається колатеральна судинна мережа. Найнебезпечнішим наслідком цього є варикозне розширення вен, розрив якого може спричинити кровотечу, що загрожує життю, а азотовмісні речовини, що всмоктуються під час розпаду крові, що надходить у кишечник, можуть спричинити комуну печінки. Через застій портальної системи виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, а також ерозії шлунка (портальна гіпертонічна гастропатія, ПГГ) також є більш поширеними, що може призвести до сильної кровотечі. Складний дефіцит вітамінів та мінералів, спричинений як великими, так і незначними кровотечами та порушенням всмоктування, викликає хронічну анемію. Для звичайних споживачів алкоголю характерна дефіцитна фолієва анемія. Порушення всмоктування ще більше посилюється зменшенням синтезуючої активності печінки, крім дефіциту вітамінів, виникає дефіцит білка, неправильне харчування, втрата ваги та втрата м’язової маси.
Через знижений синтез імуноглобулінів розвивається стан імунодефіциту та підвищена схильність до інфекцій. Пацієнт із цирозом печінки особливо сприйнятливий до бактеріальних інфекцій, напр. пневмонія. Pneumococcus pneumoniae може спричинити серйозні захворювання у здорових людей і може призвести до летального результату у зв'язку з цирозом печінки. Поширеним ускладненням, що загрожує життю, є асцитна інфекція. Зазвичай кишкова паличка та інші кишкові бактерії можуть потрапляти в черевну рідину, викликаючи так званий первинний або спонтанний бактеріальний перитоніт. Серед вірусних інфекцій підвищена сприйнятливість до грипу; грип хронічного хворого на печінку, безумовно, складний. Вірус гепатиту А, який атакує печінку, як правило, не є серйозним та виліковним захворюванням, але гострий гепатит у печінці пацієнта може призвести до швидкої печінкової недостатності. Існує ефективна вакцина проти пневмококових інфекцій, грипу та гепатиту, яка є безпечною для печінкових пацієнтів.
Відомий крововилив у печінку спричинений зменшенням синтезу факторів згортання, особливо протромбіну, та зменшенням кількості тромбоцитів через посилену функцію селезінки. Слід бути обережним, щоб певні антибіотики широкого спектру дії (наприклад, цефалоспорини) самі по собі могли знизити рівень протромбіну та спричинити кровотечу у хворого на цироз. Ризик кровотечі посилюється збільшенням частоти виразок шлунка та дванадцятипалої кишки при захворюваннях печінки; вони часто не викликають болю, але раптово можуть бути джерелами великої кровотечі.
Отруйні речовини, які потрапляють у портальну мережу з кишкового тракту, частково з їжею, а частково продукуються бактеріями в товстій кишці, уникають печінки, де їх слід розщеплювати, і потрапляють у великий кровотік безпосередньо через колатералі. Це спричиняє форми портальної енцефалопатії різного ступеня тяжкості, від легкого розладу концентрації до зміни письма та тремтіння рук до сильної розгубленості, глибокої непритомності. Серед токсичних речовин найлегше виміряти продукт деградації білків, збільшення рівня аміаку в сироватці крові, і його наявність свідчить про збільшення проникнення в мозок нейротоксичних речовин (погіршення крово-рідинного бар’єру).
Найбільш важким ступенем енцефалопатії є печінкова кома, яка викликана не тільки надмірним споживанням білка, але і будь-якими раптовими навантаженнями, напр. шлунково-кишкові кровотечі або інфекції. Розпад ліків відбувається повільно, особливо звичайні дози седативних та седативних препаратів можуть спричинити тривалу кому. Пацієнт без свідомості має ризик аспіраційної пневмонії через прийом. Інші препарати відомі своїми потенційними гепатотоксичними побічними ефектами, такі як нестероїдні протизапальні засоби, певні антиаритмічні засоби, ізоніциди, рифампіцин, гормональні антикоагулянти тощо. На цей факт вказують і лікарі, що виписують ліки. Оскільки це порушення функції печінки зазвичай базується на гіперчутливості, непередбачуваному, наявність печінкової недостатності лише не протипоказана, але будь-яке порушення функції печінки, яке може виникнути в печінці пацієнта, може призвести до летального результату, і використання таких препаратів слід обговорити з лікарем у усі випадки.
Цироз печінки - це незворотна, а отже, «невиліковна» хвороба, але це не означає, що хворий приречений на смерть. Пацієнт може роками тривати безсимптомно або характеризуватися лише незначними симптомами (наприклад, втома, зменшення навантаження). За допомогою належного комплексного лікування та дієти можна полегшити симптоми, часто попередити ускладнення, продовжити життя пацієнта та покращити якість його життя. Якщо причину загибелі клітин вдається усунути, наприклад, шляхом повного і постійного припинення вживання алкоголю, прогресування зупиниться завдяки здатності печінки регенерувати, і можна досягти значного поліпшення і навіть безсимптомного полегшення. Однак знижену пропускну здатність печінки слід також враховувати у покращених випадках: зволоження, схильність до коми, повторний ризик кровотечі можна очікувати пізніше, тому дієта, підтримуючі ліки та регулярні медичні огляди слід продовжувати до кінця життя пацієнта.
Деякі випадки декомпенсованого кінцевого цирозу можуть бути придатними для трансплантації печінки. Судити про це - питання спеціалістів з печінки. У разі успіху життєві перспективи значно покращаться, але все одно знадобляться ліки та регулярний моніторинг. Нову печінку слід приймати з особливою обережністю.
Доктор Ласло Телегді
Лікарня Сент Ласло, Будапешт