ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Це визначається як гіперглікемія, вперше діагностована під час вагітності. Залежно від ступеня інтенсивності він визначається як:

1) діабет під час вагітності: визначається як діабет, який відповідає загальним критеріям діагностики цукрового діабету (ВООЗ, 2006). Це може відповідати появі діабету 1 типу, який стався під час вагітності (його клінічна картина настільки інтенсивна, що не може залишитися непоміченою), або діабету 2 типу, виявленого під час вагітності. У цьому випадку це можуть бути дві ситуації: до вагітності або невідомий діабет до вагітності або розвиток діабету під час вагітності (перехід від переддіабетичного стану до діабету, спричинений типовими для вагітності діабетогенними гормонами). У регіонах з високим рівнем поширеності ожиріння особливою проблемою є жінки з недіагностованим діабетом 2 типу на момент вагітності. Латиноамериканські організації (MINSAL, SAD і ALAD) рекомендують називати прегестаційний діабет діабетом, діагностованим у 1 триместрі вагітності, відповідно до загальних критеріїв ВООЗ 2006 р.

2) гестаційний діабет (гестаційний діабет, GDM): класично визначається як GAA та/або TGA, який з’являється або виявляється вперше під час вагітності. В даний час виключаються жінки, які відповідають загальним діагностичним критеріям ВООЗ щодо діабету .

Згідно з діагностичними критеріями MINSAL (2014), SAD (2017) та ALAD (2016), гестаційний діабет діагностується у 1 триместрі вагітності, якщо виконуються критерії GAA та/або TGA, та у 2 o та 3 триместрі, якщо критерії для GAA та/або TGA або цукрового діабету (тобто у випадку глюкози в крові натще> 100 мг/дл [5,6 ммоль/л] або глюкози в крові через 2 год при ОГТТ ≥ 140 мг/дл [7,8 ммоль/л]).

Фактори ризику: багаторідність, вагітність після 35 років, попереднє виношування плоду вагою> 4 кг, вроджені аномалії, анамнез внутрішньоутробної смерті, артеріальна гіпертензія або ІМТ> 27 кг/м 2 до вагітності, діабет 2 типу в сімейному анамнезі гестаційного діабету (в

30% жінок повторять себе при наступній вагітності).

Міністерство охорони здоров'я Чилі (MINSAL), Аргентинське діабетичне товариство (SAD) та Латиноамериканська діабетична асоціація (ALAD), розглянувши епідеміологічну реальність, що характеризується високим рівнем надмірної ваги та ожиріння, додали збільшення віку вагітних жінки (в середньому 31 рік у 2012 р.) вирішили підтримувати ті самі діагностичні критерії, що й для загальної популяції, і не слідувати критеріям IADPSG (2010), згодом прийнятим ADA (2015, → нижче) та ВООЗ (2013, → нижче) для діагностики діабету під час вагітності. Поточний діагностичний алгоритм застосовуватиметься до тих пір, поки не будуть продемонстровані докази ефективності лікування пацієнтів, яким діагностовано цей новий критерій (дослідження тривають).

Діагностичні критерії згідно з MINSAL (2014), SAD (2017) та ALAD (2016):

Визначте рівень глюкози в крові натще у всіх вагітних під час першого візиту, а згодом у жінок з нормальним вмістом глюкози в крові під час першого огляду проведіть ОГТТ із 75 г глюкози на 24-28 тижні вагітності (визначення базальної глюкози в крові у сироватці крові та 120 хв після навантаження глюкозою 75 г). Якщо результат нормальний, але з’являються клінічні елементи, підозрілі на гестаційний діабет, повторіть ПТГО між 30-33 тижнями (→ рис. 2-1). Діабет під час вагітності буде діагностовано, коли буде виконано ≥1 його критеріїв.

1 триместр вагітності:

1) глюкоза в крові натще 100-125 мг/дл (5,6-6,9 ммоль/л) → повтор → діагностика гестаційного діабету

2) глюкоза в крові натще ≥126 мг/дл (7,0 ммоль/л) → повтор → діагностика прегестаційного діабету

3) глюкоза в крові натще або випадкова глюкоза в крові ≥200 мг/дл (11,1 ммоль/л) плюс симптоми діабету → діагностика прегестаційного діабету

2 і 3 триместр вагітності - на основі ОГТТ із 75 г глюкози (проводиться між 24-28 і 30-33 тижнями вагітності):

1) глюкоза в крові натще ≥100 мг/дл (5,6 ммоль/л) → діагностика гестаційного діабету

2) глюкоза в крові через 2 год після навантаження ≥140 мг/дл (7,8 ммоль/л) → діагностика гестаційного діабету

Діагностичні критерії згідно з ВООЗ (2013; отримано з IADPSG)

Діагностичні критерії цукрового діабету під час вагітності (протягом усього терміну вагітності):

1) 2 визначення глюкози в крові натще ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл)

2) глюкоза в крові через 2 год після ОГТТ із 75 г ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл)

3) випадковий рівень глюкози в крові ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) та супутні симптоми гіперглікемії

Діагностичні критерії гестаційного діабету (на основі ОГТТ із використанням 75 г глюкози; на будь-якому терміні вагітності):

1) глюкоза в крові натще 5,1-6,9 ммоль/л (92-125 мг/дл)

2) глюкоза в крові через 1 год після ОГТТ ≥10 ммоль/л (180 мг/дл); визначення рівня глюкози в крові за 1 годину ПТГО є лише одним із критеріїв діагностики або виключення гестаційного діабету (цей результат не слід використовувати для діагностики діабету під час вагітності); MINSAL, SAD і ALAD не рекомендують проводити рутинне тестування через 1 год ОГТТ

3) глюкоза в крові через 2 год після ПТГО 8,5-11,0 ммоль/л (153-199 мг/дл).

Для встановлення діагнозу досить відповідати одному з цих критеріїв. Докази показують, що при підвищенні рівня глюкози в крові як натще, так і через 60 та 120 хв після навантаження глюкозою 75 г ризик для новонародженого (особливо поява макросомії, гіпоглікемії та дистоції плечей ) і для матері (прееклампсія та кесарів розтин) є безперервним.

Діагностичні критерії згідно з ADA (2015):

ADA встановлює, що діагноз можна поставити одним кроком: PTOG із 75 г глюкози, значення якого перевищує рекомендовані ВООЗ, або двома етапами: скринінг глюкози в крові через 1 год після навантаження 50 г глюкоза ≥ 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) та PTOG із 100 г глюкози з визначенням глюкози через 3 год; діагностичні значення (≤2) можуть бути старі для NDDG або новіші для Carpenter and Coustan.

1. Почніть з дотримання адекватної дієти: щоденне споживання калорій буде залежати від ІМТ, фізичної активності та стадії вагітності. Для ІМТ 2 - 35-40 ккал/кг, ІМТ 19,8-29 кг/м 2 - 30-32 ккал/кг, ІМТ> 29 кг/м 2 - 24-25 ккал/кг. Якщо ІМТ> 30 кг/м 2 → кількість калорій можна зменшити на 300 менше. Щоб уникнути кетозу натще, слід передбачити ≥1600 ккал/добу. Дієта повинна містити 40-50% вуглеводів (з переважанням складних вуглеводів і ≥160 г/день), 20-30% жирів (насичених і ненасичених рівними порціями) і 30% білка (1,3 г/кг/день) . Пацієнти повинні самостійно контролювати рівень глюкози в крові після відповідних тренувань. Немає доказів корисності HbA1c для моніторингу гестаційного діабету, який лікується виключно дієтою.

2. Якщо нормоглікемії не вдається досягти через 5-7 днів суворого годування (критерії контролю → вище) → розпочніть інтенсивну інсулінотерапію (багаторазові ін’єкції) з використанням людського інсуліну короткої дії або аналогів швидкої дії (в Аргентині дозволено лише швидкодіючий аспарагіновий аналог, а в Чилі - аспарагіновий аналог та ліспро), разом з людським інсуліном проміжної дії (NPH), відповідно до глікемічного профілю (при гестаційному діабеті схема варіюється). Застосування аналогів тривалої дії під час вагітності в Європі не дозволено. Детемір інсуліну був дозволений у США та Латинській Америці (включаючи Аргентину та Чилі). Спостереження → вище. Протидіабетичні препарати протипоказані, хоча безпечність та ефективність метформіну як окремо, так і в комбінації з інсуліном продемонстровано у вагітних.

Коли виявляються загальні критерії діабету, які з’являються пізніше, як правило, між 24-28 тижнями, з вимогою, щоб ці показники були нормальними при першому контролі вагітності, асимілюють картину до діагнозу гестаційного діабету, починаючи з лікування до доставка не буде відрізнятися.

3. Лікування під час пологів: у пацієнтів, які отримують інсулін, воно таке ж, як і при прегестаційному діабеті. Жінкам, у яких задовільний глікемічний контроль був досягнутий лише за допомогою дієти, інсулін вводять під час пологів, якщо рівень глюкози в крові> 7,2 ммоль/л (130 мг/дл).

4. Після пологів → припинити терапію інсуліном. Якщо гіперглікемія зберігається, визначте тип діабету: у разі діабету 1 типу → продовжувати інсулінотерапію; у разі діабету 2 типу, якщо дієти недостатньо → продовжити терапію інсуліном або розпочати метформін (кілька досліджень показали мінімальний прохід у грудне молоко) та оцінити відповідь до кінця грудного вигодовування. Після грудного вигодовування можна розглянути можливість введення інших пероральних антидіабетиків.

діабет

Рис. 2-1. Алгоритм діагностики гестаційного діабету згідно з ALAD 2016 (адаптовано з Керівних принципів МІНСАЛу з діабету та вагітності 2014 року та прийнято Аргентинським суспільством діабету)