Загальна кількість води в організмі
Вода становить від 50 до 70% загальної маси тіла. Справжнє значення для здорових людей є досить стабільним і залежить від кількох змінних, включаючи масу нежирної тканини та вік. У жирах мало води, тому худорляві особини мають більш високе відношення води до загальної маси тіла, ніж особи, що страждають ожирінням. Відсоток води у жінок нижчий і корелює з їх більш рясною підшкірною жировою клітковиною.
Вода в організмі розділена на три функціональні відділи, клітини яких еквівалентні 30-40% маси тіла. Позаклітинна складає ще 20% і поділяється між внутрішньосудинною рідиною, сироваткою або плазмою (5% маси тіла) та міжклітинною, позасудинною або позаклітинною (15%).
Внутрішньоклітинна рідина
Еквівалентно 30-40% загальної маси тіла.
Хімічний склад внутрішньоклітинної рідини показує, що калій і магній є основними катіонами, а фосфати та білки - головними аніонами.

Позаклітинна рідина
Об'єм позаклітинної рідини еквівалентний 20% маси тіла, розділений на два основні відділи, 5% маси відповідає обсягу плазми, а решта 15% відповідає інтерстиціальній або позасудинній рідині.
Натрій - основний катіон позаклітинної рідини, хлорид і бікарбонат - основні аніони. Невеликі відмінності в іонному складі плазми та інтерстиціальної рідини в основному походять від концентрації білків (органічних аніонів), вищої в плазмі.

деякі

ОБ'ємний дефіцит
Позаклітинний об'ємний дефіцит на сьогоднішній день є найпоширенішим розладом води у хірургічних пацієнтів.
Втрати рідини складаються не лише з води, але з неї та електролітів у пропорціях, майже рівних таким, як у звичайній позаклітинній рідині.
До розладів, які найчастіше спричиняють позаклітинний об'ємний дефіцит, належать втрати шлунково-кишкової рідини через блювоту, аспірацію назогастрального відділу, діарею та дренування фістули. Інші поширені причини - секвестрація рідини при травмах м’яких тканин та інфекціях, заочеревинні та внутрішньочеревні запалення, перитоніт, оклюзія кишечника та опіки.

Ознаки та симптоми позаклітинного об'ємного дефіциту

Види ознак Помірний Серйозний
Центральний нервовий Сонливість
Апатія
Повільні відповіді
Анорексія
Порушення звичної діяльності		 Гіпорефлексія сухожиль
Дистальна анестезія кінцівок
Ступор
Їсти
Кишковий Прогресивне зменшення продовольчого доходу Нудота і блювота
Відмова від їжі
Мовчаста кишка і розпирання
Серцево-судинні Ортостатична гіпотензія
Тахікардія
Веноконстрикція
Слабкий пульс		 Легкість шкіри
Гіпотонія
Далекі або приглушені серцеві звуки
Холодні кінцівки
Відсутність периферичних імпульсів
Історії Розм'якшення і скорочення мови
Зниження тургору шкіри		 Атонія м’язів
Порожнисті очі
Метаболічний Легке переохолодження Сильне переохолодження

Об'ємні надлишки
Вони можуть бути ятрогенними або вторинними щодо ниркової недостатності, цирозу або застійної серцевої недостатності. Збільшити обсяги як плазми, так і інтерстиціальних.
У здорових молодих людей ознаки відповідають перевантаженням кровообігу. особливо в легеневому кровообігу.
У літніх людей можуть з’являтися ознаки застійної серцевої недостатності з набряком легенів.
Зміни концентрації
Натрій є головним фактором осмолярності позаклітинної рідини.

Гіпонатріємія
Гостра симптоматична гіпонатріємія, значення менше 130 мекв/л, клінічно характеризується ознаками внутрішньочерепної гіпертензії та надмірним клітинним набряком у тканинах.
Гіпертонія може бути спричинена підвищенням внутрішньочерепного тиску, оскільки кров'яний тиск нормалізується при введенні гіпертонічного сольового розчину.
Розвиток олігуричної ниркової недостатності має особливе значення у пацієнтів з гіпонатріємією.

Гіпернатріємія
Слизові оболонки сухі і прилипають. Зазвичай температура тіла підвищується.
Захворювання, що викликають значні гострі зміни натріємії, зазвичай спричиняють одночасну зміну позаклітинного об’єму.

ОЗНАКИ І СИМПТОМИ ГОСТРИХ ЗМІН В ОСМОЛЯРНОЇ КОНЦЕНТРАЦІЇ

Види ознак Гіпонатріємія
(Водне сп'яніння) 		Гіпернатріємія
(Водний дефіцит)
Помірний Серйозний Помірний Серйозний
Центральний нервовий Судоми м’язів
Гіперрефлексія сухожиль
Внутрішньочерепна гіпертензія
(Компенсована фаза)		 Судоми
Арефлексія
Внутрішньочерепна гіпертензія
(Декомпенсована фаза)		 Неспокій
М'яке пляма		 Марення
Проводити
маніакальний
Серцево-судинні Зміни артеріального тиску та пульсу внаслідок внутрішньочерепної гіпертензії Тахікардія
Гіпотонія
(якщо це серйозно)
Історії Слюнотеча, сльозотеча та водяниста діарея
Шкіра зберігає відбитки пальців		 Зниження слиновиділення та сльозотечі
Суха, прилипає слизова
Набряк і почервоніння мови
Промивання шкіри
Ниркові Олігурія прогресує до анурії Олігурія
Метаболічний Жоден Лихоманка

Змішані аномалії об’єму та концентрації
Іноді трапляються люди з нормальними нирками та значним дефіцитом обсягу, у яких спостерігається "функціональна" ниркова недостатність.
По мірі прогресування об'ємного дефіциту швидкість клубочкової фільтрації стрімко падає, а функції нирок втрачаються для підтримки гомеостазу рідини в організмі.
Це може статися при незначному об'ємному дефіциті у людей похилого віку з субклінічною дисфункцією нирок, у яких азот сечовини в крові має тенденцію підвищуватися до понад 100 мг/дл у відповідь на об'ємний дефіцит з одночасним збільшенням рівня креатинінемії.
Ці зміни, як правило, оборотні при швидкій корекції позаклітинного об'ємного дефіциту.

ЗМІНИ СКЛАДУ

Потім утворена вугільна кислота виводиться через легені у вигляді CO2. Аніони неорганічної кислоти виводяться через нирки з воднем або у вигляді солей аміаку. Органічні кислоти, як правило, метаболізуються при усуненні причинного розладу, хоча їх ниркова екскреція можлива, коли їх концентрація висока.

Респіраторний ацидоз
Це пов’язано із затримкою CO2, спричиненою зменшенням альвеолярної вентиляції, найчастішими причинами є: пригнічення дихального центру, пневмопатії та компенсується затримкою нирок бікарбонатів, виведенням кислих солей та збільшенням утворення аміаку.

Дихальний алкалоз
Його причини:
Гіпервентиляція через побоювання або біль, компенсація гіпоксії, пошкодження центральної нервової системи та механічна вентиляція легенів. Будь-який із цих факторів може спричинити швидке зниження артеріального РСО2 та швидке підвищення рН сироватки крові.
Хоча концентрація бікарбонату в сироватці крові є нормальною в гострій фазі, вона знижується з компенсацією, якщо розлад зберігається.
Респіраторний алкалоз може виникнути при спробі збільшити РО2 у пацієнтів з гіпоксиєю. Належне ведення пацієнтів з механічною вентиляцією вимагає частого вимірювання газів крові (оксикапнограф) та налаштування вентилятора. Не можна допускати падіння артеріального PCO2 нижче 30 мм рт. Ст., Особливо за наявності попередньої гіпокаліємії або оцифровки, оскільки можуть виникати аритмії та фібриляція шлуночків.
Лікування в першу чергу профілактичне, з відповідним використанням штучної вентиляції легенів та корекцією вже існуючого дефіциту К +.

АНОМАЛІЇ КАЛІЮ
Нормальне споживання калію в раціоні становить 50/100 мекв/день, і більша частина цього споживання виводиться із сечею. Майже 98% калію в організмі міститься у внутрішньоклітинному відділі з концентрацією близько 150 мекв/л, що робить його основним внутрішньоклітинним катіоном води.
Значна кількість внутрішньоклітинного К + переходить у позаклітинне середовище у відповідь на важкі травми, хірургічний стрес, ацидоз та катаболічні стани. У таких станах може спостерігатися суттєво підвищена калемія, якщо присутня ниркова недостатність, хоча ризикована гіперкаліємія (більше 6 мекв/л) рідко буває, якщо функція нирок нормальна.

АНОМАЛІЇ КАЛЬЦІЮ
Більша частина 1000-1200 гр. кальцію в організмі у дорослих локалізується в кістках як фосфат і карбонат.
Нормальна добова норма споживання кальцію становить 1-3 гр.
Велика частка виводиться через шлунково-кишковий тракт і 200 мг або менше щодня із сечею.
Нормальний кальцій становить 8,5-10,5 мг/дл, і майже половина не є іонізованим, а зв’язаним з білками плазми. Додаткова неіонізована фракція (5%) поєднується з іншими речовинами в плазмі та інтерстиціальній рідині, тоді як решта 45% - це іонізована частина, від якої залежить нервово-м'язова функція. Тому вимірювання протеїнемії є необхідним для правильного аналізу кальціємії. Співвідношення іонізованого до неіонізованого кальцію також пов'язане з рН, ацидоз призводить до збільшення іонізованої фракції, тоді як алкалоз її зменшує.

ГІПЕРКАЛЬКЕМІЯ
Симптоми гіперкальціємії досить розмиті, мають шлунково-кишковий, нирковий, опорно-руховий та ЦНС походження.
Ранні прояви гіперкальціємії включають втому, в’ялість, слабкість різного ступеня, анорексію, нудоту, блювоту та втрату ваги.
При більш високих значеннях виникає лунатизм, ступор і, нарешті, кома.
Інші симптоми: сильний головний біль, біль у спині та кінцівках, спрага, полідипсія та поліурія.
Дві основні причини гіперкальціємії - це гіперпаратиреоз та рак з кістковими метастазами.
Терапія
Швидка корекція супроводжуючого позаклітинного об'ємного дефіциту негайно зменшує розведення кальцію та збільшує нирковий кліренс, останній чутливий до інтенсифікації фуросемідом. Інші заходи, які демонструють тимчасові переваги, - це введення кальцитоніну, мітраміцину, стероїдів або гемодіаліз.
Остаточним лікуванням гіперкальціємічного кризу у пацієнтів з гіперпаратиреозом є операція.

Пацієнтам з метастазами для лікування гіперкальціємії призначають дієту з низьким вмістом кальцію та вживають заходів для забезпечення адекватної гідратації.

АНОМАЛІЇ МАГНІЮ
Загальний вміст магнію в організмі дорослих становить майже 2000 мекв, з них майже половина знаходиться в кістках і повільно виділяється.
Основна його частина - внутрішньоклітинна.
Магнезіємія має масштаб 1,5-2,5 мекв/л.
Звичайна дієтична норма споживання магнію становить близько 20 мекв (240 мг) на день.
Виводиться в основному з калом, а решта з сечею. Нирки мають значну здатність зберігати магній; коли це не потрапляє в організм.

Корекція змін концентрації
5% фізіологічний розчин або молярний лактат натрію використовуються для негайної корекції важка гіпонатріємія.
Дефіцит натрію можна розрахувати, помноживши зменшення нижче норми натріємії (в мекв/л) на літри загальної кількості води в організмі.
Перш ніж продовжувати введення сольових розчинів, слід провести клінічну та хімічну оцінку.
Подальшій корекції сприяє відновлення функції нирок. завдяки корекції дефіциту обсягу.
Пацієнтам, у яких серцевий резерв обмежений, рекомендується вводити невеликі дози гіпертонічного сольового розчину з оцінкою клінічної відповіді та натріємії.
Лікування гіпонатріємії, що супроводжується надлишком об’єму, полягає в обмеженні споживання води. Діаліз може бути призначений пацієнтам з обмеженим серцевим резервом.
Корекція важкої симптоматичної гіпернатріємії з супутнім об'ємним дефіцитом, як правило, полягає у повільному введенні 5% розчину декстрози у воді.

Особливі міркування в післяопераційному періоді
Надлишковий обсяг. Введення надлишку сольового розчину може призвести до надмірного розширення позаклітинної рідини. Тому важливо з максимально можливою точністю визначити реальні потреби з даних прийому, виписки та натріємії.
Перша ознака - збільшення ваги протягом катаболічного періоду, коли пацієнт втрачає 250-500 г/добу. Важкі очі, осиплість голосу або задишка при рухах, а також периферичні набряки.
Кровоносні та легеневі ознаки перевантаження можуть з’являтися пізно і відповідати масивним перевантаженням.

Розчинені навантаження. Високе споживання білка має тенденцію до збільшення осмотичного навантаження сечовини, що робить виведення великих обсягів води неминучим. Потім розвиваються гіпернатріємія, азотемія та дефіцит позаклітинного об’єму.

ВИСОКОТРАХОВА РЕНАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ. Гостра ниркова недостатність після випадкової або хірургічної травми є ускладненням зі значною смертністю. Її діагноз заснований на стійкій олігурії та хімічних даних уремії.
Клінічний перебіг характеризується олігурією, яка триває від кількох днів до декількох тижнів, а потім прогресуюче падіння щоденного діурезу до відновлення видільної та концентраційної функцій нирок.

Уремія, яка виникає без періоду олігурії та супроводжується діурезом, що перевищує 1000-1500 мл/добу, є більш частим, але мало визнаним утворенням. Клінічні дані та лабораторні дослідження свідчать про те, що ниркова недостатність із високим вихідним рівнем є реакцією нирок на епізоди менш важкої травми.

Лікування
Зазвичай фізіологічний розчин вводять з лактатом для контролю м’якого метаболічного ацидозу, що настає.
Основним ризиком ниркової недостатності з високим виходом є неможливість її діагностики через поліурію. Неправильне введення калію в такому стані може призвести до гіперкаліємії.
Звичайний перебіг ниркової недостатності з високим виходом починається з періоду олігурії. Діурез є нормальним або надмірним, часто 3-5 л/добу, тоді як значення азоту сечовини в крові також збільшуються, що триває протягом 8-12 днів до зменшення.

Архів на основі 5-го видання "Принципів загальної хірургії" Шварца, Ширеса та Спенсера