Лікування одного з найсерйозніших ускладнень діабету.

діаб

Діабетична виразка стопи є поширеним і серйозним ускладненням як діабету 1, так і 2 типу. Цукровий діабет асоціюється з ішемією, невропатією та деформаціями, що призводить до особливо високого ризику розвитку виразок стопи та низької ймовірності загоєння виразки.

Через недостатнє кровопостачання нижніх кінцівок діабетичні виразки стопи схильні до некрозу, інфікування та пошкодження глибоких тканин, включаючи кістки. Швидкість ампутації нижніх кінцівок з урахуванням віку в 15 разів вища у діабетиків, ніж у загальної популяції .

Підходи до лікування діабетичної виразки стопи включають очищення ран, захист від травм, лікування інфекцій, контроль секреції та сприяння загоєнню .

Епідеміологія

Пацієнти з діабетом 1 або 2 типу мають ризик розвитку виразки стопи протягом усього життя до 25%. Для хворих на цукровий діабет випадки інфікованих або ішемізованих діабетичних виразок стопи становлять приблизно 25% госпіталізації. На діабетичні виразки стопи припадає майже дві третини нетравматичних ампутацій нижніх кінцівок в Європі та США .

Ці результати також демонструють важливість правильного, швидкого та ефективного лікування діабетичної виразки стопи. .

Причинами діабетичної виразки стопи є поєднання невеликого хронічного звуження артерій, що постачають тканини киснем, індукованого діабетом атеросклерозу, що призводить до ішемії тканин, і високого венозного тиску, що призводить до набряку тканин і гіпоксії. .

У хворих на цукровий діабет виникають специфічні фактори ризику, що призводять до виразки стопи, включаючи втрату відчуття через діабетичну невропатію, попередні пошкодження шкіри або виразки, спотворення стопи або інші причини тиску, зовнішні травми, інфекції та захворювання периферичних артерій. Хронічна ішемія .

Клінічне та економічне навантаження

За підрахунками, порівняно зі 108 мільйонами в 1980 році, до 2014 року у всьому світі вже жили 422 мільйони дорослих людей, хворих на діабет. (Стандартизована) загальна захворюваність на діабет майже подвоїлася серед дорослого населення з 4,7% до 8,5% з 1980 року, що достовірно відображає збільшення пов'язаних з цим факторів ризику, головним чином через ожиріння.

Частота ампутацій нижніх кінцівок через діабетичну виразку стопи, як правило, в 10-20 разів перевищує аналогічні втручання у недіабетичної популяції. У Сполучених Штатах у 2010 році було проведено приблизно 73 000 нетравматичних ампутацій нижніх кінцівок у дорослих із діабетом 20 років і старше; 60% з них траплялися у діабетиків.

За даними Medicare, у США між 2006 і 2008 роками пацієнти з діабетичною виразкою стопи застосовували амбулаторну допомогу приблизно 14 разів на рік і потребували лікарняної допомоги приблизно 1,5 рази на рік. Дані США також показали, що вартість послуг Medicare для заявників із діабетичною виразкою стопи становила приблизно 33 000 доларів на рік. Пацієнти, яким була проведена ампутація нижніх кінцівок, отримували амбулаторну допомогу 12 разів на рік і потребували лікарняної допомоги приблизно два рази на рік із загальною вартістю 52 000 доларів на рік.

Вплив на якість життя пацієнтів

Дослідження показали, що за допомогою стандартних анкет пацієнти з діабетом, які одужують від виразки на ногах, мають більш високе значення якості життя (HRQoL) у порівнянні з пацієнтами з хронічними незагоєними діабетичними виразками ніг. Крім того, доглядачі за пацієнтами з хронічними, не загоюються виразками стопи стикаються з високим емоційним навантаженням. .

Лікування

Цілісний підхід, що враховує фізичне, психічне та соціальне здоров'я пацієнта та стан рани, властивий успішному лікуванню та діагностиці хворих на діабетичну виразку стопи. .

Лікування діабетичної виразки стопи починається з обстеження, класифікації та класифікації, заснованої на клінічній оцінці ступеня та глибини виразки та можливої ​​наявності інфекції, що визначає характер та інтенсивність лікування. У пацієнтів з діабетичною виразкою стопи ступінь ішемії визначається шляхом вимірювання індексу гомілковостопного суглоба (BKI) та тиску на пальці ніг. Для виявлення периферичної нейропатії використовують два прості та ефективні тести:

  • 10 г мононитки для тестування сенсорної нейропатії, що застосовується на зовнішній стороні стопи, в різних місцях уздовж підошви.
  • Стандартна камертон 128 Гц використовується для перевірки здатності виявляти вібрації, а біотезіометр - це інструмент, що оцінює виявлення вібрацій

У пацієнтів з периферичною нейропатією важливо зменшити зони ризику стопи, щоб рівномірно розподілити тиск. Неправильне розвантаження призводить до пошкодження тканин і виразки.

Для забезпечення цілісної оцінки та лікування діабетичної виразки стопи рану слід класифікувати відповідно до затвердженого клінічного інструментарію. Техаський університет (UT) був першою затвердженою системою класифікації виразки стопи для діабету, яка складалася з трьох категорій виразок та чотирьох стадій .

Європейське товариство з питань управління ранами (EWMA) заявляє, що при догляді за ранами при діабетичній виразці стопи акцент слід робити на радикальному та багаторазовому очищенні ран, бактеріальному контролі та частому огляді, а також на ретельному балансі вологи, щоб запобігти мацерації. Судинний статус пацієнта слід завжди визначати перед різким очищенням рани. Пацієнтам, які потребують реваскуляризації, не слід піддаватись великій різкій чистці рани через ризик пошкодження судинно-зникаючих тканин. .

Хоча представляється логічним, що ефективна регуляція глюкози може сприяти загоєнню діабетичної виразки стопи, опублікована література не підтверджує цієї гіпотези. Цей результат можна пояснити тим, що кальцифікація дрібних судин, спричинена діабетом, є незворотною і не реагує на нормальний рівень цукру в крові через деякий час.

Ризик зараження

Хронічні, не загоюються виразки стопи схильні до зараження, що може призвести до серйозних ускладнень, включаючи мієліт та сепсис .

Коли діагностується виразкова інфекція, лікування базується на клінічній стадії інфекції, і зазвичай роблять рентген, щоб виключити або підтвердити мієліт. Найпоширеніші інфекційні організми включають аеробні грампозитивні коки, аеробні грамнегативні палички та анаеробні організми в глибоких виразках. .

Згідно з рекомендаціями Американського товариства інфекційних хвороб (IDSA), зараження відбувається, коли також виявляються гнійні виділення та/або два або більше запальних симптомів (почервоніння, біль, болючість, тепло або аномальне затвердіння тканин). Для лікування діабетичної виразкової хвороби стопи слід залучати мультидисциплінарну групу експертів, включаючи хірургів, інфекціоністів, діабетологів, мікробіологів та медсестер. .

Роль пов’язок у лікуванні діабетичної виразки стопи

Після очищення ран діабетичні виразки ніг слід підтримувати в чистоті та вологості, але без надмірної секреції, з пов’язками, підібраними з урахуванням характеристик виразки, таких як ступінь ексудації або відмерлих тканин. Деякі пов’язки просочені антимікробними препаратами, щоб запобігти зараженню та загоєнню виразки .

Використання пов’язки, яка викликає загоєння вологої рани, починає природні процеси пом’якшення та видалення відмерлих тканин; цей процес називається автолітичним очищенням ран. Слід бути обережним, щоб не використовувати пов’язку, що забезпечує вологу, оскільки це може схилити до розвитку мацерації. Крім того, не рекомендується використовувати вологоутримуючі пов’язки при наявності ішемії та/або сухого некрозу. .

Важливо поєднувати стратегії запобігання травм та мінімізації болю, пов’язаного з ранами, при зміні пов’язки. Це може включати використання м’яких силіконових пов’язок та уникнення непотрібного втручання в рану. В даний час визнано, що багато пацієнтів, навіть пацієнти з невропатією або нейроішемією, можуть відчувати біль через рану або процедуру. .

Інші вдосконалені процедури для лікування діабетичної виразки стопи

Додаткові терапії, такі як обробка ран під негативним тиском (NPWT), використання персоналізованих напівпроникних полімерних плівкових пов’язок, використання культивованих тканин шкіри людини та факторів росту можуть покращити загоєння виразки. .

Усі виразки, що піддаються тривалому або частому тиску і стресу, включаючи індуковані тиском виразки на п’ятах або виразки в середині або збоку стопи, а також повторювані помірні тиски (підошовні виразки) отримують переваги від зниження тиску, яке досягається механічним полегшенням. До рельєфних пристроїв належать повноконтактні гіпсові виливки, змінні гетри, терапевтичне взуття та інші пристрої для полегшення рухливості .

Навчання самообслуговуванню пацієнтів

Ефективний догляд за стопами повинен базуватися на партнерстві між пацієнтами, опікунами та медичними працівниками. Ефективним засобом профілактики виразок є навчання пацієнтів правильному догляду за стопами та періодичні огляди ніг .