діабет

Природа цукрового діабету 1 і 2 типу протягом усього життя завжди здавалася очевидною. При цукровому діабеті типу 2 спостережні дослідження зафіксували поступове погіршення контролю рівня глюкози в крові із необхідністю збільшення кількості протидіабетичних препаратів.

Через десять років після діагностики до 50% людей потребують інсулінотерапії для досягнення адекватного контролю глікемії. Ось чому під час постановки діагнозу загальною практикою є інформування людей про те, що вони страждають на все життя, що їм слід якомога краще керувати. Ця концепція дуже безпомічна для пацієнтів та медичних працівників.

Важливість печінкового стеатозу у визначенні інсулінорезистентності відома майже 10 років, і визнана зв'язок із діабетом типу 2. Оскільки ступінь чутливості до інсуліну визначає ефективність регуляції глюконеогенезу печінки і, відповідно, глюкози в крові натще, вміст жиру в печінці здавався центральним фактором.

Спостереження за дуже швидким поверненням до норми глюкози в крові натще у людей з діабетом 2 типу, які відчувають різке обмеження їжі після баріатричної операції, призвело до формулювання гіпотези подвійного циклу для пояснення можливого відхилення діабету 2 типу від харчування.

Згідно з цією гіпотезою, надлишок калорій протягом багатьох років призводить до накопичення жиру в печінці і, отже, до резистентності печінки до інсуліну. Оскільки печінка безперервно виробляє глюкозу, лише обмежену дією інсуліну, індукована жиром печінкова резистентність до інсуліну спричиняє незначне збільшення рівня глюкози в крові натще і викликає збільшення виробництва інсуліну.

Оскільки більш високий рівень інсуліну стимулює перетворення вуглеводів у жир у печінці, починається порочний цикл. З іншого боку, передбачається, що надлишок жиру в печінці збільшує експорт жиру по всьому тілу, який може засвоюватися багатьма тканинами, включаючи β-клітини підшлункової залози. Відомо, що жир зменшує гостре вироблення інсуліну, що зрештою призводить до стрибків рівня глюкози після їжі.

У свою чергу, цей процес призведе до гіперінсулінемії та більшої тенденції до накопичення надлишку вуглеводів у вигляді жиру в печінці.

Подвійні цикли продовжуватимуться до такої міри, що β-клітини не зможуть виробляти достатньо інсуліну, щоб компенсувати інсулінорезистентність, що призводить до діабету. Що важливо, згідно з цією гіпотезою, подвійні цикли можна змінити, якщо прибирати надлишкове жирове навантаження.

Раніше зв'язок між баріатричною хірургією та збільшенням глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP-1) вважався швидким відновленням нормальної глюкози в плазмі натще; однак це припущення було виявлено неправильним.

Серія британських досліджень з метою перевірки гіпотези подвійного циклу призвела до змін у лікуванні діабету 2 типу, і Американська асоціація діабету визнає, що ремісія діабету 2 типу є відповідною терапевтичною метою.

Були дуже чіткі та позитивні коментарі щодо нової концепції практичного звороту людей, хворих на діабет. Важливо, щоб клініцисти та дослідники розуміли механізми, що лежать в основі відновлення недіабетичного контролю глікемії.

Звичайний підхід до діабету 2 типу

Вважається, що патофізіологія діабету 2 типу має два різні компоненти: інсулінорезистентність (нездатність тканин нормально реагувати на інсулін, що спричиняє гіперінсулінемію) та β-клітинний дефект.

Золотий стандарт для оцінки інсулінорезистентності використовується інсуліновий затискач, тобто обмеження інсуліну, хоча в основному оцінюється м’яз із змінним внеском печінки.

Резистентність до інсуліну в м’язах - це перша виявляється характеристика, яка вказує на підвищений ризик розвитку діабету типу 2. Тому основним напрямком досліджень для лікування діабету типу 2 було виявлення найкращого способу поліпшення діабету., глітазони) або з дієтою та фізичними вправами.

Показано, що дисфункція бета-клітин менш піддається терапії. Показано, що функція cell-клітин (хоча і оцінюється за допомогою сурогатних індексів) на момент діагностики вже знизилась до майже 50% від норми і продовжує поступово знижуватися незалежно від лікування наркотиками та, можливо, через апоптоз.

На основі цих доказів було широко прийнято, що триваюча смерть або апоптоз β-клітин відіграє важливу роль у ініціюванні та прогресуванні діабету 2 типу людини, хоча прямих доказів немає.

Докази ролі печінки

Більше десяти років тому автори продемонстрували, що рівні плазмового рівня печінкового ферменту аланінамінотрансферази (АЛТ) та тригліцеридів стабільно зростають протягом Попередні 18 місяців діагноз діабету діабету типу 2. Цей висновок відповів на здивування, яке спостерігалося у лікарів при підвищеному рівні АЛАТ та γ-глутамілтрансферази у багатьох людей із діабетом 2 типу.

Оскільки в даний час прийнято, що печінковий стеатоз є найпоширенішою причиною помірно підвищеного рівня АЛТ, зроблено висновок, що стеатоз печінки важливий при цукровому діабеті 2 типу, включаючи зв'язок між печінковою чутливістю до інсуліну та ступенем накопичення жиру в печінці.

печінковий стеатоз Це сильно впливає на контроль концентрації глюкози в плазмі крові через зміни чутливості до інсуліну, особливо в стані голодування. Підвищення рівня АЛТ до діабету 2 типу, як видається, відображає підвищений ступінь стеатозу печінки та поступове збільшення печінкової резистентності до інсуліну.

У печінці надлишок жиру погіршує здатність печінки реагувати на інсулін, викликаючи збільшення вироблення глюкози.

Приблизно в той самий час, коли було відомо, що підвищення рівня АЛТ передбачає гіперглікемію, було визнано швидку нормалізацію рівня глюкози в крові натще після баріатричної хірургії. Про механізм цього спостереження висуваються різні теорії.

Докази ролі підшлункової залози

Хоча нові уявлення про роль жиру в печінці в глюконеогенезі печінки дали краще розуміння спостережуваних змін рівня глюкози в крові натще після обмеження калорій, недостатня секреція панкреатичного інсуліну, характерна для діабету 2 типу, ще потребує пояснення.

Згідно з дослідженнями на тваринах, хронічний вплив in vitro на β-клітини тригліцеридів або жирних кислот знижує їх здатність реагувати на різке збільшення глюкози. Концепція того, що жир може впливати на функцію β-клітин, не була новою.

Якщо дисфункція β-клітин та печінкова резистентність до інсуліну поділяють загальну причину тривалого надмірного впливу жиру, відомі фрагменти головоломки можуть почати збігатися.

Гіпотеза подвійного циклу була спробою перевірити ці концепції. Існує припущення, що тривалий надлишок калорій ініціюватиме самозміцнення накопичення жиру в печінці та збільшення викиду тригліцеридів VLDL-тригліцеридів (спричиняючи надлишок жиру в крові? Наприклад, накопичення в місці, яке не може забезпечити належне накопичення жиру).

Цей збільшений викид, у свою чергу, сприяє накопиченню ектопічного жиру, в тому числі в підшлунковій залозі, з пошкодженням функції β-клітин і, зрештою, втратою контролю рівня глюкози в плазмі крові та діабетом типу 2. Зрозуміло, що люди мають різну сприйнятливість до шкідливого впливу посилене накопичення органічного жиру. Згідно з цією гіпотезою, якби основний двигун подвійних циклів у деяких або багатьох людей можна було б змінити через негативний калорійний баланс, діабет 2 типу міг би бути вирішений.

Внутрішньопанкреатичний жир міститься в диспергованих адипоцитах, забезпечуючи високий базовий рівень (не має значення для місцевої метаболічної функції), а також у цитоплазмі екзокринних та ендокринних клітин.

Важливо, щоб кількісна оцінка виключала міждолькову фіброзно-жирову тканину. Метаболічний ефект посилюється у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу і, що ще важливіше, не зменшується зі зниженням ваги протягом 8 тижнів, якщо не існує діабету 2 типу.

Існують дані, що дозволяють припустити, що в ендокринних та екзокринних клітинах підшлункової залози людей, які страждають на діабет 2 типу, є невелика, але метаболічно значна група надлишків тригліцеридів.

У підшлунковій залозі β-клітина переходить у режим виживання і не функціонує через метаболічний стрес, спричинений жирами.

Перевірка нової гіпотези

Гіпотезу подвійного циклу можна було перевірити, просто спостерігаючи, що відбувається у відповідь на раптове обмеження калорій у людей з діабетом типу 2. Якби гіпотеза була правильною, організм повинен був би використовувати свою накопичену енергію, отримавши 2 основних результати.

  1. По-перше, буде використано накопичений внутрішньопечінковий жир, і резистентність до інсуліну печінки, і глюкоза в крові натще можуть зменшитися.
  2. По-друге, вміст жиру підшлункової залози може зменшитись і нормалізувати глюкозо-індуковану секрецію інсуліну. Для перевірки гіпотези був розроблений точний метод вимірювання жиру підшлункової залози in vivo та застосовано суворий план зменшення споживання калорій.

У дослідженні Counterpoint (ПРОТИВІЄННІСТЬ інгібування підшлункової залози секрецією iN-суліну тригліцеридами) було знижено 15,3 кг ваги за 8 тижнів у типової групи людей (n = 11) із діабетом 2 типу.

Під час дослідження вміст жиру в підшлунковій залозі зменшувався, а реакція на першу фазу інсуліну поступово зростала, нормалізуючись на 8-му тижні. Ці дані змінили парадигму, оскільки раніше вважалося, що відновлення нормальної секреції інсуліну з першої фази неможливе у людей з діабетом типу 2. Тому прогнози гіпотези подвійного циклу підтвердились.

Оскільки початок програми фізичних вправ може спричинити компенсаційне харчування, обмежуючи втрату ваги, дослідження Counterpoint (ПІДТРИМЛЮЮЧЕ підшлункове пригнічення секреції IN-інсуліну тригліцеридами) та подальші дослідження застосували лише дієтичний підхід для досягнення середньої ваги, необхідної для 15 кг. Однак стійке збільшення фізичні вправи Щодня може бути дуже важливим компонентом уникнення довгострокового відновлення ваги.

Довговічність зворотного розвитку діабету 2 типу після повернення до нормального харчування

Щоб показати довговічність (і, отже, більш широке клінічне застосування) повернення до нормальних рівнів нецукрового діабету глюкози, для досягнення тривалого ізокалорійного годування після гострої фази втрати потрібен був дієтичний та поведінковий підхід. вага. У цій галузі було проведено кілька важливих досліджень: Противагу (ПРОТИВРЕАЛІЗАЦІЯ відмови клітини BetA шляхом довготривалих дій для нормалізації споживання калорій); Подивіться НАПЕРЕД, DiRECT (клінічне випробування ремісії діабету), проведене у первинній медичній допомозі (остання показала, що 46% людей з діабетом 2 типу можуть досягти ремісії через 12 місяців та 36% через 24 місяці через втрату ваги) Для отримання додаткової інформації можна скористатися цими дослідженнями зі схожими цілями.

Чи можна діабет 2 типу будь-якої тривалості скасувати?

До дослідження Counterpoint були включені люди з діабетом 2 типу протягом 4 років після діагностики. Однак необхідно було виявити вплив на оборотність більшої тривалості діабету; отже, у дослідженні Countererbalance (COUNTERacting BetA клітинної недостатності шляхом тривалої дії для нормалізації споживання калорій) були включені люди з діабетом 2 типу тривалістю 0,5–23 роки.

Усі учасники показали покращення рівня глюкози в крові натще наприкінці першого тижня дослідження. Тринадцять із 15 людей (87%), яким 11 років тому був діагностований цукровий діабет, повернулись до нормальної норми глюкози в крові натощак без діабету. Можливо, за їхніми словами, вирішальним механізмом перетворення діабету 2 типу у сприйнятливих людей є втрата спеціалізованого β-клітинного фенотипу (дедиференціація).

Це маркери дедиференціації Вони експресуються в β-клітинах підшлункової залози людей, хворих на цукровий діабет типу 2. Хоча не всі або всі приймають існування цього механізму, але якщо цей стан зберігається занадто довго, це може призвести до незворотної втрати ендокринної функції. Тепер можна включити клітинні біологічні та гістологічні процеси із спостереженнями під час клінічного зворотного перебігу хвороби.

Наявність значно меншої кількості β-клітин, швидше за все, пов’язано з імунозабарвленням інсуліну, так що β-клітини, які припинили виробляти інсулін, просто не були ідентифіковані і були неправильно визнані нежиттєздатними, а не недіючими.

Різниця між переддіабетом та постдіабетом

Хоча багато людей, яким вдається підтримувати значну втрату ваги, повертаються до нормального стану метаболізму глюкози, інші досягають HbA1c, який не є діабетиком (40 кг/м2 не страждає на діабет. Ці риси, швидше за все, діють завдяки здатності безпечного зберігання підшкірного жир і сприйнятливість β-клітин.

Велика кількість людей з діабетом 2 типу мають нормальний ІМТ (55 років і 10% від 16 до 54 років. Автори відзначають, що у всіх дослідженнях щодо зворотного розвитку діабету 2 типу брали участь люди з ІМТ> 27 кг/м2; тому невідомо, чи можуть люди з діабетом 2 типу та нормальним ІМТ також зазнати зворотного розвитку діабету 2 типу через втрату ваги, спричинену обмеженням калорій.

Цілком ймовірно, що в цій групі більша частка людей, яким неправильно діагностували діагноз, і які насправді мають пізній юнацький діабет або повільно розпочатий діабет типу 1. Також могли бути використані невизнані діагностичні категорії, хоча концепція такого типу 2 діабет має більше ніж одну причину, здається малоймовірним.

Необхідно виявити β-клітинні фактори, що перешкоджають поверненню до нормального глікемічного контролю, оскільки втрата ваги> 15 кг не призвела до зворотного розвитку діабету 2 типу у 5 з 36 осіб (14%) з діагнозом захворювання до 6 років, як видно з дослідження DiRECT.

Подібним чином втрата ваги> 25 кг після баріатричної операції не спричиняла ремісії діабету у 13 із 33 осіб (39%) з діагнозом ЦД 2 типу в середньому протягом 10 років. У дослідженні DiRECT 5 з 36 людей (14%), які втратили ≥15 кг, не досягли ремісії порівняно з 37 з 56 (66%), які втратили лише 5–10 кг.

Тривалість діабету, здається, є головним визначальним фактором, і втрата ваги> 20 кг не пов'язана з поступово вищими показниками ремісії. Багато людей, які страждають на діабет 2 типу в більш молодому віці (≤35 років), мають вищу масу тіла, ніж ті, які діагностуються набагато пізніше в житті. Чи потрібно цим людям схуднути> 10 кг, щоб повернути діабет другого типу назовні, також важливим і перевіряється питанням.

До цього часу дослідження механізмів зворотного розвитку діабету 2 типу майже повністю включили білих з європейським етнічним походженням, тому необхідні подальші дослідження в інших групах населення, які є більш сприйнятливими до цієї хвороби. Діабет із нижчим середнім ІМТ порівняно з білим Європейці.

Нарешті, спільна консенсусна заява Асоціації британських клінічних діабетологів та Товариства діабетиків первинної медичної допомоги визначила ремісію діабету як HbA1c. Ви повинні увійти на сайт за допомогою свого акаунта користувача IntraMed, щоб переглянути коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут