РЕКОМЕНДАЦІЯ ФІЛІЇ
Rev Chil Pediatr 74 (3); 311-314, 2003
Діагностичні та лікувальні вказівки щодо зараження
сечовиділення у дітей. Документ філії
Нефрологія Чилійського товариства педіатрії
Пауліна Салас Н. 1 , Енріке Альварес Л. два , Карлос Сає А. 3
ВСТУП
Інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) визначається як вторгнення, розмноження та колонізація сечовивідних шляхів мікробами, які зазвичай надходять з області промежини, що повинно бути підтверджено посівом сечі з кількістю колоній більше 1 на мл, якщо проба відбирають шляхом пункції сечового міхура - 10 000, якщо його отримують зондуванням сечового міхура, або більше 100 000 колоній на мл, якщо пробу беруть збірним мішком або із середньої частини порожнечі (другий потік). Точна захворюваність у дітей невідома, у новонароджених вона оцінюється в 1% з більшою часткою уражених чоловіків (співвідношення H: M = 3: 1), у немовлят від 3 до 5% з однаковим співвідношенням чоловіків і жінок, і у дошкільнят та школярів захворюваність 2% з явною перевагою у жінок (В: М = 1: 5). До семи років 8,4% дівчат та 1,7% хлопців перенесуть принаймні один епізод.
Рецидив у жінок становить 30%, а у чоловіків, які мають ІМП протягом першого року життя, рецидив становить 23%.
ЕТІОЛОГІЯ
Найбільш поширеним етіологічним агентом, що виявляється при ІМП, є кишкова паличка (86–90%). Решта 10-14% розподіляються між Klebsiella sp, Proteus, Enterobacter sp, Enterococcus та Pseudomona sp, останні пов'язані з утвореннями сечовивідних шляхів, нейрогенним сечовим міхуром та приладами. У новонароджених можна виявити стрептококи групи В.
КЛІНІКА
Новонароджені (NB): вони зазвичай здаються важко хворими, із ознаками, що свідчать про сепсис, чергування дратівливості із млявістю, відмовою від годування, блювотою, діареєю, жовтяницею; лихоманка може бути відсутнім і лише переохолодженою. Приблизно у третини новонароджених з ІМП спостерігається бактеріємія, що спричиняє дуже важкий стан із сепсисом та іноді менінгітом.
Немовлята: виявляються ознаки системного захворювання, висока температура, блювота, біль у животі та нерухома вага.
Дошкільнята та старші діти: зазвичай у них є симптоми, пов’язані з сечовивідними шляхами, такі як дизурія, поліакіурія, терміновість, іноді енурез. Ці симптоми можуть відповідати іншим частим симптомам у цьому віці, таким як вагініт, вульвіт, оксиуроз або гіперкальціурія. При ураженні нирок симптоми мають системний характер: лихоманка, загальне ураження та біль у нирковій ямці. В історії хвороби важливо запитати про попередні фебрильні епізоди, особливо у немовлят; вік контролю сфінктера та початок тренування сечового міхура; звичка сечовипускання та характеристики потоку; травний транзит та сімейна історія. Фізичний огляд повинен вимірювати артеріальний тиск, оцінювати ріст, пальпацію черевної маси або глобуса сечового міхура; огляд статевих органів з метою виявлення ознак вульвіту або вагініту, синехії губ, фімозу та баланіту; обстеження попереково-крижового відділу хребта з метою виявлення ознак дисрафії, таких як невуси, ямки, гемангіоми тощо.
ДІАГНОСТИКА І УПРАВЛІННЯ
Лікування спрямоване на запобігання або мінімізацію пошкодження нирок, а також на уникнення довготривалих наслідків, таких як гіпертонія та хронічна ниркова недостатність, особливо важливо у немовлят та дітей дошкільного віку з фебрильною ІМП, у яких можливість розвитку захворювання є дуже високою. вади розвитку з обструктивною уропатією або міхурово-сечовідним рефлюксом. Згідно з різними серіями, можливість розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу у немовляти до року з фебрильною ІМП коливається від 30 до 50%.
Факторами, які вважаються найвищим ризиком пошкодження нирок, є немовля у віці до року, затримка початку лікування, обструкція сечовивідних шляхів (анатомічна або нейрогенна), сильний міхурово-сечовідний рефлюкс, періодичні епізоди пієлонефриту та диспластична нирка.
Критеріями, що дозволяють визначити, чи супроводжується епізод ІМС ураженням нирок (високий ІМП або гострий пієлонефрит) чи ні (низький ІМП), є клінічні, лабораторні та візуалізаційні. Немовля з фебрильною сечовою інфекцією або старшу дитину з позитивним посівом сечі, системним ураженням, гарячкою та болем у нирковій ямці слід вважати гострим пієлонефритом. Цей діагноз підтверджується гемограмою з лейкоцитозом, зсувом ліворуч, ВПГ понад 50 мм та високим СРБ, однак методом вибору для підтвердження наявності гострого пієлонефриту є сцинтиграфія нирок з Tc 99 та DMSA.
Підтвердження діагнозу ІМП слід проводити шляхом посіву зразка сечі, відібраного в умовах, які є бактеріологічно надійними. Разом із посівом слід взяти пробу для хімічного та мікроскопічного дослідження сечі, щоб виявити наявність бактерій у грамовій плямі, протеїнурію, лейкоцитурію, піурію або зліпки з включеннями лейкоцитів. Наявність цих елементів у дослідженні сечі свідчить про ІМП.
Найпоширенішою діагностичною помилкою є неправильна інтерпретація результатів аналізів сечі через неправильний відбір проби або надмірна затримка з передачею в лабораторію для обробки. Для цього зразок повинен бути відібраний кваліфікованим персоналом у лабораторії або в місці, розташованому неподалік від нього, щоб зменшити ризик забруднення. В ідеалі його слід отримувати з першої ранкової сечі після очищення статевих органів мильною водою і негайно висівати. Якщо це неможливо, слід зберігати в холодильнику при температурі 4 ° C, поки не буде оброблено в лабораторії (максимум протягом 24 годин) ).
У дітей, які контролюють сфінктер, пробу сечі слід брати із середньої частини сечовипускання (другий струмінь). У госпіталізованих немовлят слід робити пункцію сечового міхура, а якщо це не вдається, можна провести катетеризацію сечового міхура.
У тих випадках, коли використовується колекційний мішок, слід пам’ятати, що негативна культура дозволяє виключити ІМП, але позитивна культура цього не гарантує: враховуючи, що 5% фебрильних немовлят мають ІМП, і що специфічність метод становить 70%, позитивне прогностичне значення для ІМП культури, взятої мішком, становить лише 15%.
ВИВЧЕННЯ
Будь-яка дитина з добре задокументованою сечовою інфекцією, високою або низькою, незалежно від статі та віку, повинна пройти первинне візуалізаційне дослідження з ультрасонографією нирок та сечового міхура та уретроцистографією. Єдиним винятком з цього правила є жінка старше п’яти років з першим епізодом інфекції нижніх сечовивідних шляхів, якій слід пройти лише УЗД, а завершити своє дослідження уретроцистографією, якщо перше змінено або якщо вона представляє другий епізод інфекції.
Порожнеча уретроцистографії може бути проведена через 72 години після початку лікування з негативним посівом сечі.
Іншими тестами, які можуть бути корисними і які слід обговорити зі спеціалістом, є статична сцинтиграфія нирок (DMSA), метод вибору для виявлення участі паренхіми при гострому пієлонефриті або ниркових рубцях, динамічна сцинтиграфія нирок (DTPA або MAG3) для вивчення обструктивні уропатії та уродинаміка, показані при повторних ІМП при нормальному візуалізаційному дослідженні, або при ІМП, пов’язаних із підозрою на дисфункцію сечового міхура.
ЛІКУВАННЯ
Існують такі загальні заходи, як адекватне зволоження, виховання звичок до порожнечі, правильна перигенітальна гігієна та лікування запору, коли він існує.
Фармакотерапія
Зіткнувшись із клінічною підозрою на ІМП, лікування слід починати достроково після відбору зразків для посіву та хіміко-мікроскопічного дослідження, що є обов’язковим для фебрильних немовлят, враховуючи зв'язок між затримкою початку лікування та пошкодженням нирок.
У немовлят у віці до трьох місяців та у імунодепресивних пацієнтів слід застосовувати парентеральний шлях, в ідеалі - цефалоспорин третього покоління - лікування, яке слід адаптувати після отримання антибіограми. Якщо цефалоспорин третього покоління недоступний, аміноглікозиди можна застосовувати внутрішньовенно протягом не більше 72 годин через їх потенційну ниркову та отологічну токсичність, завершуючи 10 днів іншим препаратом відповідно до антибіограми (Таблиця 1).
Таблиця 1. Найбільш використовувані препарати та їх дози наведені нижче
При гострому пієлонефриті у дітей старше трьох місяців застосовуйте парентеральний шлях до контролю температури та системних симптомів, а потім продовжуйте пероральний цефалоспорин першого або другого покоління відповідно до чутливості антибіограми. У менш важких випадках пероральний цефалоспорин першого або другого покоління можна застосовувати з самого початку.
Тривалість лікування гострого пієлонефриту становить 10 днів, а при низькому ІМП - сім днів.
Нітрофурантоїн - чудовий препарат, який використовується при низьких ІМП та як підтримуюча профілактика, але його не слід застосовувати при гострому пієлонефриті через низьку концентрацію в нирковій тканині.
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Мер Едуардо Кастільо Веласко 1838
Сунюа, Сантьяго
Графа 593-11
Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757
Факс: (56-2) 2238 0046