Гепатологічної служби, і

Інститут біомедичних досліджень Августа Пі І Сунєра, Центр біомедичних досліджень з питань печінки та травних захворювань, Барселона, Іспанія. і

Інститут нефрологічних досліджень Рейни Софії, Барселона, Іспанія.

Гастроентерологія, Клінічний інститут захворювань органів травлення та метаболізму, лікарняна клініка, Барселонський університет, Барселона, Іспанія.

Інститут біомедичних досліджень Августа Пі І Сунєра, Центр біомедичних досліджень з питань печінки та травних захворювань, Барселона, Іспанія. і

Андрес Карденас, доктор медичних наук, магістр наук, доктор медичних наук, служба гастроентерології, Клінічний інститут захворювань органів травлення та метаболізму, лікарня Клінік, Університет Барселони, Вільярроель 170, Еск 3-2, 08036 Барселона, Іспанія. Електронна адреса: [email protected] Шукайте більше статей цього автора

Гепатологічної служби, і

Інститут біомедичних досліджень Августа Пі І Сунєра, Центр біомедичних досліджень з питань печінки та травних захворювань, Барселона, Іспанія. і

Інститут нефрологічних досліджень Рейни Софії, Барселона, Іспанія.

Гастроентерологія, Клінічний інститут захворювань органів травлення та метаболізму, лікарняна клініка, Барселонський університет, Барселона, Іспанія.

Інститут біомедичних досліджень Августа Пі І Санєра, Центр біомедичних досліджень з питань хвороб печінки та травлення, Барселона, Іспанія. і

Андрес Карденас, доктор медицини, магістр наук, доктор медичних наук, служба гастроентерології, Клінічний інститут захворювань органів травлення та метаболізму, лікарня Клінік, Університет Барселони, Вільярроель 170, Esc 3-2, 08036 Барселона, Іспанія. Електронна адреса: [email protected] Шукати більше статей цього автора

Ізабель Граупера частково фінансується за рахунок гранту Інституту нефрологічних досліджень Рейни Софії.

Можливі конфлікти інтересів: нічого декларувати.

Скорочення

Ниркова недостатність у пацієнтів з цирозом спочатку описувалася як ниркова дисфункція, що характеризується прогресуючою азотемією, пов’язаною з важливими змінами системного артеріального кровообігу та нормальної ниркової гістології; пізніше ця сутність називається гепаторенальним синдромом (HRS) 1-3. Ми знаємо, що HRS - не єдина причина ниркової недостатності у пацієнтів з цирозом, але можуть бути й інші причини, такі як бактеріальні інфекції, шок, використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) або внутрішніх патологій нирок. Початкове лікування пацієнтів із підвищеним рівнем креатиніну в сироватці крові залежить від причини. Тому найважливішим етапом лікування ниркової недостатності у пацієнта з цирозом є виявлення його етіології. Завдання цієї статті - узагальнити сучасний підхід до ниркової недостатності у хворих на цироз.

Діагностичні критерії

Визначення діагнозу
Гостре ураження нирок Підвищення рівня CrS ≥ 50% від вихідного рівня або підвищення рівня CrS ≥ 0,3 мг/дл за 3 місяці (розраховане за формулою MDRD6a до Формула MDRD6 була розрахована з наступними 6 змінними: CrS, вік, стать, альбумін, азот сечовини в крові (BUN) та раса (афроамериканці чи неафроамериканці).
)
Загострення хронічної хвороби нирок Підвищення рівня CrS ≥ 50% від вихідного рівня або підвищення рівня CrS ≥ 0,3 мг/дл за 3 місяці (розраховане за формулою MDRD6a до Формула MDRD6 була розрахована з наступними 6 змінними: CrS, вік, стать, альбумін, азот сечовини в крові (BUN) та раса (афроамериканці або неафроамериканці).
)

Етіологія та прогноз

Ниркова недостатність у хворих на цироз може мати багато причин (табл. 2), які в основному можна класифікувати наступним чином: (1) гепаторенальний синдром, (2) ниркова недостатність, пов'язана з інфекціями, (3) гіповолемічна індукована ниркова недостатність, (4) ) внутрішні захворювання нирок та (5) індукована ліками ниркова недостатність. В аналізі 463 госпіталізованих пацієнтів з цирозом та нирковою недостатністю, найпоширенішою причиною була бактеріальна інфекція (46%) 14. Іншими причинами були ниркова недостатність, спричинена гіповолемією (32%), HRS (13%), паренхіматозна нефропатія (9%), ниркова недостатність, спричинена наркотиками (7,5%), змішані причини (8%) та інші причини (2%) .) 14. Пацієнти із внутрішньою хворобою нирок показали 3-місячну виживаність 73%, а потім 46% у пацієнтів із нирковою недостатністю, пов’язаною з гіповолемією. Пацієнти з нирковою недостатністю, пов’язаною з інфекціями та HRS, мали найменшу ймовірність 3-місячного виживання: 31% та 15%, відповідно 14 .

Інфекція до В даний час гостра ниркова недостатність, що розвивається у хворих на інфекції та рівень CrS, який досягає значення ≥1,5 мг/дл, за відсутності шок септична, SHR вважається асоційованою з інфекціями.
Спонтанний бактеріальний перитоніт
Спонтанна бактеріємія
Інфекція сечовивідних шляхів, пневмонія, шкірна інфекція або будь-яка інша бактеріальна інфекція
Індукована гіповолемією ниркова недостатність
Кровотеча з шлунково-кишкового тракту (з або без шок)
Індукується діуретиками
Блювота та діарея
SHR
Внутрішні захворювання нирок
Гломерулопатія: нефропатія імуноглобуліну А, мембранозна нефропатія, мембранопроліферативний гломерулонефрит, нодозний поліартеріїт або кріоглобулінемія через вірусний гепатит
Хронічна хвороба нирок внаслідок діабету, гіпертонії або інших причин
Індукована ліками ниркова недостатність
Індуковані гемодинамікою: нестероїдні протизапальні засоби або блокатори рецепторів ангіотензину
Гострий канальцевий некроз: аміноглікозиди, амфотерицин В або тенофовір
Гострий інтерстиціальний нефрит: пеніцилін, рифампін або сульфаніламіди
  • до В даний час гостра ниркова недостатність, що розвивається у хворих на інфекції та рівень CrS, який досягає значення ≥1,5 мг/дл, за відсутності шок септична, SHR вважається асоційованою з інфекціями.

Діагностичний підхід

Не існує конкретних тестів, які б допомогли визначити причину порушення функції нирок у пацієнтів з цирозом, хоча в більшості випадків достатньо детальної історії хвороби, фізичного обстеження та оцінки функції нирок за допомогою електролітного дослідження. Сироватка та сеча 15. Слід застосовувати поетапний підхід для отримання важливих даних з історії хвороби, фізичного обстеження, лабораторних даних та УЗД нирок 15 (Таблиця 3). Є деякі дані, які вказують на те, що рівень ліпокаліну в сечі, пов’язаний з желатиназою нейтрофілів, сечовий біомаркер дозволяє розрізняти HRS та внутрішню ниркову недостатність (тобто гострий канальцевий некроз) 16, 17. Однак відомостей про використання біомаркерів для оцінки ниркової недостатності у пацієнтів з цирозом є небагато, і цей діагностичний підхід досі не може бути рекомендований регулярно. Оскільки спеціального тесту для діагностики HRS не існує, його підтвердження зазвичай проводиться шляхом виключення інших причин ниркової недостатності, які можуть виникнути у пацієнтів з цирозом. На рисунку 1 показаний діагностичний алгоритм.

Повна історія хвороби, щоб виключити:
Інфекції/сепсис
Застосування НПЗЗ та високих доз діуретиків або інших препаратів
Втрата рідини та кровотеча на рівні ШКТ
Діабет і високий кров'яний тиск
Непрохідність сечовипускання
Фізичний огляд для документування:
Об'ємна ситуація
Гемодинамічна ситуація
Ознаки зараження
Лабораторні дані:
Аналіз крові, сироватковий C-реактивний білок, CrS, електроліти та печінкові проби
Стандартний аналіз сечі, електроліти та осад
24-годинний об’єм сечі, натрій і білок
Культура: асцит, кров та сеча
Рентген грудної клітки для виключення пневмонії
УЗД черевної порожнини для виключення обструктивної уропатії або хронічних захворювань нирок

недостатності

Причини

Бактеріальні інфекції

Бактеріальні інфекції є найпоширенішою причиною ниркової недостатності у хворих на цироз. Патогенез пов’язаний із загостренням системної артеріальної вазодилатації, яка вже є у пацієнтів з цирозом, внаслідок бактеріальних продуктів, цитокінів або вазоактивних медіаторів, які з’являються щодо інфекції. Цей гемодинамічний ефект проявляється переважно у пацієнтів, у яких розвивається спонтанний бактеріальний перитоніт та спонтанна бактеріємія, але він може виникати при будь-якій бактеріальній інфекції. Таким чином, можливість будь-якої бактеріальної інфекції повинна бути ретельно оцінена у будь-якого пацієнта з цирозом та нирковою недостатністю.

Цироз при асциті
CrS> 1,5 мг/дл
Відсутність покращення рівня CrS (зниження до рівня 500 мг/добу) або гематурії (> 50 еритроцитів на поле великої потужності) або аномальних результатів УЗД нирок

Гіповолемія

При індукованій гіповолемією нирковій недостатності основним механізмом, що відповідає за ниркову гіпоперфузію, є зменшення внутрішньосудинного об’єму, що у важких випадках може призвести до гострого канальцевого некрозу. Основними причинами гіповолемії при цирозі є шлунково-кишкові (ШКТ) кровотечі, надлишковий діурез через надмірне лікування діуретиками та втрата рідини на рівні ШКТ через блювоту або діарею 24. Індукована діуретиками ниркова недостатність пов’язана з дисбалансом між втратою рідини з внутрішньосудинного простору внаслідок лікування діуретиками та переходом рідини з очеревинного відділу в загальний кровообіг. Функція нирок зазвичай покращується після усунення причини, що викликає осадження, та збільшення обсягу плазми, якщо немає шок важка гіповолемія або супутні причини ниркової недостатності.

Внутрішні хвороби нирок

Можливість внутрішньої хвороби нирок розглядається у пацієнтів з цирозом, якщо протеїнурія> 500 мг за 24 години, потужний осад або аномальні дані УЗД нирок за відсутності інших причин ниркової недостатності. Більшість внутрішніх захворювань нирок пов'язані з етіологічними факторами, загальними для цирозу, і є вторинними щодо відкладення циркулюючих імунних комплексів у клубочках. Найпоширенішими причинами внутрішньої хвороби нирок у хворих на гепатит С є мембранопроліферативний гломерулонефрит, мембранний гломерулонефрит та вогнищевий сегментарний клубочковий склероз. Мембранозна нефропатія переважає у хворих на гепатит В, тоді як нефропатія імуноглобуліну А. частіше зустрічається у хворих на алкогольний цироз. при супутній внутрішній хворобі нирок може знадобитися діаліз або одночасна трансплантація нирок та печінки.

Ниркова недостатність, спричинена наркотиками

Фармакологічна нефротоксичність у хворих на цироз може проявлятися у пацієнтів, які отримують діуретики, НПЗЗ, гіпотензивні засоби або препарати, які можуть спричинити гострий канальцевий некроз або гострий інтерстиціальний нефрит 25. Гемодинамічно опосередкована ниркова недостатність в основному зумовлена ​​НПЗЗ або інгібіторами перетворюючих ангіотензин ферментів, оскільки ці препарати можуть змінити баланс між судинорозширювальними та судинозвужувальними факторами в мікроциркуляції нирок.

Індукований лікарськими препаратами гострий канальцевий некроз виникає головним чином від використання аміноглікозидів, амфотерицину В або тенофовіру. Нарешті, інтерстиціальний нефрит може бути викликаний такими антибіотиками, як пеніцилін, рифампіцин або сульфаніламіди. Нарешті, при медикаментозному інтерстиціальному нефриті є запальний компонент, який впливає на ниркові канальці та інтерстиціальну область через реакцію гіперчутливості до ліків. У більшості випадків функція нирок нормалізується після припинення дії шкідливого препарату.