Стілець зниженої консистенції (рідкий або напіврідкий) з частотою> 3/день.

Етіопатогенез та причини

1) Порушення всмоктування в тонкому або товстому кишечнику, спричинене:

а) зменшення поверхні поглинання або шляхом зміни транспортного механізму в епітелії

б) наявність в просвіті кишечника осмотично активних речовин, що не розсмоктуються (осмотична діарея), що спричинює транзит рідини у просвіт шлунково-кишкового тракту на користь осмотичного градієнта

в) прискорений кишковий транзит (прискорена моторика).

2) Підвищена секреція електролітів і води в тонкій або товстій кишці (секреторна діарея). Це пов’язано з активацією транспортного механізму в епітелії кишечника або волокнах нервової системи, що спричинено:

б) медіатори запалення (аденозин, гістамін, серотонін, перекис водню, фактор активації тромбоцитів [PAF], лейкотрієни, простагландини, цитокіни). Запальна діарея зазвичай супроводжується мальабсорбцією, спричиненою пошкодженням епітелію, та зменшенням абсорбуючої поверхні

2. Класифікація та причини

1) Гостра діарея (≤14 днів; за даними IDSA 2017 гостра діарея 90% випадків гострої діареї)

б) побічні реакції на ліки (найчастіша причина неінфекційної діареї): антибіотики широкого спектру дії, антиаритмічні препарати (β-адреноблокатори, дилтіазем), антигіпертензивні засоби (наприклад, інгібітори АПФ, діуретики), НПЗЗ, теофілін, антидепресанти (інгібітори серотоніну зворотне захоплення), цитостатичні препарати, H 2 -блокатори, нейтралізатори соляної кислоти (гідроксид магнію), метформін, гормони щитовидної залози, зловживання проносними препаратами (суспензія зазвичай призводить до зменшення діареї через 24-48 год)

в) токсини: грибкове отруєння (наприклад, α-аманітин, що міститься в мухоморі фалоїдному), інсектициди (органічні фосфати), етиловий спирт, миш'як

г) харчова гіперчутливість

д) ішемічний коліт.

2) Хронічна діарея (> 4 тижні; згідно з IDSA 2017 ≥30 днів): рідко викликається інфекціями травного тракту (крім пацієнтів з імунодефіцитом). > 90% випадків викликані неспецифічними запальними захворюваннями кишечника, раком товстої кишки або синдромом подразненого кишечника

а) секреторна діарея: ліки (найчастіша причина), стимулюючі перистальтику проносні засоби (бісакодил, антраноїди, алое) та препарати, подібні до тих, що викликають гостру діарею; токсини (хронічне зловживання алкоголем, миш’як); жовчні кислоти (внаслідок мальабсорбції на рівні клубової кишки, як це відбувається при переростанні бактерій, при запальних процесах або після резекції клубової кишки); коротколанцюгові жирні кислоти (утворюються в товстій кишці шляхом бродіння неабсорбованих харчових волокон та дисахаридів); гормоносекретуючі пухлини (карциноїд, віпома, гастринома, ворсинчаста аденома, медулярна карцинома щитовидної залози, мастоцитоз)

б) осмотична діарея: ліки (проносні засоби з групи осмотичних засобів, таких як сульфат магнію, поліетиленгліколь та макроголи, лактулоза; нейтралізатори соляної кислоти, такі як гідроксид магнію; орлістат, колхіцин при хронічному застосуванні, холестирамін, неоміцин, бігуаніди, метилдопа) деякі дієтичні продукти та кондитерські вироби, що містять сорбіт, маніт або ксиліт, дефіцит лактази (непереносимість лактози) або інших дисахаридаз (первинних [вроджених, наприклад, непереносимість лактози у дорослих] або вторинних в результаті інфекцій та запалення кишечника), синдрому короткої кишки та кишковий свищ

в) стеаторея: розлади травлення, як при екзокринній недостатності підшлункової залози (хронічне запальне захворювання, новоутворення, муковісцидоз); розростання бактерій; холестатична хвороба; мальабсорбція (целіакія, лямбліоз, хвороба Уіппла, ішемія кишечника, абеталіпопротеїнемія, кишкова лімфангіектазія та інші ентеропатії, що втрачають білок)

г) запальна діарея: ідіопатична запальна хвороба кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона); радіаційний та мікроскопічний ішемічний коліт (наприклад, після опромінення внутрішньочеревних органів); харчова гіперчутливість; первинні та вторинні імунодефіцити; кишкові новоутворення (наприклад, рак товстої кишки); ліки (цитостатики, циклоспорин, НПЗЗ, статини, H 2 -блокатори, тиклопідин, ІПП, золото); кишкові найпростіші (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora); кишкові паразити

д) прискорений кишковий транзит (синдром подразненого кишечника, гіпертиреоз, прокінетичні препарати [метоклопрамід, цизаприд]).

3) Діарея у онкологічних хворих:

а) Зловживання проносним у пацієнтів з паліативною допомогою із запорами

б) інфекції травного тракту

в) цитостатики (фторурацил, іринотекан, мітоміцин), черевна або тазова променева терапія

г) ентеральне харчування

д) недостатність підшлункової залози (стеаторея) при пухлинах головки підшлункової залози

f) мальабсорбція жовчних кислот і цукру (дефіцит дисахаридази) після резекції клубової кишки (посилене надходження води та електролітів до просвіту товстої кишки)

ж) недостатнє всмоктування води в тонкому кишечнику після часткової або повної резекції товстої кишки.

У кожному випадку необхідно оцінити ступінь зневоднення. Слід вважати, що гостра діарея є наслідком інфікування шлунково-кишкового тракту або харчового отруєння, якщо у пацієнта немає симптомів або ознак, характерних для неінфекційної причини (наприклад, наркотиків). Якщо симптоми зберігаються> 10-14 днів або погіршуються або часто повторюються, незважаючи на відповідне лікування, розгляньте причини хронічної діареї та перейдіть до відповідної діагностики (→ рис. 9-1). Лікування гострої інфекційної діареї → розд. 4.28.1.

При хронічній діареї визначте зовнішній вигляд стільця та характер діареї, що допоможе звузити перелік можливих причин. Тримайте пацієнта на голодування. Визначення осмотичної щілини та вміст редукуючих речовин у калі може сприяти остаточному підтвердженню. Перший розраховується наступним чином

осмотичний зазор [мОсм/л] = осмолічність калу, позначена осмометром - (2 × [Na в калі + K в калі])

280 - (2 × [Na у стільці + K у стільці])

y виражається в мОсм/л.

У другому результат псевдодіареї вважається нормальним: частий стілець невеликої кількості рідкого коричневого стільця. Типове нетримання калу, пов’язане із зайняттям калу та розтягуванням товстої кишки, пов’язане з накопиченням залишків калу в прямій кишці, пов’язаних із сильним запором, або стенозом товстої кишки на рівні сигмовидної кишки (і рідше на рівні прямої кишки). викликають органічні, в тому числі новоутворення.

1. Секреторна діарея: стілець дуже рясний (до декількох літрів на день), водянистий, містить концентрацію натрію> 70 ммоль/л і характеризується низьким значенням осмотичної щілини (осмотична діарея: стілець має осмотичний розрив> 125 мОсм/л і 0,5% рівня натрію, як правило, обумовлені розладами травлення, спричиненими дисахаридами. Осмотична діарея стихає натще і після припинення прийому осмотично активних речовин.

3. Стеаторея - Стілець жирний, блискучий, пастоподібний, його важко вимити з туалету водою і має гнильний запах.

4. Запальна діарея: може проявлятися наявністю крові в калі, великим вмістом лейкоцитів і позитивним тестом на наявність лактоферину в калі або кількісним визначенням кальпротектину в калі. Це може супроводжуватися системними симптомами запальної реакції (лихоманка, підвищення рівня реагентів гострої фази, таких як С-реактивний білок, або підвищення ВПГ) або периферичної еозинофілії (наприклад, при алергічній діареї та еозинофільному гастроентериті) та гіпоальбумінемії.

5. Дегідратація: це головне ускладнення гострої та хронічної діареї. Його рівень визначає форму та інтенсивність лікування рідиною (ПО або IV, в амбулаторних або лікарняних умовах, а також кількість рідини, яку слід вводити). Розрахунок можна виконати, встановивши зменшення ваги, яке зазнав пацієнт, і виразивши це у відсотках, що визначає об’єм рідин, що підлягають заміні. Ступінь зневоднення можна оцінити на основі клінічних симптомів.

Ступінь зневоднення:

1) без особливостей зневоднення (легка втрата (3-5% втрати мк.): Посилена спрага (не у літніх людей, які страждають від дефіциту сприйняття спраги), сухість слизової оболонки порожнини рота

3) помірний (втрата> 5-9% мк.): Очевидне посилення спраги, сухість слизової оболонки порожнини рота, темні кола, олігурія, ортостатична гіпотензія, подовження часу заповнення капілярів> 1,5-2 с (це найбільш чутливий знак досліджують, натискаючи на нігтьове ложе, щоб викликати капілярну анемію, а потім тиск послаблюється, рожевий забарвлення повинен бути відновлений у важких випадках (≥ 9% мк.): наявні ознаки сильної дегідратації, а також симптоми гіповолемічного шоку.

6. Порушення електролітів та метаболічний ацидоз: слід проводити відповідні тести на випадок хронічної діареї та розгляду регідратації в/в.

1. Показання до госпіталізації (необхідність внутрішньовенної регідратації):

1) сильна дегідратація (втрата> 9% мк. Або симптоми гіповолемічного шоку)

2) симптоми зневоднення у пацієнтів літнього віку; пацієнти часто не відчувають спраги і п’ють мало рідини

3) загальний стан хворого важкий

4) неможливість регідратації РО: стійке блювота, паралітична кишка

5) недостатність пероральної регідратації (симптоми дегідратації погіршуються, незважаючи на пероральний прийом достатньої кількості рідини або виникають труднощі з вживанням необхідної кількості рідини).

2. Зволоження: це основний метод симптоматичного лікування діареї. Більшість пацієнтів з легкою або помірною дегідратацією (втрата ≤9% від mc.) Може проводити регідратацію перорально амбулаторно або вдома. Зазвичай достатньо рідини (вода, соки, спортивні напої, супи) та звичайної солі (наприклад, крекери). Для гідратації дітей та людей похилого віку з важкою діареєю рекомендується застосовувати гіпоосмотичний (осмолярність 245 мОсм/л) розчин для пероральної регідратації, що містить глюкозу та електроліти (ОРС), із наступним складом: 75 ммоль/л натрію, 20 ммоль/л калію, 65 ммоль/л хлоридів, 10 ммоль/л цитратів і 75 ммоль/л глюкози. ORS краще переноситься, якщо його охолоджують у холодильнику та приймають часто та в невеликих кількостях. Лікування рідинами включає два етапи.

1) Р еп виникнення дефіцитів (регідратація): протягом перших 3-4 годин вводять лише ОРС, в обсязі, що дорівнює передбачуваній втраченій масі тіла (пацієнту буде запропоновано пити рідину до вгамування спраги):

а) відсутні ознаки зневоднення: до

б) з легким зневодненням:

в) при середньому зневодненні:

г) розрахований обсяг повинен бути збільшений з можливими наслідками втрат: 5 мл/кг мкг. після кожного діарейного стільця або епізоду блювоти.

У разі сильної дегідратації (втрата> 9% мк.), Симптоми шоку або закупорки шлунково-кишкового тракту → негайна госпіталізація та внутрішньовенна інфузія кристалоїдів (розчин Рінгера, NaCl 0,9%). Як тільки пацієнт стабілізується (нормалізація пульсу та артеріального тиску, поліпшення стану свідомості, відсутність симптомів обструкції), поступово замінюйте передбачуваний дефіцит рідини на основі отриманого поліпшення, продовжуючи в/в. або VO у формі ORS (→ вище).

два) Підтримуюче лікування: Продовжуйте вводити ОРС, щоб замінити втрати води та електролітів фекаліями та блювотою (→ вище), і починайте харчування (повторне годування). Крім того, пацієнт повинен приймати ОРС або безпечну рідину (без обмеження, поки не втамується спрага) в обсязі, еквівалентному базовій добовій потребі в рідині (віднімаючи об’єм з’їденої їжі). Продовжуйте вводити ОРС, поки діарея не зникне.

3. Лікування інших розладів: за необхідності (як правило, у важко зневоднених пацієнтів) лікувати: метаболічний ацидоз, гіпернатріємія, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпомагніємія. Найбільш поширеною є ізотонічна дегідратація, при хронічній діареї також недоїдання, дефіцит вітамінів і мікроелементів.

1) Л операмід PO: це похідне опіату, яке уповільнює перистальтику кишечника, збільшує всмоктування води та зменшує кількість стільця. Розглядається як додаткове лікування у пацієнтів з водянистою діареєю без температури або з легкою температурою. У підлітків і дорослих він добре переноситься, існує невеликий ризик розвитку побічних реакцій. Почніть з одноразової дози 4 мг перорально, а потім 2 мг після кожного стільця з діареєю (макс. 8 мг/день або, у випадку дводенного лікування, максимум 16 мг/день). Він протипоказаний при діареї з дизентерійними ознаками або у випадку високої температури. Морфін, що використовується як знеболюючий засіб, одночасно протидіє діареї.

2) Д іо смекту PO: 3 г 2-3 × д. Не доступний у Чилі.

3) Інші отиди: застосовується для симптоматичного лікування діареї, пов’язаної з хіміотерапією, синдромом Золлінгера-Еллісона, карциноїдом, ілеостомією, свищем, кишковою непрохідністю, при хронічній діареї у хворих на СНІД. Він зменшує вісцеральний кровотік, пригнічує секрецію та нормалізує перистальтику. Вводять CSV у вигляді безперервної інфузії, зазвичай 300-600 мкг/день (можна змішувати в шприці з морфіном, галоперидолом, мідазоламом та гіосцином).

діарея

Рис. 9-1. Діагностичний алгоритм хронічної діареї (заснований на рекомендаціях BSG, змінений)