Предметом ортопедії є захворювання опорно-рухового апарату.
При їх лікуванні, крім хірургічних втручань, він використовує фізіотерапевтичні методи та використовує медичні засоби. Важливість ліків підпорядкована. Сьогодні ортопедичні захворювання лікує не педіатр, а фахівець-ортопед.
На додаток до даних анамнезу, діагноз грунтується на фізичному огляді кістково-суглобової системи, інформації, наданій процедурами візуалізації, а в деяких випадках і результатів спеціальних процедур обстеження.
Завдання педіатра - розпізнати відхилення в роботі кісткової системи та направити випадки з підозрою на ортопедичне захворювання до відповідного фахівця.
Історія
● Сімейний анамнез: у деяких випадках сімейна історія захворювання є важливою інформацією.
● Скарги пацієнта: форма, косметичні відхилення, деформації на кістках (найчастіше), обмежена рухливість в одному із суглобів та - у багатьох випадках основна скарга - біль.
Якщо ці скарги та симптоми є серйозними, їх зазвичай помічає батько, вихователь дитячого садка, вихователь або сама хвора дитина.
Завдання педіатра - розпізнати м’які, ледь помітні симптоми на ранніх стадіях захворювання та направити пацієнта до ортопеда. Запалення, пухлини та ін. Рання діагностика може фундаментально визначити варіанти лікування.
Фізичний аналіз
● Дослідження опорно-рухових органів, форми тіла:
- Спочатку ми розглядаємо тіло оголеної дитини в цілому:
● Ми вивчаємо пропорції тіла, довжину та розвиток кінцівок по відношенню один до одного та до тулуба, а також до хребта та будь-які відмінності у формі.
● Якщо ми помічаємо будь-які розбіжності, є підозра на системне захворювання.
● Огляд частини тіла, кістки, суглоба, що викликає скаргу:
- набряк, почервоніння, можливе тепліше відчуття суглобів, чутливість до тиску;
- обсяг рухів кожного суглоба, пасивні та активні рухи, сила м’язів.
● Іспит на ходьбу: велике значення.
Однією з найпоширеніших скарг є кульгання дитини .
Це млява ходьба, якщо вона якось відхиляється від нормальної, нормальної ходьби.
Причини кульгання (ненормальна хода):
● Біль у нижніх кінцівках
● Різниця в довжині нижніх кінцівок
● Найчастіший біль у нижніх кінцівках, який може виникати в тазостегновому, колінному або гомілковостопному суглобі, стегні, гомілці, але може бути болючим при навантаженні, сама нога.
● Кінцівки можуть виникати без болю, якщо рух одного із суглобів обмежений.
● Різниця в довжині між нижніми кінцівками також спричиняє характерне кульгання. Різниця в довжині між кінцівками може бути:
- абсолютна різниця довжин: фактична довжина двох кінцівок різна. Це вимірюється між кістковими точками кожної кінцівки, як правило, між передньою верхньою хребтом клубової кістки та внутрішньою щиколоткою.
- відносне вкорочення: хоча абсолютної різниці довжин немає, напр. через контрактуру суглоба, що утворилася в тазостегновому суглобі (у разі згинання, аддуктивної контрактури) кінцівка на тому ж боці виявляється коротшою при стоянні та ходьбі (відносне вкорочення).
Деякі діти також здатні кульгати з психічних причин, можливо, для досягнення якоїсь мети. Такі кінцівки дуже важко відрізнити від тих, які мають об’єктивну причину.
Візуалізація
При підозрі на локомоторну хворобу нам майже завжди потрібна допомога методів візуалізації, щоб побачити морфологічні відхилення, особливо аномалії кісток.
● МРТ або, можливо, ізотопне дослідження (сцинтиграфія кісток).
● КТ: рідко застосовується через сильне опромінення.
● Ультразвукове дослідження: у разі змін м’яких тканин для виявлення накопичення рідини в суглобах; це також дуже важливо для діагностики дисплазії кульшового суглоба у немовлят.
Лабораторні дослідження
● У разі підозри на запальні захворювання, гемопоетичні та метаболічні захворювання: аналіз крові, депресія еритроцитів, СРБ.
● Для контролю обміну Са: Са, Р, лужна фосфатаза, паратиреоїдний гормон.
● CPK (для виключення м’язового походження при болях у кінцівках).
Інші тести
● Неврологічна консультація: у разі підозри на нервово-м’язові розлади.
● Генетична консультація (при вроджених скелетних розладах).
● Молекулярно-генетичне тестування: у деяких випадках можливий аналіз мутації генів (наприклад, ахондроплазія, недосконалий остеогенез, м’язові дистрофії).
XXIV/2. Глава 2 Характеристика кісткової системи в дитячому віці
Будова кісток дитини відрізняється, тому вони зазвичай реагують на зовнішні впливи не так, як кістки дорослого. Вони мають частини зі спеціальними функціями (фізис, метафіз, епіфіз, апофіз) для росту, яких немає у дорослих кістках. Ця структура найбільш важлива для трубчастих кісток (див. Розділ VII/9).
Будова довгих трубчастих кісток
Основну масу довгих трубчастих кісток дає діафіз, на якому на одному або обох кінцях виявляються вторинні кісткові ядра (епіфіз). Між діафізом та епіфізом знаходиться зона росту: фіза (ріст хряща), який виробляє окостеніючий хрящ, або метафіз з боку діафізу, де окостеніння хряща призводить до утворення первинного запасу губчастої залози, що збільшує кісткову тканину довжина. З його реконструкції розвивається кістковий діафіз - корковий запас.
Вторинні кісткові ядра (апофіз) також виявляються в місцях злипання більших м’язів і сухожиль, на кортикальній поверхні, поблизу кінцевих суглобів. Зростаючий хрящ, що відокремлює епі- та апофіз від діафізу, не порушується кровоносними судинами, тому кровопостачання вторинних кісткових ядер дуже крихке, поки ростовий хрящ не закостеніє. Статура слабша, ніж кістковий запас, і тому часто пошкоджується механічними впливами.
Порушення росту кісток і формування кісток
Наслідок фізичної травми
Якщо фізик пошкоджений з будь-якої причини (запалення, травма тощо) і його функція знижена повністю або частково, кістка під час росту згинається в своєму напрямку і вкорочується в цілому. Руйнування фізика в цілому не викликає осьового зміщення, лише скорочується. Щоб завершити ріст, чим молодша травма фізика, тим більше відхилення пошкодженої кінцівки від неушкодженої сторони.
Підвищена функція фізики, формування мозолі
Різні патологічні ефекти також можуть спричинити посилення функції фізика, якщо супроводжуються збільшенням кровопостачання. Наприклад, при хронічному артриті (ювенільний ревматоїдний артрит) ми можемо спостерігати заростання метафізу поблизу суглоба. Навіть після перелому кістки тіло поблизу стає надмірно активним під час загоєння кісток. Репаративна здатність кістки в дитинстві набагато сильніша, ніж у зрілому віці, тому переломи немовлят заживають вже за 2-3 тижні. Завдяки сильному утворенню мозолів, це також сприятливо в дитячому віці для проведення операцій на розширенні кісток. Простір між повільно видаленими кістковими кінцями заповнюється отриманою мозолем, і, таким чином, ми можемо простягнутись до кількох сантиметрів на кістки дітей і, таким чином, на самі кінцівки.
Роль метафізу
Утворення кісток - процес, що потребує кисню. Потреби в кисні забезпечуються дуже великим кровопостачанням метафіз. Це пояснює, чому гематогенні інфекції, як правило, осідають у кістковому метафізі в дитячому віці.
Енхондральне окостеніння в метафізі трубчастих кісток відповідає за збільшення довжини кістки. Енхондральне окостеніння з боку суглобової поверхні кісткових стрижнів епіфізів визначає форму суглобової поверхні, незначну щодо збільшення довжини. Аналогічним цьому епіфізарному окостенінню є енхондральне окостеніння кубічних кісток, таких як нижня та верхня кінцеві пластини тіла хребця. Це відповідає за збільшення висоти тіл хребців і визначатиме довжину хребта в цілому.
Формування навколокісткової кістки
Корковий запас кісток насправді виробляється внаслідок окостеніння (десмальної) окостеніння. У метафізі кортикальна трубчаста кістка розвивається із спонгіозу, що утворився при збільшенні довжини. Під час росту діаметр трубчастої кістки збільшується, так що нова кістка, що виробляється періостально, осідає на зовнішній поверхні кори, тоді як розсічення кісток відбувається на внутрішній поверхні кори.
Порушення окостеніння при системних захворюваннях кісток
Виходячи зі сказаного, окостеніння може бути пошкоджене в трьох місцях при захворюваннях кісткової системи:
● Пошкодження окостеніння метафіза буде стримувати збільшення довжини трубчастих кісток, тобто кінцівки будуть короткими.
● Порушення окостеніння епіфізарної системи призведе до деформації суглобів та коротшого хребта через пошкодження окостеніння хребців.
● Порушення десмальної (надкісткової) окостеніння спричинює витончення, слабкість та ламкість коркової кістки (остеогенез імперфекта).
Звичайно, ці порушення окостеніння можуть поєднуватися при деяких захворюваннях.
Багато ортопедичних захворювань пов'язані з розвитком кісток, деякими порушеннями та пошкодженням росту кісток. Тому слід стежити за ортопедичними захворюваннями, що виникають у дитячому віці, до тих пір, поки організм не досягне зрілості кісток і закостеніння не завершиться, оскільки до тих пір, поки відбувається окостеніння, його порушення завжди може проявлятися. Особливо це стосується допубертатного періоду, де темпи росту кісток можуть навіть подвоїтися порівняно з попередніми роками.
Ортопедичні захворювання, як правило, мають хронічний характер і часто супроводжують пацієнта протягом усього життя. Дитячі хвороби слід тримати під регулярним контролем до кінця росту. Хірургічне втручання та негайне післяопераційне лікування є відповідальністю лікаря-ортопеда, але педіатр також відповідає за спостереження за пацієнтом.
Що стосується ранньої діагностики, чи не найбільше значення для педіатра має розпізнавання запальних захворювань та злоякісних утворень, починаючи з кісткових симптомів (лейкемія, пухлини кісток).
Запальні захворювання кісток діагностували у XIII, а рак кісток у XXVII/6. обговорюється в главі.