Ви можете вибрати іншу мову:
Документ BOE-A-2014-2614
Постанова Генеральної судової інстанції Мутуалідад від 28 лютого 2014 року, яка розробляє режим надання транскордонної медичної допомоги для групи спільних членів, приєднаних до приватних медичних установ.
ОРИГІНАЛЬНИЙ ТЕКСТ
1.1 Третє додаткове положення Королівського указу 81/2014 від 7 лютого Міністерства охорони здоров’я, соціальних служб та рівності, яке встановлює правила гарантування транскордонної охорони здоров’я та яке змінює Королівський указ 1718/2010 від 17 грудня розпорядження про виписку та видачу лікарських засобів, передбачає, що в області спеціальних режимів державного службовця автономні громади та INGESA є компетентними адміністраціями в процедурах, пов’язаних з транскордонною допомогою взаємних учасників та бенефіціарів, які обрали для отримання медичної допомоги через служби охорони здоров’я автономних громад або INGESA.
1.2 Аналогічним чином, пункт 2 згаданого третього додаткового положення встановлює, що пайові фонди для державних службовців компетентні регулювати правовий інструмент, форму та процедуру управління для забезпечення права на транскордонну медичну допомогу для інвесторів та бенефіціарів, які обрали для отримання охорони здоров’я через приватні медичні установи, а також відповідних зборів за відшкодування.
1.3 Відповідно до положень пункту 4.4 угоди, підписаної між Генеральним судовим взаємним фондом (Мугеджу) та медичними установами, про надання медичної допомоги бенефіціарам Мугеджу у 2014 році (BOE 01/08/2014), надалі, Угоди про охорону здоров’я, медична особа зобов’язується охоплювати транскордонне медичне обслуговування для своєї захищеної групи відповідно до Директиви 2011/24/ЄС Європейського Парламенту та Ради від 9 березня 2011 року про застосування прав пацієнтів, які перебувають у транскордонному медичному обслуговуванні, до РД 81/2014 від 7 лютого та умов, встановлених цією резолюцією.
1.4 Ця резолюція регулює реалізацію права на транскордонну медичну допомогу узагальниками та бенефіціарами Мугеджу, сферу її дії, умови та вимоги щодо її надання та порядок відшкодування витрат на зазначену допомогу.
2. Загальні принципи та обсяг транскордонного медичного обслуговування, що надається медичною особою
2.1 Транскордонне медичне обслуговування, яке надає медична особа, це те, що отримується, коли бенефіціар вирішує звернутися до медичних служб, розташованих в іншій державі-члені Європейського Союзу (ЄС).
2.2 Транскордонне медичне обслуговування, яке надається медичним закладом, має сферу дії, визначену статтею 3 Королівського указу 81/2014 від 7 лютого Міністерства охорони здоров’я, соціальних служб та рівності, за умови, що зазначена медична допомога включається до пільг, включених до загальний портфель послуг Національної системи охорони здоров’я, охоплення якого відповідає медичній особі, відповідно до положень глави 2 угоди про охорону здоров’я.
2.3 Транскордонне медичне обслуговування повинно надаватися відповідно до нормативних актів держави-члена ЄС, включаючи стандарти та керівні принципи щодо якості та безпеки та європейське законодавство про стандарти безпеки.
2.4 З обсягу транскордонного медичного обслуговування, що надається медичною установою, виключаються:
а) Послуги у сфері довготривалого догляду, метою яких є допомога тим, хто потребує допомоги при виконанні повсякденних та повсякденних завдань.
b) Виділення органів та доступ до органів з метою трансплантації.
c) Громадські програми вакцинації проти інфекційних захворювань, єдиною метою яких є захист здоров'я населення на території Іспанії і які підпадають під конкретні заходи планування та реалізації, не завдаючи шкоди тим, що стосуються співпраці між Іспанією та іншими державами-членами в Рівень ЄС.
г) Медичне обслуговування, яке надається у випадках тимчасового перебування пільговиків, охоплення яких, загалом, відповідає Мугеджу безпосередньо або через механізми координації з установами решти держав-членів ЄС.
д) Витрати на амбулаторне видачу ліків, дієтичних продуктів та інших медичних продуктів, які є предметом фармацевтичного забезпечення Мугеджу, які можуть бути отримані в процесі транскордонного медичного обслуговування та відшкодування яких може нести Мугеджу у строки, передбачені в його конкретні норми.
f) Забезпечення протезуванням та ортопедією, яке може бути створене в процесі транскордонного медичного обслуговування, на яке не поширюються медичні установи, як це передбачено в пункті 2.10.2 угоди про охорону здоров’я, і відшкодування якого може виплатити Мугеджу на умовах, передбачених у його конкретному нормативних актів.
g) Охорона здоров'я, що надається на національній території іншими способами, крім тих, що надані Мугеджу бенефіціару в рамках угоди про охорону здоров'я.
3. Інші зобов’язання суб’єкта господарювання
З метою сприяння безперервності медичного обслуговування, медична особа повинна гарантувати бенефіціару, що він отримує медичну допомогу в іншій державі-члені ЄС:
а) Наявність копії клінічних звітів та результатів діагностичних тестів та/або терапевтичних процедур на належну підтримку.
b) Подальший моніторинг стану здоров'я за допомогою відповідних організованих служб на тих самих умовах, як якщо б допомога здійснювалася за допомогою організації.
4. Модальність транскордонного охорони здоров’я, що надається медичною особою
4.1 Витрати, сплачені бенефіціаром, який отримав транскордонну медичну допомогу, будуть відшкодовані Мугеджу за рахунок медичної установи, до якої цей бенефіціар призначений у строки, з обмеженнями, умовами та вимогами, визначеними у цій постанові та у медичній угоді, не перевищуючи реальних витрат на фактично надану допомогу та не враховуючи пов'язані з цим витрати, такі як проживання, проїзд чи особливі потреби людей з інвалідністю.
4.2 Мугеджу продовжить відшкодування витрат зацікавленій стороні, коли це доречно, відповідно до ставок, що містяться в додатку до цієї резолюції, та відповідно до процедури, регламентованої в пункті 5 цього положення.
4.3 Відшкодування витрат здійснюється за попереднім дозволом Мугеджу у випадках, перелічених у розділі 6 цієї постанови.
5. Порядок відшкодування витрат на транскордонне медичне обслуговування
5.1 Процедура розпочнеться на прохання зацікавленої сторони. Однак це може бути ініційовано за посадою Мугеджу, коли зацікавлена сторона подала клопотання про відшкодування витрат за кордоном і з розслідування справи випливає, що мова йде про транскордонну охорону здоров'я.
5.2 Прохання про відшкодування буде подано зацікавленою стороною до Мугеджу протягом максимум трьох місяців з дати виплати отриманої допомоги, супроводжуючись:
а) Оригінал рахунку від постачальника медичної допомоги, в якому акредитована виплата і в якому детально розроблені концепції медичної допомоги та ідентифіковані пацієнт, служба чи клінічний підрозділ та особа, відповідальна за медичну допомогу.
b) Копія клінічного звіту про надану допомогу, яка визначає клінічну причину допомоги, основні та вторинні діагностичні або терапевтичні процедури, що проводяться, та перегляди, які оцінюються.
5.3 Після отримання запиту Мугеджу проведе відповідні перевірки, щоб визначити право на відшкодування, узгодження попереднього дозволу, якщо це можливо, та відповідну суму відповідно до ставок, що застосовуються в кожному конкретному випадку, як зазначено у додатку до цієї резолюції.
5.4 Після вказівки процедури, Мугеджу видає постанову протягом трьох місяців з дати отримання запиту, в якій повідомляє зацікавлену сторону з висловленням ресурсів, що розглядаються, відповідно до положень Закону 30/1992, 26 листопада.
5.5 Кожного разу, коли право на відшкодування буде визнано, Мугеджу буде продовжувати виплачувати зацікавленій стороні та передаватиме цю суму суб'єкту господарювання відповідно до процедури, встановленої в першому розділі пункту 5.5.3 угоди про охорону здоров'я.
6. Користь для здоров’я за попереднім дозволом
Надання транскордонної медичної допомоги вимагатиме попереднього дозволу Мугеджу на наступні методики або процедури:
а) Будь-який вид медичної допомоги, який передбачає, що пацієнт повинен провести ніч у лікарні принаймні одну ніч.
б) Незалежно від того, що визначено у розділі а), ті методи, технології чи процедури, що входять до загального портфоліо послуг Національної системи охорони здоров’я, які були обрані на основі вимоги використовувати вузькоспеціалізовані медичні процедури чи обладнання, відповідно до потреби для догляду за пацієнтами зі складними проблемами або його високою економічною вартістю:
- позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) та комбінована з КТ (ПЕТ-КТ) та ОФЕКТ.
- Допоможене відтворення людини.
- Основна інтервенційна амбулаторна хірургія або операція, яка вимагає використання хірургічного імплантату.
- лікування променевою терапією.
- Фармакологічне лікування або біопрепарати, щомісячна сума яких перевищує 1500 євро.
- Генетичний аналіз, спрямований на діагностику складних випадків, включаючи пренатальну та преімплантаційну діагностику, безсимптомний та генетичний аналіз носіїв, фармакогенетичний та фармакогеномічний аналіз.
- Лікування інвалідності, яке вимагає їх корекції або вдосконалення: електричні інвалідні коляски, протези верхніх кінцівок, крім часткових протезів рук, протези нижніх кінцівок, крім часткових протезів стопи, слухові апарати та бітути.
- Процедури з повними формулами домашнього ентерального харчування та модулі харчування при вроджених порушеннях метаболізму вуглеводів, амінокислот та ліпідів.
- Увага до патологій та виконання процедур, для яких призначено довідкові служби, з перелічених у Додатку 3, пункт 3.10 угоди про охорону здоров’я, або в Європі створені довідкові мережі.
7. Процедура отримання попереднього дозволу
7.1 Запит на отримання попереднього дозволу подається до Мугеджу разом із медичним висновком із зазначенням необхідної допомоги чи лікування. Якщо з запиту буде визнано, що будь-яке з припущень, включених до пункту 8 цієї резолюції, збігається, Мугеджу відмовить у наданні дозволу мотивованою резолюцією, повідомляючи зацікавлену сторону з висловленням ресурсів, що діють відповідно до положення Закону 30/1992 від 26 листопада. У всіх інших випадках Мугеджу направляє запит до медичної установи, до якої залучена зацікавлена сторона, щоб вона могла видати звіт протягом десяти днів із зазначенням:
а) Відповідність суб'єкта господарювання дозволу на лікування.
b) незгода суб'єкта господарювання з дозволом на лікування. У цьому випадку суб'єкт господарювання повинен вказати причину та, де це доречно, засоби, призначені для сприяння наданню допомоги на національній території, на умовах, передбачених угоди про охорону здоров'я.
Якщо звіт від медичної особи не буде виданий протягом десяти днів, буде зрозуміло, що він відповідає дозволу.
7.2 З огляду на звіт, виданий суб'єктом господарювання, або після закінчення десятиденного періоду, не отримавши його, Мугеджу видасть мотивовану резолюцію, в якій буде зазначено вимоги та надані ресурси відповідно до положень Закону 30/1992, від 26 листопада.
7.3 Максимальний термін повідомлення про вищезазначену резолюцію концесії або, у відповідних випадках, про відмову в попередньому дозволі складатиме сорок п’ять днів з дати отримання запиту.
8. Причини відмови у попередньому дозволі
Мугеджу може відмовити в попередньому дозволі в таких випадках:
а) У випадку допомоги, яка не входить до загального портфеля послуг Національної системи охорони здоров’я.
b) Коли є розумна ступінь впевненості, що пацієнт, на основі клінічної оцінки, буде підданий ризику, який не може вважатися прийнятним, беручи до уваги докази потенційної вигоди, яку він чи вона може отримати від запитуваного транскордонне медичне обслуговування.
в) Коли існує розумна ступінь впевненості в тому, що населення в цілому може зазнати значного ризику внаслідок розгляду транскордонного медичного обслуговування.
г) Коли вигода надається постачальником медичних послуг, що викликає серйозні та конкретні причини для занепокоєння щодо стандартів та керівних принципів якості та безпеки пацієнтів.
e) Коли медична допомога може бути надана на національній території, за умовами, передбаченими угоди про охорону здоров’я, протягом періоду, який є медично виправданим.
Мадрид, 28 лютого 2014 р. - керуючий Генеральним судовим взаємним фондом Селіма Гальєго Алонсо.
ДОДАТОК
Плата за відшкодування витрат на транскордонне медичне обслуговування
1. Плата за відшкодування користі для здоров'я, яка не вимагає попереднього дозволу