Автори: Поланко Аллуе I 1
1 Служба гастроентерології та харчування. Дитяча лікарня університету Ла-Пас. Мадрид, Іспанія).
Листування: Ізабель Поланко Аллуе. Електронна адреса: [email protected]
Дата прийому: 26.08.2011 Дата прийняття: 27.08.2011 Дата публікації: 07.09.2011
Целіакія (CD) - це аутоімунний та багатосистемний процес, який відбувається у генетично схильних осіб і складається з постійної непереносимості білків клейковини пшениці (гліадин), жита (секалін), ячменю (гордеїн) та тритикале (гібрид пшениці та жита ). Недавні дослідження показують, що чистий овес (не забруднений пшеничним борошном), схоже, не впливає на патогенез захворювання. Причиною CD є багатофакторність, і його розвитку сприяють генетичні (HLA DQ2 і DQ8), навколишні (глютен) та імунологічні фактори.
Контакт слизової оболонки кишечника з глютеном призводить до появи пошкодження слизової, спектр якої коливається від випадків, коли спостерігається лише збільшення популяції інтраепітеліальних лімфоцитів (лімфоцитарний ентерит), до запущених форм атрофії ворсинок 1- 3. Будь-яка з гістологічних форм захворювання, навіть найлегша, може мати різні дефіцитні стани, включаючи анемію, остеопенію чи остеопороз та широкий спектр травних та позатравних симптомів 4. Усі ці прояви, а також серологічні та гістологічні зміни зникають, коли глютен вилучається з раціону, і з’являються знову при повторному введенні в раціон. Єдиним ефективним методом лікування целіакії є сувора дієта без глютену на невизначений час.
CD впливає як на дітей, так і на дорослих, і співвідношення жінок/чоловіків становить 2: 1. Він присутній як в Європі, так і в країнах, населених людьми європейського походження, а також на Близькому Сході, Азії, Південній Америці та Північній Африці. Це може вразити до 1% населення західних країн та до 5% корінного населення Африки на південь від Сахари 5. Однак вважається, що епідеміологія КР має характеристики айсберга, оскільки ця поширеність може бути набагато вищою через те, що значний відсоток випадків залишається не виявленим. Сьогодні вважається, що мовчазні форми частіші за симптоматичні, що становить проблему для діагностики системи охорони здоров’я.
Клінічний анамнез та фізикальне обстеження є наріжним каменем для настановлення діагнозу в умовах первинної медичної допомоги 7,8 і повинні базуватися на знанні різних закономірностей розвитку захворювання, включаючи атипові, пауцисимптомні або моносимптомні форми. Безсумнівно, найпоширеніші. в даний час (таблиця 1). Належність до груп ризику (табл. 2) або через хворобу, яка може бути пов'язана з целіакією, або через те, що пацієнт постраждав від родичів, також повинна попередити педіатра та лікаря первинної ланки.
Таблиця 1. Симптоми, ознаки та лабораторні відхилення, що змушують враховувати діагноз целіакії. Показати сховати
Таблиця 2. Групи ризику. Показати сховати
Сироваткові маркери дуже корисні як показники CD, за умови правильної їх інтерпретації (вік, споживання глютену, лікування імунодепресивними препаратами тощо). Вони допомагають відібрати осіб з найбільшою ймовірністю представити його, особливо корисний у тих, хто не має шлунково-кишкових симптомів, у пацієнтів із захворюваннями, пов’язаними з ХБ, і для пошуку у родичів першого ступеня діагностованих пацієнтів 9-11. Однак слід враховувати, що негативність цих маркерів остаточно не виключає діагнозу, іноді необхідно вдаватися до більш складних тестів (генетичне дослідження), коли діагностична підозра є високою 12 .
Показано, що антитіла до антитіл до трансглютамінази класу IgA (AAtTG) є найбільш корисними, дешевими та вигідними маркерами при скринінгу захворювання, і їх слід систематично запитувати разом із плазмовим рівнем загального сироваткового IgA у разі клінічної підозри на CD. Незвично виявити дефіцит IgA у популяції целіакії, що може призвести до хибнонегативного визначення антитіл. У такій ситуації AAtTG класу IgG можна аналізувати і, лише в негативному випадку, остаточно підтвердити серологію як негативну.
Нещодавно було опубліковано цікаве дослідження, проведене у 5000 італійських школярів, в якому повідомляється, що CD можна виявити шляхом визначення антитіл до трансглютаміназних антитіл класу IgA у слині 13. Незважаючи на те, що це простий і нешкідливий скринінговий тест (який може дозволити ранню діагностику захворювання з безсумнівними перевагами, які спричинить його застосування), необхідні додаткові дослідження для підтвердження чутливості та специфічності слинних антитіл. У будь-якому випадку, вони також мають обмеження не виявлятись у пацієнтів з ізольованим дефіцитом IgA.
Антигліадинові антитіла (АГА) були використані першими. Переважно застосовуються препарати класу IgA, і їх ефективність для скринінгу CD більша у дітей, ніж у дорослих. Вони чутливі, але дуже неспецифічні, саме тому їх використання при скринінгу компакт-дисків наразі не вказано. Більший інтерес може викликати визначення антитіл до дезамінованого пептиду гліадину (DGP), хоча його специфічність не перевершує AAtTG або антиендомізійних антитіл (EMA) 15 .
Також використовується виявлення EMA класу IgA. Його чутливість та специфічність змінюються залежно від віку. Вони мають недолік працьовитості своєї рішучості та того, що їх інтерпретація є суб’єктивною. Однак рівні, що перевищують десятикратне граничне значення норми, можна вважати надзвичайно специфічними для CD, навіть якщо AAtTG є негативними (Гастроентерологія симпозіуму: нові діагностичні критерії целіакії. Робоча група ESPGHAN з діагностики CD. 43-е щорічне засідання ESPGHAN, 9 -12 червня 2010 р., Стамбул) .
На практиці результат серології визначає поведінку, якої слід дотримуватися, і слід розглянути такі ситуації 9-11:
Незважаючи на те, що необхідність його проведення у всіх випадках переглядається, 15,16 золотий стандарт для встановлення остаточного діагнозу складається з біопсії проксимальної дванадцятипалої кишки або тонкої кишки (найпоширеніша процедура у дітей). Це слід завжди проводити перед тим, як приступати до видалення глютену з раціону (необхідно попередньо провести дослідження згортання крові, оскільки у деяких пацієнтів може спостерігатися дефіцит протромбіну, спричинений мальабсорбцією вітаміну К).
Враховуючи, що гістологічні ураження можуть бути нерівними, бажано взяти принаймні чотири зразки для гістологічного аналізу 2. Результати патологічного дослідження підтверджують існування сумісних уражень і встановлюють стадію ураження (класифікація Марша 17). Спектр гістологічних уражень, представлених цими пацієнтами, широкий і варіює від форм лімфоцитарного ентериту, де виявляється лише збільшення популяції інтраепітеліальних лімфоцитів (> 25%, 1 травня), до форм важкої атрофії слизової оболонки (3 болота) . Для проведення інтраепітеліального підрахунку лімфоцитів важливо мати імунобарви, коли плями гематоксилін-еозину не є остаточними. Тільки таким чином можна з достатньою достовірністю діагностувати форми лімфоцитарного ентериту (> 25 лімфоцитів/100 епітеліальних клітин).
Будь-яка із зазначених гістологічних форм сумісна із захворюванням, але жодна з них не є специфічною. Звідси важливість серологічного дослідження та генетичного дослідження (у разі негативної серології та високої клінічної підозри) для посилення діагнозу та необхідності перевірки клінічного поліпшення після виключення глютену з раціону. Що стосується клейковинного тесту, його проводять лише тоді, коли є сумніви щодо достовірності діагнозу.
У класифікації уражень тонкої кишки за Маршем 17 (рис. 1) патологічними критеріями є наступні: Марш 0 (преінфільтративна слизова); Марш 1 (збільшення кількості інтраепітеліальних лімфоцитів); Марш 2 (гіперплазія склепу); Марш 3 (часткова ворсинчаста атрофія 3a, проміжок 3b, всього 3c); Марш 4 (гіпоплазія).
Фігура 1. Болотна класифікація травм тонкої кишки. Показати сховати
Різноманітність та різна чутливість та специфічність діагностичних методів, що використовуються при діагностиці КР, означають, що в даний час вони проходять глобальний огляд, особливо у пошуках нових неінвазивних діагностичних стратегій.
Єдиним ефективним методом лікування целіакії є сувора дієта без глютену протягом усього життя 18,19. При цьому поліпшення симптомів досягається приблизно через два тижні, серологічна нормалізація між 6 і 12 місяцями та відновлення кишкових ворсин приблизно через два роки після початку лікування.
В останні роки були досліджені інші можливі терапевтичні стратегії, крім безглютенової дієти. Однак перед його клінічним застосуванням вони повинні продемонструвати свою ефективність та безпеку щодо безглютенової дієти.
Необхідно провести клінічне спостереження за пацієнтами, щоб відстежувати розвиток симптомів, контролювати ріст у дітей та контролювати дотримання дієти. Визначення AAtTG корисно для контролю правильного дотримання дієти, коли серологія була позитивною. У тих пацієнтів, які продовжують спостерігати симптоми або рецидиви, незважаючи на безглютеновий режим, необхідний цілеспрямований пошук прихованих джерел глютену в дієті або мінімальні порушення. Обидві ситуації пояснюють більшість випадків, які зберігаються симптоматично або підтримують високі титри сироваткових маркерів.
Як цитувати цю статтю
Polanco Allué I. Сучасний стан діагностики целіакії у дітей та підлітків. Очевидний педіатр. 2011; 7:52.
Бібліографія
Схожі повідомлення
AVC | Целіакію можна виявити за допомогою визначення антитіл проти трансглютамінази у слині
Cuesta Montañés E, Ortega Páez E. Целіакію можна було виявити за допомогою визначення антитіл проти трансглутамінази в слині. Очевидний педіатр. 2011; 7: 56.