Клінічна ревматологія є офіційним органом наукового розповсюдження Іспанського товариства ревматологів (SER) та Мексиканського коледжу ревматологів (CMR). Клініка ревматології публікує оригінальні наукові праці, редакційні статті, огляди, клінічні випадки та зображення. Опубліковані дослідження є в основному клінічними та епідеміологічними, але також базовими дослідженнями.

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Індекс цитування нових джерел), IBECS, IME, CINAHL

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

терапії

Дегенеративне захворювання суглобів (DED) - це хронічне та дегенеративне стан усіх структур суглоба, яке починається з пошкодження суглобового хряща, триває з динамічною адаптаційною реакцією і закінчується незворотними структурними змінами 1 .

За даними дослідження Фрамінгема, остеоартроз колінного суглоба зустрічається щонайменше у 33% людей віком від 60 років 1 і є основною причиною запалення суглобів у США, з поширеністю 12% 2–4 .

Що стосується немедикаментозного лікування цього стану, було показано, що терапевтичне ультразвукове дослідження може бути важливим інструментом сприяння регенерації суглобового хряща 5 .

UST заснований на випромінюванні механічних хвиль з частотами вище 16000 Гц, які при взаємодії з тканинами тіла викликають високочастотні вібрації, що призводять або до теплового ефекту, або до механічного ефекту 5. Для отримання механічного ефекту звукову енергію потрібно передавати імпульсно і з низькою інтенсивністю.

У медичній літературі добре продемонстровано механічний ефект низькоінтенсивного та пульсуючого ультразвуку на користь клітинного метаболізму та здатності до регенерації тканин 6–9 .

Дослідження на людях показують сприятливий вплив на регенерацію кісткової мозолі при переломах при застосуванні цього типу терапевтичної модальності 6,7, тому цілком можливо думати, що застосування пульсуючого терапевтичного ультразвуку низької інтенсивності (USTPBI) в таких тканинах, як суглобова хрящ дасть регенеративний ефект.

З іншого боку, важливо згадати, що УЗТ, як правило, має кращу дифузію в рідких середовищах (з великим вмістом води), таких як колінний суглоб 10 .

Різні клітинні дослідження демонструють позитивний вплив USTPBI на проліферацію стромальних клітин і хондроцитів, а також на диференціювання мезенхімальних стовбурових клітин 11–13; також виявлено вплив на стимуляцію метаболізму та утворення позаклітинного матриксу в тканинах хондри та покращення гістологічного вигляду загального остеохондрального пошкодження у тварин 13–15 .

Кук та співавт. Продемонстрували позитивний ефект лікування USTPBI на відновлення індукованих остеохондральних дефектів в колінах кроликів: вони застосовували дозу від 36 до 72 Дж/см 2 на день протягом 3 місяців і повідомляли про переваги як макроскопічно, так і гістологічно 14 .

До цього часу не повідомлялося про дослідження впливу USTBI на суглобовий хрящ у пацієнтів з остеоартритом колінного суглоба, тому метою цього дослідження є дослідження впливу цієї терапевтичної модифікації на товщину суглобового хряща, біль та функціональність. 2 і 3 гонартроз за класифікацією Келльгрена та Лоуренса 16 .

Матеріал та методи проектування

Це було спостережне дослідження, до і після типу, без контрольної групи.

До складу дослідницької групи входило 10 пацієнтів, які мають право на Інститут соціального забезпечення та служб державних службовців (ISSSTE): 9 жінок та один чоловік, середній вік 67,18 років та віковий діапазон 56-81 років, із діагноз гонартрозу (за критеріями Американського коледжу ревматологів) 17 2 та 3 ступенів (за класифікацією Келгрена та Лоуренса) 16, знятий у період з 1 березня 2007 року по 30 травня 2007 року, на який посилається Служби ревматології, геріатрії, ортопедії та реабілітації Національного медичного центру (ЦМН) 20 листопада.

Критеріями виключення був факт того, що вони є носіями деяких запальних ревматичних захворювань, що вони проникли в колінний суглоб за попередні 12 тижнів і мають офіційне протипоказання для проведення дослідження магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Дослідження було схвалено комітетом з етики CMN 20 листопада.

Його вимірювали за допомогою 10-сантиметрової візуальної аналогової шкали (VAS) двічі: за день до початку лікування та за день після застосування сеансу № 36 USTPBI.

Індекс тяжкості Lequesne 18 застосовували за добу до початку лікування та через добу після 36-ї сесії USTPBI. Зниження на 3 бали за цією шкалою було сприйнято як важливий клінічний ефект, як повідомляється в медичній літературі 19 .

Товщина суглобового хряща

Два знімки були зроблені (до і після лікування) за допомогою МРТ за допомогою обладнання 1,5 Tesla Intera, послідовності 3D/WATSc у коронковій орієнтації, техніки T1 FFE TR 20 TE 10 та Flip 25 та отримано 30 коронкових зрізів 3 мм. товщина на скановане коліно. Положення (кут згинання та обертання) колін враховувалося для отримання зображень після обробки, порівнянних з початковими (це шляхом порівняння в реальному часі).

Після отримання зображень їх надрукували на фотографічному папері без етикеток і передали двом незалежним спостерігачам у лікарні General de México (JC та CHC), які не знали про походження та статус попередньої обробки або доопрацювання, та експерт з інтерпретації МРТ м’яких тканин (Джудіт Васкес Замудіо) у CMN 20 листопада.

Ці спостерігачі проводили вимірювання товщини суглобового хряща в точках, позначених навмання, але симетрично щодо зображень, що відповідають тому самому пацієнту, та на папері за допомогою шкали (шкала 1:20). Що стосується спостережень ревматологів (J.C. та C.H.C.), то вони пройшли тест на відповідність з результатом нижче 35%, для чого було вирішено провести нове вимірювання разом; остаточні вимірювання були досягнуті консенсусом. У разі вимірювань, проведених експертом, вони проводились за один сеанс.

Згодом виміри ревматологів та експертів пройшли статистичний кореляційний аналіз.

Використовували терапевтичний ультразвуковий апарат Chatanooga, модель Intelect Mobile, з наступними параметрами: пульсуюча модальність на 50%, інтенсивність 0,3 Вт/см 2 та частота 1 МГц, що забезпечувало дозу енергії 36 Дж/см 2 на основі доза, використана Куком у дослідженні з кроликами 14 .

Для обчислення часу нанесення використовували вимірювання площі великогомілкової кістки, отриману на початковому МРТ, її помножували на коефіцієнт 2, щоб отримати приблизне значення загальної площі, що підлягає обробці, і мати можливість отримати час, необхідний для депонування згаданої енергії за такою формулою: Час (и): енергія (36 Дж/см 2) × площа, що підлягає обробці (см 2) Потужність (0,3 Вт/см 2 × 7 см × 0,5)

Застосування USTPBI проводилось органом фізичної терапії служби реабілітації CMN (загалом 8) та здійснювалось наступним чином (рис. 1):

  • коліно зігнуте на 30 ° (рулоном тканини в підколінній ямці)
  • Двоступеневий передньобічний підхід до застосування USTPBI (медіальний та бічний відділи)
  • техніка кріплення напівфіксованої голови (підкова)

Малюнок 1. Техніка пульсаційного терапевтичного ультразвуку низької інтенсивності.

Тривалість лікування становила 3 ​​місяці з періодичністю 3 сеанси на тиждень і загалом 36 сеансів; загальна загальна вартість їх становила 7200 мексиканських песо (200 песо за сесію).

Можливі побічні ефекти застосування UST зумовлені явищем, відомим як кавітація, і полягає у створенні вакууму між тканинами, що викликає запальну реакцію, яка проявляється як біль та набряк.

Для порівняння попередніх змінних болю, тяжкості та товщини в міліметрах із змінними після лікування використовували тест Вількоксона для відповідних змінних. Аналогічно, кореляційний тест Спірмена використовувався для спостережень, проведених ревматологами (J.C.), і тестів, проведених експертом-рентгенологом (J.V.Z.). Для вищезазначеного була використана програма SPSS версії 12.

Була досліджена група з 10 пацієнтів (11 колін), яка складалася з 9 жінок та одного чоловіка, середній вік 68 років (стандартне відхилення [SD] 8,7), середня вага 72 кг (SD 9,86), середній зріст 153 см (SD 6,14) та індекс маси тіла 30 (SD 5,8).

У досліджуваній групі тяжкість (за класифікацією Келльгрена та Лоуренса) 16 становила 2 ступінь у 5 пацієнтів (50%) та ступінь 3 у 5 пацієнтів (50%).

Щодо товщини суглобового хряща, виміряну в міліметрах, кореляційні тести Спірмена показують відсутність цього, за винятком вимірювання хряща в медіальному відділі стегна на початковому зображенні. (r = 0,73; p = 0,011) (таблиця 1)

Таблиця 1. Співвідношення між вимірами товщини хряща, проведеними консенсусними ревматологами, та вимірами, проведеними експертом

GmbH Gmcf Glbf Glcf GmbH Gmct Glbt Glct
Спірмен Ро0,7310,2290,2480,2430,407-0,170-0,0860,012
стор0,0110,4980,4620,4720,2140,6170,8020,973

Glbf: бічна базальна товщина стегна; Glbt: величина гомілкової базальної бічної товщини; Glcf: бічна товщина стегнового контролю; Glct: поперечна товщина великогомілкової кістки; Gmbf: медіальна базальна товщина стегна; Gmbt: медіальна базальна товщина великогомілкової кістки; Gmcf: медіальна товщина стегнового контролю; Gmct: медіальна товщина контролю великогомілкової кістки.

Істотних відмінностей між товщиною хряща до та після лікування не спостерігалось, за винятком бічного відділу великогомілкової кістки, де зменшення спостерігалось у спостереженнях ревматологів. (p = 0,028) (таблиця 2)

Таблиця 2. Результати тесту Вілкоксона

Середній початковий (SD) Середній кінець (SD) P
Функціональність (Lequesne)10,55 (5,42)5 (4.45)0,008
Біль (VAS, см)7,09 (2,54)4,18 (2,22)0,005
Вимірювання консенсусу ревматологами
Медіальна товщина стегнової кістки1,51 (0,58)1,49 (0,52)0,719
Бічна товщина стегна1,93 (0,74)1,76 (0,71)0,168
Медіальна товщина великогомілкової кістки1,27 (0,52)1,33 (0,53)0,493
Бічна товщина великогомілкової кістки2,06 (0,51)1,92 (0,58)0,028
Вимірювання, зроблені експертом-рентгенологом
Медіальна товщина стегнової кістки1,36 (0,54)1,20 (0,55)0,307
Бічна товщина стегна0,89 (0,38)1,09 (0,26)0,085
Медіальна товщина великогомілкової кістки1,25 (0,42)1,16 (0,38)0,507
Бічна товщина великогомілкової кістки1,10 (0,37)1,21 (0,45)0,754

VAS: візуальна аналогова шкала (1-10); Leq: індекс тяжкості Лекена.

Біль у суглобах (виміряний за допомогою VAS) показав значне зменшення (початкове середнє значення 7,09; кінцеве середнє значення 4,18) при значному p 0,005.

Індекс тяжкості Лекена продемонстрував значне зниження (початкове середнє значення 10,55; кінцеве середнє значення 5) при значному р 0,008, що перетворюється на клінічне поліпшення 19 (табл.

Гонартроз має важливий вплив на якість життя та функціональність пацієнтів, які його мають, і спостерігається тенденція до збільшення поширеності цієї хвороби, що пояснюється збільшенням тривалості життя серед загальної популяції.

На сьогоднішній день не існує перевірених ефективних терапевтичних втручань для зупинки прогресування або повернення втрати суглобового хряща у пацієнтів з ОА коліна. Тому біль, вторинний за цього стану, і надалі впливатиме на якість життя пацієнтів, які його проявляють.

Методика отримання МРТ, проведена в цій роботі, відповідає рекомендаціям OMERACT (Результати заходів у клінічних дослідженнях ревматології) та OARSI (Міжнародне дослідницьке товариство з питань остеоартриту) для визначення найбільш корисних та відтворюваних методів вимірювання хрящової тканини суглобів у колінах 20 .

Безперечно, однією з головних проблем при оцінці різних методів лікування гонартрозу є те, як виміряти кількість суглобового хряща. Серед доступних діагностичних інструментів МРТ пропонує перевагу повної візуалізації суглобового хряща; однак існує багато методів та типів секвенування для отримання зображення, а ідеальна техніка для цієї хвороби ще не встановлена ​​20 .

В останні роки було доведено, що вимірювання об'єму суглобового хряща в коліні надає корисні дані для оцінки прогресування захворювання та пропонує об'єктивну міру для вимірювання терапевтичних ефектів втручання, спрямованого на модифікацію захворювання 21, з тим недоліком, що для нього потрібне напівавтоматизоване програмне забезпечення, яке доступне не у всіх центрах візуалізації, як це має місце в медичному центрі, де проводилось це дослідження.

У методі вимірювання, застосованому в цьому дослідженні, продемонстровано нестійку внутрішню валідність, про що свідчать дуже низькі значення кореляції. Це, безумовно, знижує надійність проведених вимірювань та підкреслює існуючі труднощі з отриманням корисних та відтворюваних методів вимірювання суглобового хряща.

Що стосується техніки нанесення USTPBI, вибране місце входу знаходиться в межах зони, визначеної як ідеальна для надходження ультразвукової енергії в порожнину суглоба, згідно з недавнім дослідженням, проведеним на трупному коліні White 22; однак у цьому дослідженні використовували згинання на 90 °, тоді як у цьому дослідженні застосовували згинання на 30 °, що могло вплинути на правильне проникнення енергії в зону, що підлягає обробці.

В останні роки було повідомлено про низку біомеханічних досліджень, які вказують на те, що механічна стимуляція суглоба є важливою для його оптимального функціонування та підтримки 23, і були виявлені позитивні зміни в метаболізмі хондроцитів з циклічними навантаженнями 24. Як вже зазначалося вище, застосування USTPBI забезпечує механічну енергію, саме тому його пропонують як клітинний регенератор у хрящі.

Хоча результати в суглобовому хрящі не є дійсними, клінічні результати вражають; Немає сумнівів, що суттєвий ефект демонструється з точки зору зменшення болю з прямим наслідком для поліпшення функціональних можливостей.

Це пов’язано з тим, що було згадано в медичній літературі про відсутність прямої залежності між болем та кількістю суглобового хряща 21. Що стосується функціональних можливостей, слід зазначити, що важлива частина зафіксованого поліпшення зумовлена ​​зменшенням скутості, як це зафіксовано за шкалою Лекена, з якою пряма залежність між болем та функціональністю слабшає, і були виявлені інші фактори, Здавалося, лікування USTPBI впливало.

Сприятливий ефект, що реєструється на біль та функціональність, може бути обумовлений протизапальним ефектом у позасуглобових тканинах колін, прямим впливом на архітектуру суглобового хряща (що не може бути засвідчене у використаних методах вимірювання) або до чистого ефекту плацебо. Важливо зазначити, що під час та після застосування USTPBI у цьому дослідженні не повідомлялося про побічні ефекти.

Без сумніву, 2 найважливішими методологічними недоліками цього дослідження є поганий обсяг вибірки та факт відсутності контрольної групи (при лікуванні плацебо).

Що стосується взаємозв'язку між вартістю та користю, хоча на початку це здається значним втручанням у витрати, вплив, який він може мати на прийом нестероїдних протизапальних препаратів (за рахунок зменшення їх споживання та, отже, потенційних несприятливих наслідків) робить це Терапевтичний засіб - допоміжний засіб для лікування симптомів, що в довгостроковій перспективі знизить вартість комплексного лікування пацієнтів з гонартрозом.

Результати, отримані в цій роботі, підкреслюють необхідність розробки нових досліджень з кращими експериментальними конструкціями, спрямованими на відповідь на питання щодо впливу USTBI на регенерацію суглобового хряща у пацієнтів з гонартрозом; нові дослідження, що беруть до уваги той факт, що регенеративні ефекти хряща були добре продемонстровані в основах 11-14, з одного боку, і клінічний вплив на біль та функціональність, про який свідчить це дослідження, з іншого боку.

Також важливо мати діагностичні засоби з високою валідністю та відтворюваністю, щоб перевірити ефекти терапевтичних заходів, які прагнуть зарекомендувати себе як модифікатори хвороби.