Дивертикул Зенкера - стан низької поширеності, що характеризується набутою евагінацією слизового та підслизового шарів фарингоезофагеального з’єднання. Зазвичай він з’являється між сьомим і восьмим десятиліттями життя. Описані різні відкриті хірургічні методи та трансоральні ендоскопічні підходи для лікування дивертикулу, хоча досі немає згоди щодо того, яке саме лікування найкраще.
Ми представляємо випадок із 86-річною жінкою, яка звернулася до нашого центру з діагнозом дивертикул Зенкера для лікування. У неї була трирічна історія твердої дисфагії, яка за останній місяць переросла в афагію з ознаками недоїдання та зневоднення. Ехокардіограма показала важкий аортальний стеноз, важку мітральну регургітацію та помірну легеневу гіпертензію. Езофагограма показала дивертикул через задню стінку глотки діаметром цефалокаудального відділу 5 див.
У консенсусі з гастроентерологами, хірургами, кардіологами та анестезіологами ми дійшли висновку, що через розмір дивертикулу ендоскопічне лікування не є можливим. Внаслідок серцево-судинних захворювань та погіршення загального стану пацієнта можливість гастротомії розглядалася як паліативне лікування. Нарешті, під загальним наркозом була проведена відкрита операція з дивертикулектомією та кріофарингеальною міотомією. Пацієнт пройшов процедуру без ускладнень і покинув лікарню через 8 днів після операції.
Висновок: Хірургічне лікування великої дивергенції Ценкера може виявитися успішною терапією у немічного пацієнта похилого віку.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Дивертикул стравоходу. Zenker. Старий чоловік
РЕЗЮМЕ: ДИВЕРТИКУЛ ЗЕНКЕРА ГРОМАДНИЙ У СТАРОЇ СТАРОЇ ЖІНКИ.
Дивертикул Зенкера - це стан низької поширеності, що характеризується набутим вилученням слизових і підслизових шарів із фаринго-стравохідного з’єднання. Зазвичай він з’являється між 7-м та 8-м десятиліттям життя. Для лікування дивертикулу були описані різні відкриті хірургічні методи та трансоральні ендоскопічні підходи, хоча досі немає згоди щодо найкращого лікування.
Ми повідомляємо про випадок 86-річної жінки, яка звернулася до нашого центру з діагнозом дивертикул Зенкера для лікування. У неї була історія 3-річної дисфагії до твердих речовин, яка за останній місяць переросла в афагію, ознаки недоїдання та зневоднення, а також мітральний та аортальний систолічний шум. Ехокардіограма показала важкий аортальний стеноз, важку мітральну недостатність та помірну легеневу гіпертензію. Езофагограма показала дивертикул через задню стінку глотки діаметром головки 5 см.
У консенсусі з гастроентерологами, хірургами, кардіологами та анестезіологами ми дійшли висновку, що через розмір дивертикулу ендоскопічне лікування не є можливим. Через серцево-судинні захворювання та порушений загальний стан пацієнта ми розглядали можливість зробити гастротомію як паліативне лікування. Нарешті, під загальним наркозом була проведена відкрита операція з дивертикулектомією та криофарингеальною міотомією. Пацієнт пройшов процедуру без ускладнень і покинув лікарню через 8 днів після операції.
Висновок: Хірургічне лікування великого диверкулу Зенкера може бути успішною терапією у немічного пацієнта похилого віку.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: дивертикул Зенкера. Тендітність. Люди похилого віку
Дивертикул Зенкера - це набуте мішкоподібне розширення, утворене випинанням слизової оболонки і підслизової оболонки через анатомічно слабку ділянку, розташовану в дорсальній стінці фарингоезофагеального з'єднання. Запропонованим патофізіологічним механізмом є недостатнє розслаблення верхнього стравохідного сфінктера, що спричинює підвищення внутрішньосвітлового тиску в ротоглотці під час ковтання.
Це хвороба низької поширеності серед загальної популяції, яка з’являється в останні десятиліття життя 1 .
Зазвичай він проявляється дисфагією до твердих речовин і рідин, галітозом, регургітацією неперетравленої їжі, цервікальним бульканням та наявністю лівої латеральної шийки матки, яка спорожняється при стисненні. Найбільш частими ускладненнями є аспірація, виразка та внутрішньодивертикулярний плоскоклітинний рак (1,2).
В даний час терапевтичні можливості включають хірургічне та ендоскопічне лікування. Однак чіткого консенсусу щодо визначення лікування для кожного випадку немає. Остаточне рішення залежить від таких факторів, як розмір дивертикулу, супутні захворювання та досвід та технологічна доступність лікувальної групи 2 .
86-річну жінку направили в наш центр для лікування дивертикула Зенкера. Діагноз був поставлений три роки тому після перенесених епізодів гематемезу як наслідок розміщення носоентеральної трубки в контексті герніопластики. З цього моменту у пацієнта почалася легка дисфагія на тверді речовини. Був поставлений діагноз дивертикула Зенкера, тому того ж року було вирішено провести дивертикулотомію з ендоскопічним відсіканням.
Його реакція була сприятливою, поки через три роки його дисфагія наростала, поки він не досяг афагії із втратою більше 12% своєї ваги. Фізичне обстеження виявило помітні ознаки хронічного недоїдання та зневоднення та інтенсивний голосистолічний шум із посиленням мезосистолічного стану в мітральному та аортальному вогнищі.
Верхня частина шлунково-кишкового тракту показала дивертикулярний мішок у задній стінці глотки, що свідчить про дивертикул Зенкера, з діаметром головного відділу приблизно 5 сантиметрів (рис. 1). У верхній відеоендоскопії виявлено великий дивертикул із вмістом їжі в гіпофаринксі, безпосередньо над верхнім стравохідним сфінктером.
Через його ослаблений клінічний стан та похилий вік можливість консервативного лікування та ентерального годування була підвищена завдяки виконанню ендоскопічної черезшкірної гастростоми.
Для прийняття рішень та найкращої можливої хірургічної чи ендоскопічної оцінки було запропоновано доплерівську ехокардіограму, яка підтвердила важкий аортальний стеноз та мітральну регургітацію, які передбачалися при фізичному огляді, та помірну легеневу гіпертензію з часткою викиду лівого шлуночка 55%.
Через великі розміри дивертикулу та клінічні характеристики, незважаючи на ризик, міотомія та дивертикулектомія були вирішені відкритою хірургічною операцією під загальним наркозом. Вона переносила процедуру без операційних або післяопераційних ускладнень і була екстерналізована після восьми днів втручання.
У патологічному звіті було описано застійний міхуровий утворення розміром 5 х 4 х 2 см із стінкою товщиною 0,5 см і неправильною внутрішньою поверхнею слизової з прикріпленим згустком та відсутністю атипових клітин.
Дивертикул Зенкера - рідкісна сутність, річна захворюваність якої оцінюється в 1/100000 [1], але вона може бути недооцінена, оскільки малі дивертикули, як правило, мовчать 2. Вік презентації зазвичай становить від сьомого до восьмого десятиліття 3-4 .
Він вважається помилковим дивертикулом, оскільки його стінка не має м’язів і складається лише зі слизової та підслизової оболонки 5. Він генерується в анатомічно слабкій області, відомій як Трикутник Кілліана, яка знаходиться між крифофарингеальним м’язом і нижчим звужувачем глотки. З віком гістологія цих м’язів змінюється, спостерігаючи заміщення нормальної м’язової та сполучної тканини фіброзно-жировою тканиною з фіброзною дегенерацією та збільшенням співвідношення колаген/еластин, що порушує еластичність верхнього стравохідного сфінктера. Ці зміни можуть пояснити, чому поява дивертикулів частіше спостерігається у людей похилого віку 2,4 .
У виняткових випадках вони можуть виникнути внаслідок ослаблення задньої стінки глотки після хірургічного втручання в області шийки матки 6. Було запропоновано взаємозв'язок між шлунково-стравохідним рефлюксом та дисфункцією крикофарингею, хоча це не було продемонстровано настійно 2 .
Дисфагія до твердих речовин проявляється у 80-100% випадків, а може бути відсутнім при дивертикулах менше 1 см. На відміну від цього, дисфагія щодо рідини зустрічається у 30% пацієнтів (3). Труднощі з ковтанням можна пояснити двома механізмами: неповне розкриття верхнього стравохідного сфінктера та, при великих дивертикулах, здавлення стравоходу тим самим дивертикулом 3. Відрижка неперетравленої їжі через години після прийому трапляється в 57-78% випадків. Інші симптоми: хронічний кашель, галітоз та мимовільна втрата ваги. Під час фізикального огляду можуть спостерігатися ознаки недоїдання, бурчання шийки матки та іноді відчутна маса на шиї, яка зникає при стисненні, коли спорожнена їжа залишається 3-4 .
Наша пацієнтка повідомила про легку тверду дисфагію з юнацького віку, без регургітації. Оскільки вік представлення дивертикулу становить 65 років, ця довга історія дисфагії трактувалась як пов’язана з деякою коад’ювантною причиною у подальшому розвитку дивертикулу, такою як гастроезофагеальний рефлюкс. Його дисфагія помітно зросла за останні три роки - час, який міг збігатися із збільшенням самого дивертикулу.
Діагностичним методом вибору є серія барію у верхній частині шлунково-кишкового тракту, на якій зображення сповнення видно на спинному боці стравоходу на рівні грудино-ключичного з’єднання. Це дослідження дає змогу з’ясувати розмір та місце розташування дивертикулу. Деякі автори класифікують дивертикули, виходячи з їх краніокаудального діаметра, на: маленькі (менше 2 см), проміжні (2-4 см) і великі (4-6 см). Контрастні динамічні дослідження дозволяють оцінити механізм ковтання та можуть виявити дрібні дивертикули. Езофагогастродуоденоскопія не є необхідною для підтвердження діагнозу, але вона дозволяє провести біопсію та виключити інші причини дисфагії, такі як гастроезофагеальний рефлюкс або неопластична трансформація (2,4).
Ускладнення включають аспірацію, яка може виникати в 13,5% випадків при малих та середніх дивертикулах [3]. Ятрогенна перфорація дивертикулу перед виконанням якогось необережного інвазивного маневру, такого як ендоскопія. Рідше зустрічається генерація плоскоклітинного раку. Повідомлялося про карциному у 0,3 - 7% дивертикулів Ценкера. Неопластичній трансформації сприяє постійне подразнення слизової оболонки дивертикулу при контакті із затриманою їжею. Ознаками, які повинні попередити нас про це можливе ускладнення, є швидке прогресування дисфагії, значна втрата ваги, місцевий біль або кровотеча 2,4. Патологічна анатомія важлива для виключення злоякісної трансформації, а дивертикулектомія - єдине лікування, яке дозволяє правильно аналізувати уражену слизову.
У поданій справі були деякі з вищезазначених ознак. Ось чому важливо стежити за тим, поки не буде видно гістопатологічний результат.
Лікування призначене для пацієнтів із симптомами, з ускладненнями або без них. Дивертикули розміром менше 1 см, які не викликають симптомів, не потребують лікування, оскільки ризик ускладнень низький 2 .
Хірургічний підхід складається з криофарингеальної міотомії з дивертикулектомією або без неї, дивертикулопексії або дивертикулярної інверсії. Ці процедури проводяться під загальною анестезією з ендотрахеальною інтубацією, хоча іноді її можна проводити під місцевою анестезією або суперселективною анестезією на рівні С5-С6 2. .
Криофарингеальна міотомія виконується у всіх випадках для зменшення тиску над сфінктером та запобігання рецидивам. При невеликих дивертикулах це може бути єдиним необхідним лікуванням.
Відкрита хірургія повідомила про задовільні результати у 80-100% випадків 2 із 30% ускладнень (кровотечі, інфекції, свищі, повторний параліч) та 3% смертності. Дивертикулектомія - це єдине, що дозволяє видалити дивертикулярний мішок та провести його гістопатологічне дослідження. Рецидиви становлять 3-19% при дивертикулектомії, 6-15% при дивертикулярній інверсії та 7% при дивертикулопексії. .
При ендоскопічному підході проводять дивертикулостомію та міотомію. Будучи малоінвазивним, він є хорошим варіантом для людей похилого віку та звичайних пацієнтів. Крім того, повідомляється про нижчий рівень основних ускладнень (4%) та смертності (1%) та рецидивів 2. Однак дивертикули розміром більше 6 см можна вважати відносним протипоказанням для його ендоскопічної роздільної здатності, оскільки залишковий мішок може бути занадто великим для досягнення цілей лікування. .
Недоречно порівнювати технічні та клінічні результати наявної літератури щодо терапевтичних варіантів, оскільки представлені дані не стандартизовані, популяції, що вивчаються, невеликі і задіяно безліч змінних, які змінюють інтерпретацію висновків. Однак можна зробити висновок, що невеликі дивертикули можна вирішити лише за допомогою міотомії, хоча дивертикулопексія також може бути виконана. Дивертикули середнього розміру можна лікувати міотомією та інверсією або дивертикулопексією. Перебуваючи у великих дивертикулах, пропонується дивертикулектомія 2,4 .
Часто у пацієнтів зі значними супутніми захворюваннями або похилого віку вирішується уникати лікування, яке вимагає більш високого ступеня інвазивності. Однак, коли їм не вдається вирішити патологію, це той, хто може виступити головним загальним фактором, як це сталося у нашого пацієнта. Попереднє ендоскопічне лікування не змогло викорінити хворобу, що поступово призвело до гіпотрофії та зневоднення та різкого погіршення якості життя.
Спочатку обраною процедурою для цього випадку була хірургічна дивертикулектомія через великі дивертикулярні розміри та історію ендоскопічного лікування, яке не дало задовільних результатів. Незважаючи на це, обговорювали різні терапевтичні можливості: консервативне лікування та годування гастростомою, хірургічне та ендоскопічне вирішення.
Нарешті, було обрано хірургічне та багатопрофільне лікування груп (анестезія, кардіологія, хірургія та гастроентерологія, внутрішні хвороби). На щастя, хороший результат був отриманий без післяопераційних ускладнень і досягнуто ранньої виписки. Рішення враховувало невдачу попереднього ендоскопічного лікування, великі розміри дивертикулів, втручання в центр високої складності та згоду пацієнтки та її сім’ї.
Вибір хірургічної процедури, незважаючи на супутні захворювання, у дуже складному центрі, який дозволяє адекватне спостереження та моніторинг, з кваліфікованим персоналом має важливе значення для балансу, щоб вибрати найкращий терапевтичний варіант у цього типу пацієнтів.
Хірургічне лікування великої дивергенції Ценкера може бути успішною терапією у немічного пацієнта літнього віку.
1. - Сіддік М.А., Соод С, Страчан Д.Глотковий мішечок (дивертикул Зенкера). Postgrad Med J, 2001. 77 (910): 506-511.
2.- Bizzotto A1, Iacopini F, Landi R, Costamagna G. Дивертикул Зенкера: вивчення варіантів лікування. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2013. 33: 219-229.
3. - Bergeron JL, Long JL, Chhetri DK. Характеристика дисфагії в дивертикулі Зенкера. Отоларингольний суглоб на шиї, 2013; 148: 223-228.
4. - Nuсo-Guzmбn CM, Garcнa-Carrasco D, Haro M, Arrüniz-Jburegui J, Corona JL, Salcido M. Zenker's Diverticulum: Diagnostic Approach and Hirurgic Management. Справа Rep Gastroenterol. 20146; 8: 346-352.
5. - Herrero Egea A, Pérez Delgado L, Tejero-Garcеs Galve G. Лікування дивертикулу Зенкера: порівняння різних методик. Acta Otorhinolaryngol Esp, 2013. 64 (1): 1-5.
6. - Reboll Ferrer RM, Garcнa Navalуn C, Armengot Carceller M, Basterra Alegrнa J. Посттравматичний ятрогенний фарингоезофагеальний дивертикул. Acta Otorhinolaryngol Esp.2008; 59: 1-6
7.- Мантопулос К., Психогіос Г., Кенцель Дж. Оцінка різних трансцервікальних підходів до дивертикулу Зенкера. Otoryngol Head Nech Surg, 2012. 146: 725-729.
8. - Кейс ді-джей, барон Т.Х. Гнучке ендоскопічне управління дивертикулом Зенкера: досвід клініки Майо. Mayo Clin Proc. 2010 р .; 85: 719-722.
