електрокардіографічне

  • предметів
  • реферат
  • вступ
  • Предмети та методи
  • Дослідження населення
  • електрокардіограма
  • Протокол CMR
  • CMR-аналіз
  • Статистичний аналіз
  • результат
  • демографія
  • Діагностичне виконання критеріїв ECE LAE
  • Аналіз підгрупи ожиріння в діагностичних показниках критеріїв ЕКГ для LAE
  • Індексований розмір LA у суб’єктів із позитивними критеріями ЕКГ
  • Поширеність LAE у пацієнтів без гіпертонічної ЛШ
  • Предиктори хибнопозитивних критеріїв ЕКГ для LAE
  • обговорення
  • обмеження
  • висновок

предметів

  • діагностика
  • високий тиск
  • Фактори ризику

реферат

Ожиріння та гіпертонія є загальними супутніми захворюваннями. Перший також був пов'язаний з LAE. 21 Однак, наскільки нам відомо, жодне попереднє дослідження не вивчало вплив ожиріння на результати діагностики ЕКГ при виявленні LAE. Тому наша мета полягала у всебічній оцінці діагностичних показників п’яти критеріїв ЕКГ для виявлення LAE у когорті пацієнтів з гіпертонічною хворобою з високим рівнем поширеності LAE порівняно з вимірюваннями обсягу LA, отриманих CMR. Ми також прагнули визначити вплив ожиріння на результати діагностики ЕКГ при виявленні LAE.

Предмети та методи

Дослідження населення

У нашому закладі CMR регулярно використовується в клінічних умовах третинної гіпертензії для виявлення гіпертонічного ураження кінцевих органів та для виявлення можливих вторинних причин гіпертонії. 22 У цьому дослідженні ми включили всіх підходящих послідовних пацієнтів з гіпертонічною хворобою, рекомендованих CMR з Третинної клінічної гіпертонічної клініки Брістольського інституту серця на південному заході Англії з січня 2011 року по лютий 2015 року (рис. 1). Випробовуваних виключали з аналізу, якщо вони мали супутню серцеву патологію, яка могла заплутати етіологію ЛАЕ, наприклад, попередній інфаркт міокарда, інші кардіоміопатії та/або помірне захворювання серцевих клапанів.

Блок-схема, що демонструє критерії виключення з дослідження та остаточний обсяг вибірки (n = 130). * Артефакт зображення із імплантованого пристрою запису циклу, що виключає оцінку обсягу з набору коротковісних SS-кінотеатрів SSFP. AVR, заміна аортального клапана; CMR, магнітно-резонансна томографія серця; DCM, ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія (діагностика CMR); HOCM, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія (клінічний та/або CMR-діагноз); LVNC, некомпактна кардіоміопатія лівого шлуночка (діагностика CMR); ІМ, інфаркт міокарда (визначається як пізнє збільшення субендокардіального гадолінію на CMR); Mod AR, середня аортальна регургітація.

Повнорозмірне зображення

Демографічні та вихідні клінічні дані були задокументовані. Було використано визначення ВООЗ індексу маси тіла ожиріння (ІМТ)> 30 кг м −2. 23 Середні офісні систолічний артеріальний тиск та діастолічний артеріальний тиск у крові при повторних показаннях обох рук, якщо вони були доступними, реєструвались із досить великою манжетою АТ під час отримання ЕКГ після 5-хвилинного відпочинку.

Випробовувані дали письмову згоду використовувати їх зображення для дослідження.

Дослідження відповідало механізмам управління комітетами з етики досліджень.

електрокардіограма

Під час дихання у спокої було записано стандартну ЕКГ на 12 відведень (шкала: 10 мм = 1 мВ, швидкість: 25 мм з -1). Аналізуючий лікар був засліплений до всіх інших CMR та клінічних даних. Наявність цілого блоку відгалуження балки була критерієм виключення. П’ятьма оціненими критеріями ЕКГ LAE були: (1) P-хвиля> 110 мс, (2) P-передавач (зубчаста P-хвиля з тривалістю міжпікету> 40 мс), (3) осі P-хвилі 40 мсмм і ( 5) позитивна β-кінцева сила у збільшеному векторі зліва (aVL) (PPTF-aVL)> 0,5 мм. 9, 12, 24, 25

Протокол CMR

CMR проводили з випробовуваними, які лежали на спині при 1,5 Т (Avanto, Siemens, Erlangen, Німеччина), з передніми восьмиелементними та задніми восьмиелементними котушками тіла. Стаціонарні безточні клітини (SSFP) (час відлуння 1,07 мс, роздільна здатність часу 38,1 мс, площинний розмір пікселів 2,0 х 2,0 мм та матриця 156 × 192) були отримані із зворотним зв'язком ЕКГ та затримкою дихання. Весь LV був зображений за допомогою SSFP з короткою віссю з товщиною перерізу 8 мм і без зазору між секціями. Стандартні три довгі осі (чотирикамерний, двокамерний та трикамерний види) були отримані під кутом 60 °. Крім того, затримку візуалізації міокарда гадолінію регулярно отримували, використовуючи послідовність ехоградієнтів із швидким градієнтом із швидкою послідовністю градієнта інверсії, а також фазочутливу зворотну послідовність відновлення, 10-15 хвилин при 0,1 ммоль на кг внутрішньовенного гадобутролу (Gadovist, Bayer Pharma )., Леверкузен, Німеччина). Час конверсії оптимізували для кожного пацієнта, щоб забезпечити адекватний нормальний кліренс міокарда. Суб'єкти із субендокардіальним уповільненим покращенням міокарда, що відповідало попередньому інфаркту міокарда, були виключені.

CMR-аналіз

Вимірювання магнітно-резонансної томографії серця за зображеннями прецесійного олова у стаціонарному стані максимальної площі лівого передсердя (A1) та довжини LA (L1) на 4C-кінотеатрі ( a ) та області (A2) та довжини (L2) на 2C-кіні b ). Об'єм лівого передсердя = 8/3 π [(A1) (A2)/L, де L - найкоротший з L1 або L2.

Повнорозмірне зображення

Масу лівого шлуночка (ЛШ) вимірювали, як описано вище. 29, 30 Коротко, ендокардіальні контури ЛШ були створені на стовпах олова SSFP з короткими осями на кінцевій діастолі з використанням попередньо перевіреного програмного забезпечення для виявлення 31 порогу крові (CMR42, Circle Cardiovcular Imaging Inc.). Епікардіальні контури були намальовані манікюром. Вагу ЛШ отримували шляхом множення загального об’єму міокарда, включаючи трабекули та папілярні м’язи, на питому вагу міокарда (1,05 г мл -1), як описано раніше. Вага 29 LV індексувався на площу поверхні тіла. Гіпертрофія LV (LVH) визначалася як маса/площа поверхні тіла LV> 95-й процентиль встановлених контрольних діапазонів CMR (жінки = 77–78 г м −2, а чоловіки = 89–93 г м −2). 29

Статистичний аналіз

Стіл в натуральну величину

Аналіз підгрупи ожиріння в діагностичних показниках критеріїв ЕКГ для LAE

Специфічність була значно нижчою у людей із ожирінням порівняно з людьми, що не страждають ожирінням, для зубця Р 40 мсмм (не ожиріння: 89% проти ожиріння: 78%, Р = 0,06) та PPTF-αVL> 0,5 мм (не - ожиріння: 96% проти ожиріння: 88%, Р = 0,07) для людей із ожирінням порівняно з людьми, що не страждають ожирінням.

Стіл в натуральну величину

Площа під значеннями робочої кривої приймача була нижчою для всіх критеріїв ЕКГ LAE та для складеного критерію ЕКГ, що складається з будь-яких позитивних індивідуальних критеріїв ЕКГ для пацієнтів із ожирінням, порівняно з людьми, що не страждають ожирінням (Таблиця 3).

Індексований розмір LA у суб’єктів із позитивними критеріями ЕКГ

Середній показник індексованого показника LAV не суттєво відрізнявся у суб’єктів із позитивною ЕКГ порівняно з негативною ЕКГ для всіх досліджених критеріїв ЕКГ для LAE (Таблиця 4). Не виявлено кореляції між кількістю позитивних критеріїв ЕКГ та абсолютними LAV (R =, 0,05, P = 0,66) або індексом LAV (R =, 0,09, P = 0,4). Однак при аналізі ожиріння підгрупи спостерігались послідовні тенденції до збільшення абсолютного та індексованого рівня LAV у осіб із ожирінням, які не відповідали критеріям ЕКГ для LAE, порівняно з людьми з ожирінням, які не відповідали критеріям ЕКГ для LAE. Крім того, особи з ожирінням, які не відповідали критеріям ЕКГ для LAE, мали значно більші абсолютні LAV в порівнянні з аналогічними людьми, що не страждають ожирінням, але ці суттєві відмінності не зберігалися після індексації LAV до площі поверхні тіла.

Стіл в натуральну величину

Поширеність LAE у пацієнтів без гіпертонічної ЛШ

З 130 гіпертоніків 35% (46/130) та 65% (84/130) мали ГШШ. LAE спостерігався у 19% (16/84) суб'єктів без ЛШ. Однак поширеність LAE у суб'єктів із ГШГ (39%, 18/46) була значно вищою, ніж у суб'єктів без ГШГ (LAE та LVH: 39% порівняно з LAE та без ГСН: 19%, Р3 лівого шлуночка та провісник розвиток фібриляції передсердь, 4 застійна серцева недостатність/= 65 років з патологічним діастолічним розслабленням лівого шлуночка Am J Cardiol 2004; 93 (1): 54–58. "Href =/articles/jhh201663 # ref5 aria-label =" Довідка 5 "data-track = click -track-label = link> 5 інсультів, 6 інфаркту міокарда 7 та серцева смертність 8 Невизначення LAE може змінити оцінку серцево-судинного ризику у людини і теоретично може мати наслідки для лікування. Крім того, у підгрупі Аналіз дослідження LIFE Wachtell та співавт. 34 виявив, що профілактика фібриляції передсердь під час антигіпертензивного лікування може бути покращена за допомогою антигіпертензивної терапії, яка зменшує розмір ЛА на додаток до контролю АТ, а вплив різних антигіпертензивних засобів на розмір ЛА раніше досліджували.

Чутливість ЕКГ до виведення LAE у попередніх дослідженнях коливалась від 6 до 69% порівняно з ехокардіографією. 9, 10, 11, 12, 36 Щодо окремих критеріїв ЕКГ, ми виявили вищу чутливість до зубця Р> 110 мс порівняно з попередніми ехокардіографічними дослідженнями. 9, 10, 12, 25 Порівняно з найновішим дослідженням ехокардіографії з 261 рандомізованим пацієнтом, який обчислював LAV, використовуючи аналогічний аналіз двоплощинного об'єму передсердь, ми демонструємо вищу чутливість до P-imital та NPTF-V1> 40 мс. мм 2D ехокардіографія. 36 Наші висновки схожі на результати Цао та ін. 14, які проводили кореляцію ЕКГ-CMR, хоча у невідібраних пацієнтів.

Однак слід мати на увазі, що безпосереднє порівняння існуючих ехокардіографічних досліджень і наших робіт схильне до суперечностей. Оцінка розміру передсердь за допомогою ехокардіографії, як у М-режимі, так і у 2D, може бути обмежена поганим акустичним вікном та обмеженою просторовою роздільною здатністю, що може занизити розміри LA. Дійсно, встановлено, що розмір передсердь, виміряний за допомогою вимірювання CMR, перевищує значення LAV за допомогою ехокардіографа на 14-37%. 37, 38 Як результат, порогові значення і точність визначення LAE будуть різнитися залежно від досліджень із використанням CMR та ехокардіографії як золотого стандарту для LAV, і тому частка осіб, класифікованих як носії LAE, також буде відрізнятися, впливаючи на аналіз чутливості та специфічність. . Крім того, різне алометричне масштабування LAV між дослідженнями може бути ще однією важливою змінною.

Що стосується клінічних наслідків нашого дослідження, ми пропонуємо, щоб ЕКГ залишалась оригінальним вибором дослідження для оцінки LAE, як це рекомендовано у міжнародних рекомендаціях. 1, 2 Однак, досліджуючи ЕКГ на ЛАЕ, лікарі повинні враховувати ІМТ пацієнта. Наприклад, ми показуємо, що позитивне прогностичне значення значно нижче у осіб із гіпертонічною хворобою із ожирінням порівняно з людьми, що не страждають ожирінням, для β-maxis o та PPTF-αVL> 0,5 мм. Чутливість обстеження також погана як у людей із ожирінням, так і у людей із ожирінням. Очевидно, що неможливо провести CMR у всіх пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Лікарі повинні розглянути можливість обстеження пацієнтів з гіпертонічною хворобою з іншими способами, такими як ехокардіографія, в першу чергу, щоб підтвердити наявність LAE у людей із ожирінням з позитивними критеріями P-осі 0,5 мм та у пацієнтів, у яких виключення LAE є важливим і може мати терапевтичні наслідки, наприклад, у осіб, у яких немає подальших доказів кінцевого пошкодження цілі, де демонстрація LAE достатньо змінила б серцево-судинний ризик, щоб змінити лікування. 1

Нарешті, важливо зауважити, що аномалії провідності передсердь і, отже, електричний сигнал, записаний з передсердя на ЕКГ у вигляді зубця Р, можуть бути незалежними від розміру передсердь. 42, 43 Кілька етіологій можуть проявлятися з подібними відхиленнями зубця Р на ЕКГ. Як результат, ЕКГ у невідібраних популяцій навряд чи матиме хорошу специфічність для LAE, оскільки зміни можуть бути просто аномалією передсердь, а не збільшенням.

обмеження

Наше клінічне когортне дослідження мало помірний обсяг вибірки - 130 пацієнтів. Однак підвищена точність та відтворюваність CMR порівняно з ехокардіографією збільшує статистичну потужність дослідження. Крім того, наше дослідження проводилось на вибраній групі добре охарактеризованих гіпертоніків та не включало пацієнтів з іншими супутніми серцевими патологіями. Як результат, наші результати більш застосовні до спільноти гіпертоніків, ніж більшість попередніх досліджень, які проводились у невідібраних популяціях.

У нашій клінічній практиці ми не можемо нормально оцінити загальну масу жиру в організмі, і ця змінна не може бути досліджена. ІМТ використовується як лікарський засіб, про який часто повідомляють. Теоретично збільшення м’язової маси може призвести до ІМТ в межах ожиріння, але малоймовірно, що це трапиться у нашій групі пацієнтів.

У цьому неінвазивному дослідженні ми не змогли адаптуватися до певних змінних, які можуть змінити морфологію зубців Р, таких як передсердний тиск. Діагностична точність ЕКГ при виявленні ШВЛ при гіпертонії в цьому дослідженні не досліджувалась, але нещодавно описана. 30

висновок

Ми перерахували п'ять критеріїв ЕКГ для LAE з урахуванням сучасних неінвазивних золотих стандартів CMR. Індивідуальні ЕКГ-критерії є більш конкретними, ніж чутливими для ідентифікації анатомічної LAE порівняно з CMR. Однак супутня присутність ожиріння знижує специфічність більшості критеріїв ЕКГ для LAE. Лікарі повинні знати про ці відмінності при тлумаченні вказівок Європейського товариства кардіологів/Європейського товариства гіпертонії та Американського товариства гіпертонії та Міжнародного товариства гіпертонічної хвороби, а також відповідно коригувати критерії ЕКГ з урахуванням ІМТ пацієнта. Хоча ЕКГ може ідентифікувати LAE, вона має слабку чутливість, тому ЕКГ не слід використовувати окремо для виключення LAE, якщо це може мати наслідки для лікування.

Ожирілі гіпертоніки ризикують отримати хибнопозитивні та хибнонегативні результати, якщо ЕКГ використовується для скринінгу LAE.