Автори

Ендокардит - це інфекція внутрішньої частини стінок (ендокарда або внутрішнього шару серця, який контактує з кров’ю) та сусідніх структур, таких як клапани серця, або ділянок, де була попередня травма (наприклад, вроджена хвороба серця). Ендокардит також включає інфікування протезів клапанів серця, проток та будь-якого типу «чужорідного» матеріалу, який ми ввели в процесі хірургічної/катетеризації.

хвороби

Більшість ендокардитів спричинені бактеріями та, рідше, іншими мікроорганізмами, такими як гриби, рикетсії або хламідії. Дуже високий відсоток інфекцій спричинений бактеріями, які зазвичай знаходяться в нашому організмі, таких як рот, шкіра, кишечник ... та в інших випадках, мікроорганізмами, що надходять ззовні (пацієнти, які потрапляють до дитячої реанімації/неонатальні, несучі катетери та інші матеріали, ...).

Випадки інфекційного ендокардиту в дитячому віці рідше, ніж у зрілому віці, але той факт, що виживання дітей, оперованих від вроджених вад серця, зростав за останні десятиліття, а також розвиток інтенсивної терапії новонароджених, зробив так, що частота цього захворювання також збільшився в дитинстві.

У нашому середовищі більшість випадків ендокардиту трапляється у пацієнтів з основними вродженими вадами серця: Тетралогія Фалло, шлуночковий зв’язок, хвороба аортального клапана, Транспонування великих артерій, проток ... Після кардіохірургічних втручань залишкових уражень не залишається, ризик інфекційного ендокардиту вважається усунутим через 6 місяців після втручання. Але ті пацієнти, які після операції мають імплантати, такі як системно-легеневі нориці, клапанні протези або протези, продовжують залишатися групою ризику щодо інфекційного ендокардиту.

Як виникає інфекційний ендокардит?

Наявність уражень в ендокарді (внутрішній шар серцевої стінки, той, що контактує з кров’ю) та клапанах серця, включаючи протези, сприяють турбулентності кровотоку та полегшують появу дрібних тромбів. Якщо з будь-якої причини (видалення зуба, травма, операція тощо) у крові є мікроби, вони можуть гніздитися в утвореному тромбі та колонізувати його. Ці колонізовані тромби називаються вегетаціями. Усередині рослинності бактерії «захищені» від імунної системи пацієнта та від антибіотиків, саме тому вони є серйозними інфекціями і потребують агресивної антибіотикотерапії, оскільки їх непросто усунути.

Рослинність може поступово зростати завдяки відкладення більшої кількості тромбів, які згодом колонізуються мікробами.

На додаток до гарячкових симптомів, мікроби ендокардиту можуть руйнувати клапани або підклапанні апарати, перфорувати стінку і створювати аневризми і навіть розриви серця, що призводить до надзвичайно серйозних гострих клінічних картин. Крім того, з рослинного покриву заражені тромби можуть бути «випущені» в кров, яка емболізується в інші території або органи (кістки, нирки, мозок ...), створюючи метастатичні абсцеси (на відстані).

Коли підозрюється інфекційний ендокардит?

У деяких випадках він з’являється підступно, що може ускладнити діагностику, а інколи дебютує раптово. У більшості пацієнтів, які страждають на ендокардит, є попередні серцеві проблеми, не завжди серйозні, оскільки ендокардит може зупинитися на незначних серцевих захворюваннях.

Найбільш частими симптомами, які ми помітимо у пацієнтів з ендокардитом, є:

  • Лихоманка: найчастіша з усіх. У багатьох випадках це тривала температура протягом тижнів/місяців.
  • Загальне нездужання, втома.
  • Втрата апетиту та ваги.
  • Неспецифічні болі в м’язах, біль/набряк у суглобах.
  • Порушення головного болю та сну.
  • Біль у животі, блювота.
  • Симптоми можуть проявлятися щодо емболій (вегетація вивільняє частину свого матеріалу, досягаючи різних частин тіла): неврологічні зміни, якщо вони потрапляють на територію мозку, остеомієліт (зараження кісток), артрит (зараження суглобів), легеневі інфекції, нирки ...

Як діагностується інфекційний ендокардит?

Описані раніше симптоми, додані для виявлення бактерій у крові (позитивні посіви крові), особливо у пацієнтів із попередньою серцевою патологією, є основою для діагностики інфекційного ендокардиту.

В ехокардіографії можна спостерігати вегетації, а також можливе залучення та руйнування структур, де вони сидять, таких як клапани та самі стінки серця. У разі сумнівів, і навіть у дитячому віці, необхідно проводити чреспищеводне УЗД, яке візуалізує вегетації краще, ніж трансторакальне. Такий випадок у ситуаціях із поганим вікном на трансторакальному УЗД, наявністю патології мітрального/аортального клапана, при якій вегетації чітко не видно, якщо є підозри на абсцеси або інші типи ускладнень, у випадках інсультування кардіостимулятора із сумнівними клінічна еволюція у пацієнтів з високою підозрою на ендокардит на основі симптомів, але у яких на трансторакальному УЗД не спостерігається рослинність ...)

Як лікується інфекційний ендокардит?

Інфекційний ендокардит лікується за допомогою внутрішньовенних антибіотиків. Тривалість лікування тривала - від 4 до 8 тижнів, оскільки, як вже пояснювалося раніше, бактерії знаходяться всередині тромбів, і лікам важко дістатися до цієї області. Антибіотик буде обраний на основі бактерій, які викликають інфекцію і з’являються в посіві крові. Під час лікування подальше спостереження за розвитком хвороби буде проводитися за допомогою серійних ехокардіограм (зазвичай через 2 і 4 тижні, а також перед випискою, і може проводитися в будь-який час, необхідний за наявності ускладнень).

Якщо реакція на лікування антибіотиками погана (особливо у випадках із серцевими протезами) або пацієнт перебуває у гострій гемодинамічній ситуації через розрив клапана або загрозу аневризми та розриву, необхідне хірургічне лікування ендокардиту. Хірургічне втручання полягає у видаленні інфікованих тканин, особливо якщо рослинність дуже велика (через ризик часткового або повного відшарування), а також у ремонті уражень клапанів та серцевої стінки, що були спричинені інфекцією. Хірургічне втручання може бути негайним у гострих та критичних випадках, або воно може бути відкладено доти, доки ендокардит не буде контрольований антибіотиками, і спрямований на відновлення вже існуючих уражень, що спричинили ендокардит, або тих, що походять від самого ендокардиту. якщо ураження помірні або легкі. У будь-якому випадку, показання до операції при цьому захворюванні слід максимально персоналізувати.

Ендокардит на лівій стороні серця та ті, що сидять на протезі, дуже часто потребують хірургічного лікування, тоді як ті, що на правій стороні, як правило, добре реагують на лікування антибіотиками і вимагають менш частого хірургічного лікування.

Як попереджається інфекційний ендокардит?

Як зазначалося вище, багато бактерій, відповідальних за ендокардит, зазвичай містяться в нашому тілі (рот, живіт, шкіра ...). У щоденній діяльності, такі як чистка зубів, використання зубної нитки, використання зубочисток ... ці бактерії можуть тимчасово потрапляти в кров і можуть бути причиною ендокардиту. Ще кілька років тому лікарі рекомендували приймати антибіотики перед проведенням різних діагностичних тестів/процедур (наприклад, видалення зуба, катетеризація сечового міхура ...) у пацієнтів із серцевими захворюваннями (незалежно від тяжкості цього захворювання), щоб спробувати уникнути ендокардиту, але з часом було доведено, що насправді не було сенсу робити це узагальненим чином, коли пацієнти піддавались цьому ризику у повсякденному житті. У наш час рекомендація застосовувати профілактичні антибіотики перед певними процедурами проводиться більш вибірковим чином: вона вводиться тим пацієнтам з патологією з високим ризиком бактеріального ендокардиту та тим процедурам, які також вважаються більш високим ризиком.

Незалежно від того, чи є пацієнт кандидатом на такий тип лікування, всім пацієнтам рекомендується підтримувати гарне здоров'я та гігієну порожнини рота, належне чищення та огляд зубів кожні 6-12 місяців, тим самим намагаючись уникнути стоматологічних захворювань, що збільшують ризик розвитку бактерії, що проникають у кров під час звичайних процедур, таких як чищення зубів. Цим пацієнтам також слід рекомендувати уникати жування жувальної гумки та виконання пірсингу та татуювань, які можуть викидати мікроби в кров. Вони повинні повідомити свого лікаря про свою кардіологічну ситуацію, щоб він знав ризик і розпочав, наприклад, відповідне лікування локалізованих інфекцій або запідозрив картину початкового ендокардиту.

Які пацієнти є кандидатами на отримання профілактичного режиму антибіотиків для певних процедур?

Пацієнти з патологією з високим ризиком бактеріального ендокардиту та пацієнти із захворюванням, яке може серйозно погіршитися ендокардитом.

Ці пацієнти:

  • Користувачі клапанних протезів або протезного клапанного матеріалу.
  • Попередній ендокардит
  • Вроджена вада серця, лише в таких випадках:
    • Невідремонтована ціанотична вроджена хвороба серця, в тому числі оперована паліативними методами з паліативними шунтами та трубопроводами.
    • Повністю виправлена ​​вроджена хвороба серця, але яка включає імплантацію протезу або пристрою шляхом хірургічного втручання або катетеризації, протягом 6 місяців після процедури (час, необхідний серцю для покриття ендотеліального матеріалу).
    • Відновлена ​​вроджена хвороба серця із залишковими дефектами пластиру або протеза або поруч із ним (не дозволяє ендотелію належним чином покрити його).
    • Одержувач трансплантації серця.

У яких процедурах необхідний режим профілактики ендокардиту?

У тих процедурах, які, як вважають, мають більш високий ризик розвитку ендокардиту.

  • Стоматологічні процедури, що передбачають маніпуляції тканинами ясен або периапікальної ділянки зуба або проколювання слизової оболонки порожнини рота (біопсія, видалення швів, накладення ортодонтичних стрічок). Не потрібно вводити анестезію в незаражені тканини, робити рентген, встановлювати/регулювати ортодонтію та брекети, втрачати молочні зуби або кровоточити через травмування губ та слизової оболонки порожнини рота.
  • Дихальні процедури, що передбачають біопсію або розріз слизової. Це не потрібно для проведення простої бронхоскопії.
  • Шлунково-кишкові процедури: профілактика ендокардиту не рекомендується.
  • Процедури на інфікованій шкірі: режим профілактики не рекомендується. У цих випадках рекомендується лікування інфекції, забезпечуючи чутливість мікробів до введеного антибіотика.

Протокол профілактики інфекційного ендокардиту

У наступній таблиці викладені рекомендації нашої кардіологічної групи щодо антиендокардитної профілактики на основі міжнародних рекомендацій. Він визначає пацієнтів-кандидатів, процедури, які слід проводити, та рекомендований режим.