фістула

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Іспанські архіви урології (друковане видання)

друкована версія В ISSN 0004-0614

Арх. Особливий Урол. В том 63 В № 6 В Липень/Серпень В 2010

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Ентерокутанна фістула як ускладнення черезшкірної нефролітотомії у пацієнтів із попередньою баріатричною хірургією - представлення випадку та огляд літератури

Ентерокутанна фістула як ускладнення черезшкірної нефролітотомії у пацієнтів із попередньою баріатричною хірургією: звіт про випадок та бібліографічний огляд

Густаво Маркезін Поль, Луїс Едісон Слонго та Луїс Карлос де Альмейда Роша

Клініка лікарні. Федеральний університет Парани. Курітіба. Парана. Бразилія.

Ключові слова: Нефролітіаз. Кишковий свищ Перфорація кишечника.

Ключові слова: Нефролітіаз. Кишковий свищ. Перфорація кишечника.

Вступ

Ятрогенна травма товстої кишки - це рідкісне ускладнення при черезшкірній нирковій хірургії (PCNL); в англійській літературі не більше 25 випадків (1). Діагноз цього виду ятрогенезу характеризується великою мінливістю ознак та симптомів, які можуть виникати як під час операції, так і в безпосередній або ранній післяопераційний період. Нерозпізнана травма товстої кишки може призвести до утворення заочеревинного абсцесу або нориці (нефроколонічної або колокутанної) (1). Наявність калу в інтраперитонеальному просторі може розвинути перитоніт (2). Іншим потенційним явищем цього ураження є септицемія. Незважаючи на дослідження та усунення пошкоджень товстої кишки, що проводяться в деяких випадках, нехірургічне лікування є кращим, коли немає проникнення кишково-кишкового матеріалу в очеревину. Деякі стани можуть збільшити ризик ураження товстої кишки, що трапляються при черезшкірній хірургії, наприклад, хронічні стани розтягнення товстої кишки (після обходу кишково-кишкового тракту при операції з корекції ожиріння), попередні операції на нирках та мієломенінгоцеле (1).

Клінічний випадок

Через 11 годин після операції екстравазований секрет з кишковорозчинним виглядом (підтверджений після лабораторного аналізу ліпази та амілази) спостерігався у дренажі Пенроуза. Також спостерігалися прострація, лихоманка та падіння загального стану пацієнта, що вказує на наявність колокутанної нориці. Були проведені планові рентгенограми гострого живота та комп’ютеризована осьова томографія (КТ) черевної порожнини та малого тазу. Присутність газу, вільної рідини або контрасту не спостерігалося в інтраперитонеальному просторі, але невелика кількість газу і контрасту спостерігалося в околопочечном просторі (рис. 3). Проведена нова антеградна пієлографія для нефростомії, яка не спостерігала зв'язку збірної системи з шлунково-кишковим трактом (рисунок 4).

Консервативне лікування розпочали з голодування, терапії антибіотиками широкого спектру (внутрішньовенне введення цефтріаксону та метронідазолу, обидва по 2 г/добу), загального парентерального харчування (ТПН) центральним венозним катетером та ретельного клінічного спостереження з щоденним вимірюванням електролітів, вітамінів, білків та ліпідів ( ліпідограма). TPN з 1000 ккал/день протягом перших двох днів та 2000 ккал/день з третього дня.

Під час еволюції у пацієнта спостерігалося клінічне та лабораторне поліпшення стану із зникненням лихоманки, поліпшенням показників крові та загального стану, поступовим зменшенням свищевого виходу, що припинилося на дев'ятий післяопераційний день. Потім було проведено контрольне КТ, яке не показало жодного заочеревинного збору. Центральний венозний доступ, дренаж фістули Пенроуза та нефростомія були скасовані, а дієта для прийому всередину також поступово повернута. На дванадцятий день після операції її виписали зі стаціонару із застосуванням пероральної антибіотикової терапії широкого спектра дії більше десяти днів.

Черезшкірна нефролітотомія - це безпечна та здійсненна хірургічна техніка для лікування каменів у нирках. Ця методика замінила відкриту хірургічну операцію як вибір лікування великих каменів у нирках (більше 2 см) або множинних. Він має 3-4% частоту післяопераційних ускладнень (3), таких як: артеріовенозна фістула, крововилив, септичний шок, розрив ниркової паренхіми, малого тазу та сечоводу, а також пошкодження товстої кишки з утворенням заочеревинних абсцесів або колокальних свищів. Це останнє ускладнення із частотою близько 0,2 - 0,5%.

Його клінічна картина варіюється і варіює від легких симптомів із зниженою температурою, паралітичного непрохідності кишечника або лейкоцитозу до більш серйозних симптомів, таких як фекалурія, пневматурія, кровотечі із смертю та перитоніт.

Частота ураження товстої кишки вища з лівого боку, при проколах, зроблених у нижній частині чашечки нирки, та при проколах, що побічні до задньої пахвової лінії. Поява цього типу уражень переважає у пацієнток жіночої статі, худих, з підковоподібною ниркою, з хронічним роздуттям товстої кишки внаслідок попереднього шунтування кишечника або попередньої операції на нирках (1). Серед 5039 PCNL спостерігали 15 випадків перфорації товстої кишки, серед них лише п’ять правої товстої кишки, і в чотирьох з цих випадків вони були пацієнтами з фактором ризику уражень товстої кишки, таких як підкова нирки або хронічне розтягнення товстої кишки через попереднє кишкове шунтування (одна та три справи відповідно) (1).

Бічне підняття пацієнта на 30 o з боку пункції використовується деякими авторами для медіального переміщення іпсилатеральної товстої кишки, зменшуючи тим самим ризик отримання травми під час пункції (4).

Внутрішньочеревні пошкодження товстої кишки після ПКНЛ вимагають негайного хірургічного дослідження та усунення пошкодження. На щастя, ці випадки трапляються рідко. Серед 18 випадків пошкодження товстої кишки в PCNL три вимагали хірургічного лікування, два - при перитоніті і один - при сильних крововиливах, і лише в одному рентгенологічно діагностували внутрішньочеревну травму товстої кишки (4).

Найважливішою етіологією черезшкірного ураження товстої кишки є ретроренальне або задньобокове положення товстої кишки по відношенню до нирки. Ретроренальне положення товстої кишки спостерігається у 4,7% КТ черевної порожнини в положенні лежачи (5). Іншим спостереженням є найбільш заднє положення низхідної ободової кишки в нижньому лівому нирковому полюсі. Ці дані можуть пояснити більшу частоту ураження товстої кишки зліва та при проколах нижньої чашечки.

Хронічне розширення товстої кишки, спричинене попередньою баріатричною операцією, є важливим фактором ризику появи ненавмисної травми товстої кишки під час ПКНЛ (6). У пацієнтів з цим фактором ризику велика втрата ваги, супутня зменшенню периненального жиру, може спричинити транслокацію товстої кишки в ретроренальне положення, яке раніше займало жир.

Ідентифікація ретроренальної кишки має велике значення для профілактики перфорації товстої кишки при PCNL. Передопераційна КТ у положенні лежачи на животі визначатиме анатомічну залежність між товстою кишкою та ниркою (7). Низький рівень захворюваності на ретроренальну кишку, висока вартість обстеження та невибіркове опромінення пацієнта протипоказані рутинним показникам АКТ у всіх пацієнтів до ПХНЛ. Але ACT може бути корисним у передопераційному PCNL у пацієнтів з високим ризиком розвитку ретроренальної кишки, таких як попередня операція на нирках, підковоподібна нирка, хронічне розтягнення товстої кишки, мієломенінгоцеле та післяопераційний шунтування порожнини клубової кишки (7).

Описано багато методів, щоб уникнути перфорації товстої кишки під час ПКНЛ. Алкен та ін. Рекомендують проводити ниркову пункцію під контролем УЗД. Matlague et al. (2003) виконують пункцію під контролем томографії. Після виявлення розташування товстої кишки між шкірою та нирками можна визначити нове місце для проколу шкіри. У цій ситуації альтернативою стає також нирковий доступ через верхній полюс (6).

Рання діагностика та лікування пошкодження є запорукою уникнення ускладнень при перфорації товстої кишки. Більшість авторів рекомендують проводити антеградну пієлографію після кожного PCNL для відстеження можливої ​​перфорації товстої кишки, пропущеної під час процедури. Як варіант, післяопераційний діагноз можна поставити за допомогою КТ живота або за допомогою ретроградної пієлографії (1). Після діагностики першим кроком є ​​розрив зв’язку між сечовидільною системою та травною системою. Зазвичай використовується ретроградний подвійний J-катетерний доступ, а нефростомія замінюється дренажем Пенроуза для полегшення зовнішнього дренування фістули (1). Інші автори посилаються на видалення нефростомії з видільного тракту та її периколонічне заочеревинне позиціонування, щоб служити хірургічним дренажем фістули (9).

Успішне лікування пацієнтів з ентерокутанною норицею вимагає: антисептичної обробки, профілактики рідинного та електролітного дисбалансу, захисту шкіри навколо нориці, повноцінного харчування пацієнта та контролю дренажу фістули.

Контроль за свищевим розрядом легше здійснювати шляхом зондування його шляху дренажем. TPN був важливим прогресом у лікуванні пацієнтів з кишковими свищами, оскільки він відіграє фундаментальну роль у профілактиці недоїдання. Окреотид, аналог соматостатину тривалої дії, успішно застосовується для зменшення свищевого виходу у пацієнтів з ентерокутанною норицею, особливо у пацієнтів з високою продуктивністю свища (10). Більшість свищів заживають спонтанно після чотирьох, п’яти або шести тижнів консервативного лікування. У тому випадку, якщо свищ не закривається в цей період, може бути показано хірургічне втручання.

Перфорація товстої кишки під час ПКНЛ є рідкісним ускладненням, яке може розвинутися з розвитком товстої кістки. Це ураження частіше при проколах, орієнтованих на ліву нирку та на нижню чашечку. Було відзначено, що такі стани, як попередня операція на нирках, підковоподібна нирка, мієломенінгоцеле та, нещодавно, баріатрична хірургія з пошкодженням клубової кишки підвищують ризик появи цього типу ураження. Його лікування, як правило, консервативне, з голодуванням, контролем гідроелектролітів, антибіотичною терапією широкого спектру та повним парентеральним харчуванням. Хірургічне лікування показано в особливих ситуаціях, таких як інтраперитонеальна екстравазація товстої кишки або коли свищ не закривається при консервативному лікуванні.

Бібліографія та рекомендована література (* читання, що цікавить, і ** основне читання)

** 1. El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, et al. Перфорація товстої кишки під час перктатної нефролітотомії: вивчення факторів ризику. Урологія 2006; 67: 937-41. [Посилання]

2. Вовк-молодший, Дж. Ведення інтраопераційної діагностованої травми товстої кишки під час перктатної нефролітотомії. Tech Urol 1988; 4: 160-4. [Посилання]

3. El-Kanawy MR, El-Kappany HA, El-Diasty TA, Ghoneim MA. Перктатна нефролітотомія для каменів у нирках у понад 1000 пацієнтів. Br J Urol 1992; 69: 470-5. [Посилання]

* 4. Gerspach JM, Bellman GC, Stoller ML, Fugelso P. Консервативне лікування пошкодження товстої кишки після черезшкірної операції на нирках. Урологія 1997; 49: 831-6. [Посилання]

5. Хоппер К.Д., Шерман Дж. Л., Годьє Ф.А. Ретроренальна кишка в положенні лежачи на спині та лежачи. Радіологія 1987; 162: 443-6. [Посилання]

** 6. Клейман Р. Сечокам'яна хвороба, ендоурологія та лапароскопія. J Urol 2007; 177: 1366. це лише сторінка [Посилання]

7. Skoog SJ, Reed MD, Gaudier FA, Dunn, NP. Задня та задні нирки товстої кишки: наслідки для черезшкірної нефролітотомії. J Urol 1985; 134: 110-2. [Посилання]

* 8. Матлаж Б.Р., Шах О.Д., Загорія Р.Ж. Комп’ютеризована томографія керованого доступу для перктатної нефролітотомії. J Urol 2003; 170: 45-7. [Посилання]

9. Le Roy AJ, Williams HJ, Bender CE, Segura JW; Паттерсон Д.Є .; Бенсон RC. Перфорація товстої кишки після перктатної нефролітотомії та видалення ниркового конкременту. Рентгенологія 1985; 155: 83-5. [Посилання]

10. Sancho JL, di Constanzo J, Nubiola P, Larrad A, Beguiristain A, Roqueta F. et al. Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження хворих на ранньому октреотиді при післяопераційній ентерокутанні нориці. Br J Surg 1995; 82: 638-41. [Посилання]

11. Фернандес Гонсалес І, Серрано Паскуаль А, Гарсія Корпус Е, Беренгер Санчес А, Ловако Кастеллано Ф. Антеградна та ретроградна ендоурологічна техніка. Інструментальний та методологічний. Arch Esp Urol 2004; 57: 251-8. [Посилання]

12. Gallo Rolanía FJ; Бенейтес Альварес Я. Сучасна роль черезшкірної хірургії нирок у загальній урологічній службі. Arch Esp Urol 2001; 54: 1111-6. [Посилання]

Адреса для листування:
Густаво Маркезін Поль
Клінічна лікарня
Федеральний університет Парани
Курітіба. Парана. (Бразилія)
[email protected]

Прийнято до друку: 16 лютого 2009 р.

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons