Уремічний стоматит як усне ускладнення хронічної ниркової недостатності: звіт про випадок та огляд літератури

Уремічний стоматит як усне ускладнення хронічної ниркової недостатності: звіт про випадок та огляд літератури

1 Щелепно-лицева хірургія дорослого підрозділу невідкладної допомоги, лікарня Густаво Фріке, Вінья-дель-Мар, Чилі.

Уремічний стоматит - рідкісне ураження ротової порожнини, яке зазвичай трапляється у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, що розвивається або не лікується. Далі ми повідомляємо про клінічний випадок 22-річного пацієнта чоловічої статі, який відвідував відділення невідкладної допомоги з наявністю безболісних білястих нальотів на підлозі рота, внутрішній щоці та мові. Обговорюються ймовірні причини, клінічні прояви та лікування зубів.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: уремічний стоматит; хронічна ниркова недостатність; порожнини рота білясті

Уремічний стоматит - рідкісне ураження ротової порожнини, яке зазвичай виникає у пацієнтів із запущеною або нелікованою хронічною нирковою недостатністю. Тут ми повідомляємо про випадок 22-річного пацієнта чоловічої статі, який звертається до відділення невідкладної допомоги з наявністю безболісних білястих нальотів на підлозі рота, на внутрішній щоці обличчя та язику. Обговорюються ймовірні причини, клінічні прояви та лікування зубів.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: уремічний стоматит; хронічна ниркова недостатність; білуваті бляшки на ротовій порожнині

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) відповідає клінічному стану прогресуючого та незворотного пошкодження нирок, що спричиняє зменшення швидкості клубочкової фільтрації та, як наслідок, збільшення рівня сечовини в плазмі крові (уремія) (Martí Álamo et al., 2011 ). Якщо ниркову недостатність не лікувати, вона може досягти більш запущених стадій захворювання, де необхідно застосовувати позаниркові методи фільтрації крові, головним чином шляхом гемодіалізу (Ross & Salisbury, 1994). Як правило, це відбувається у пацієнтів старше 60 років і має схильність до жіночої статі (Gavaldá et al., 1999; Szot, 2003; CDC, 2007). Найбільш поширеними причинами ХНН є цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, клубочковий нефрит та вроджена зміна (полікістоз нирок) (Martí Álamo et al.). Лікування ХНН варіюється від змін харчових звичок, корекції системних ускладнень, гемодіалізу та трансплантації, якщо ниркова недостатність прогресує (Antoniades et al., 2006). Епідеміологічно, за підрахунками, близько 10% світового населення страждає на якійсь із 5 стадій ІРС (Leão et al., 2005). У Чилі поширеність ХНН типу III становить 5,7%, ХНН типу IV 0,2%, а термінальна або ХНН типу V 0,1% (Martí Álamo et al.).

Ознаки та симптоми у хворих на ХХН відомі як "уремічний синдром", оскільки наявність високих рівнів сечовини в плазмі впливає на велику кількість тканин та органів і може спричинити неврологічні (невропатії), серцево-судинні (гіпертонія, аритмія) ускладнення. ), респіраторний, ендокринологічний (вторинний гіперпаратиреоз), гемопоетичний (анемія), шлунково-кишковий (нудота та блювота), урологічний, дерматологічний, краніофаціальний та оральний (Hovinga et al., 1975; Flores, 2010; Hrˇibová & Khazneh, 2014).

Ротова порожнина, як правило, відображає системні патологічні стани, навіть у деяких випадках виникають перші клінічні ознаки. Випадок ХНН не є винятком, 90% пацієнтів мають ознаки, які можна класифікувати як об'єктивні; Уремічний галітоз, депапіляція язика, петехії, екхімоз, виразки, гіперкератоз, адамантинова гіпокальцифікація. І суб’єктивна; ксеростомія, дисгевзія та печіння у роті (Hovinga et al.; Jaspers, 1975).

Уремічний стоматит (ЄС) є частиною уремічного синдрому у пацієнтів із ХХН, однак він є менш частим ускладненням через ротову порожнину, оскільки проявляється при запущеній або нелікованій нирковій недостатності (Antoniades et al.). Вперше він згадується в 1887 р. Етьєном Ланросо, а описує Баріє в 1889 р. (Zúñiga et al., 2011). З моменту її створення в літературі було описано чотири клінічні презентації; виразковий, геморагічний, псевдомембранозний та гіперкератозний (Barié, 1889; Depner, 2001; Coresh et al., 2005). Нижче описаний випадок уремічного стоматиту у пацієнта з нелікованою ХХН типу IV. Крім того, представлений короткий огляд літератури та обговорені аспекти, пов’язані з роллю стоматолога у діагностиці та лікуванні цього ускладнення.

СПРАВА СПРАВИ

22-річний пацієнт чоловічої статі прийшов до медичного відділення відділення невідкладної допомоги дорослих лікарні Г. Фріке, Вінья-дель-Мар, через гарячку, одинофагію та дисфагію протягом двох тижнів еволюції. Як історію хвороби він представив двосторонню полікістоз нирок, діагностовану у віці 4 років, яку нефролог контролював лише до 18 років. Фізичне обстеження та гематологічне обстеження проводились з підозрою на системні зміни пацієнта, де значення креатиніну становило 10,4 мг/дл, сечовина 379 мг/дл та еритроцити 2,69 млн/м3 (табл. I). Через наявність білуватих нальотів на слизовій оболонці порожнини рота його скерували до щелепно-лицевого спеціаліста.

Таблиця I Гематологічні дослідження та біохімічний профіль пацієнта до та після лікування.

уремічний

GR: еритроцити, GB: білі кров'яні клітини, NEU: нейтрофіли, LIN: лімфоцити, MONO: моноцити, HGB: гемоглобін, HTC гематокрит, PQT: тромбоцити, сечовина: сечовина, CREAT: креатинін, FOSF.ALC: лужна фосфатаза, K: калій, Na: натрій, PT: протромбін, APTT: частковий тромбопластиновий час.

У стоматологічному анамнезі пацієнт повідомляє, що у нього також спостерігаються дисгевзія, відчуття печіння, неприємний запах з рота та білі плями у роті 8 місяців тому.

Внутрішньоротове обстеження виявило безболісні білуваті нальоти, які не можна видалити зішкрібком, на всій поверхні підлоги ротової порожнини, мовному животі, бічних краях, мовній спинці та внутрішній щоці, остання частково покрита «жовтуватою скоринкою» (рис. 1, 2 та 3).

Рис. 1 Клінічний вигляд білястих ушкоджень на всій поверхні дна ротової порожнини та мовного живота.

Рис. 2 Внутрішня щока перед лікуванням.

Рис. 3 Задній і бічний краї язика перед лікуванням.

Його направили до внутрішньої медицини з метою вивчення та стабілізації системної картини. Нарешті йому поставили діагноз: ниркова недостатність IV типу, тому було вирішено госпіталізувати пацієнта для початку лікування на гемодіалізі. Поряд з медичним діагнозом пацієнта, гематологічними дослідженнями та внутрішньоротовим клінічним обстеженням був поставлений передбачуваний стоматологічний діагноз уремічний стоматит.

Лікування розпочали з амоксициліну 500 мг кожні 8 годин, метронідазолу 500 мг кожні 8 годин, фізіологічного розчину 1000 куб.см на день, фолієвої кислоти 5 мг на день, карбонату кальцію 500 мг на день, глюконату кальцію 10 мл кожні 8 годин та дієти з низьким вмістом білка. . Стоматологічний огляд був проведений через 7 днів, і пацієнт вже пройшов 2 гемодіалізи. Під час клінічного обстеження білуваті нальоти повністю стихли, і пацієнт більше не мав одинофагії, дисгевзії або відчуття печіння (рис. 4, 5 та 6). Гематологічне дослідження показало креатинін 8,8 мг/дл та сечовину 186 мг/дл.

Рис. 4 Пол ротової порожнини через 7 днів після лікування.

Рис. 5 Внутрішня щока на 7 днів лікування.

Рис. 6 Бічний край мови через 7 днів після лікування.

ЄС - це рідкісний оральний прояв, який виявляється у пацієнтів із запущеною хронічною нирковою недостатністю або нирковою недостатністю без діагностики та лікування, де в літературі повідомляється про кілька випадків (Таблиця II) (Барі).

Таблиця II Випадки уремічного стоматиту, про які повідомляється в літературі.

Етіологія уремічного стоматиту досі невідома, проте припускають, що це може бути наслідком високого рівня аміаку в слині. (Депнер; Кореш та ін.) Уреаза спричиняє гідроліз сечовини з утворенням амонію та карбамату (Баріє; Кореш та ін.). Це відбувається, коли внутрішньоротова концентрація сечовини перевищує 30 ммоль/л (у здорових пацієнтів стимульована слина містить від 2 до 6 ммоль/л сечовини) (Барі). Відповідно до огляду Hribová & Khazneh, найбільш актуальними бактеріями, що продукують уреазу, є стрептококи, хелікобактер пілорі, протеус, клебсієла, псевдомонада та стафілококи. Характерним для ротової порожнини є випадок Streptococcus Salivarus, бактерії, яка колонізує порожнини рота, яка використовує азот із сечовини як основний ресурс для свого проліферації (De Rossi & Glick, 1996). Виділення аміаку, мабуть, має найбільший вплив з точки зору патогенезу, будучи токсичним для клітин, і саме тому ураження можна вважати хімічним опіком. (Депнер; Кореш та ін.).

Іншою можливою причиною змін слизової оболонки, пов’язаних з уремією, є сприйнятливість до крововиливів, що часто зустрічається у хворих на уремію, спричиняючи зниження життєвості уражених тканин та схильність до бактеріальних інфекцій, що може спричинити утворення виразок і псевдомембранне утворення ( Депнер; Кореш та ін.).

Діагностичне підтвердження ЄС ґрунтується на клінічних ознаках та симптомах, історії хвороби, аналізах крові (рівень креатиніну та сечовини) та спеціальних мікробних плямах від мазків тканин. Мікроскопічні висновки ЄС неспецифічні, тому гістопатологічне дослідження буде показано лише тоді, коли історія хвороби пацієнта не сприяє його діагностиці, або коли порожнини рота імітують інші відомі білі ураження, що характеризуються білими нальотами, пов’язаними з утворенням кератин, не знімається зішкрібком, зазначеним у таблиці III. Диференціальний діагноз залежатиме від клінічної картини захворювання і включає захворювання сполучної тканини та міхурово-бульбочкових захворювань, мікробні/грибкові інфекції та авітаміноз (Барі).

Лікування в ЄС переважно медичне, орієнтоване на поліпшення ниркової недостатності, оскільки численні дослідження показали, що внутрішньоротові ураження стійкі до місцевого лікування, доки концентрація сечовини в крові залишається високою (Barié). Метою лікування зубів є підтримка лікування, зосередження уваги на поліпшенні гігієни порожнини рота (усунення зубного каменю, який може містити ферменти уреази), антисептичних ополіскувачів для рота та використання протигрибкових/протимікробних гелів, якщо це необхідно (Barié; Depner; Coresh et ін.). Деякі автори навіть рекомендують використовувати промивання перекисом водню, оскільки це сприяє знищенню анаеробних бактерій, що виробляють амоній. Ураження ротової порожнини не повинні тривати більше 2–3 тижнів після зменшення уремії.

Таблиця III Білі пластини, що не знімаються при вишкрібанні. ДД з ЄС.

Антоніад, Д. З.; Маркопулос, А. К.; Андреадіс, Д.; Баласкас, І.; Patrikalou, E. & Grekas, D. Виразковий уремічний стоматит, асоційований з нелікованою хронічною нирковою недостатністю: звіт про випадок та огляд літератури. Порожнина рота Оральний мед. Оральний радіол. Endod., 101 (5): 608-13, 2006. [Посилання]

Баріє, Е. De la stomatite uremique. Арх. Генерал мед., 2: 415-32, 1889. [Посилання]

Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC). Поширеність хронічних захворювань нирок та пов'язаних з ними факторів ризику - США, 1999-2004. MMWR Morb. Смертний Wkly. Rep., 56 (8): 161-5, 2007. [Посилання]

Кореш, Дж .; Берд-Холт, Д.; Астор, Б. С.; Бриггс, Дж. П.; Яєць, П. В.; Lacher, D. A. & Hostetter, T. H. Хронічна хвороба нирок, поінформованість, поширеність та тенденції серед США дорослі, 1999-2000. J. Am. Soc. Nephrol., 16 (1): 180-8, 2005. [Посилання]

De Rossi, S. S. & Glick, M. Стоматологічні міркування для пацієнта із захворюваннями нирок, який отримує гемодіаліз. J. Am. Dent. Доц., 127 (2): 211-9, 1996. [Посилання]

Депнер, Т. А. Уремічна токсичність: сечовина та не тільки. Семін. Діал., 14 (4): 246-51, 2001. [Посилання]

Flores, H. J. C. Хронічна хвороба нирок: епідеміологія та фактори ризику. Преподобний Med. Clin. Кондес, 21 (4): 502-7, 2010 р. [Посилання]

Гавалда, К.; Баган, Дж .; Скаллі, К.; Сільвестр, Ф.; Міліан, М. та Хіменес, Ю. Пацієнти з нирковим гемодіалізом: оральні, слинні, стоматологічні та пародонтологічні дані у 105 дорослих випадках. Oral Dis., 5 (4): 299-302, 1999. [Посилання]

Ховінга, Дж .; Roodvoets, A. P. & Gaillard, J. Деякі висновки у пацієнтів з уремічним стоматитом. J. Maxillofac. Surg., 3 (2): 125-7, 1975 р. [Посилання]

Hrbová, P. & Khazneh, E. Огляд уреази та її відношення до уреолітичних бактерій та пошук нових інгібіторів уреази. Хутір Чеська Слов., 63 (6): 248-52, 2014. [Посилання]

Ясперс, М. Т. Незвичайні ураження ротової порожнини у хворого на уремію. Огляд літератури та повідомлення про справу. Порожнина рота Oral Med. Oral Pathol., 39 (6): 934-44, 1975 р. [Посилання]

Леан, Дж. К.; Гуейрос, Л. А. М.; По-друге, А. В. Л.; Карвальо, А. А. Т.; Barrett, W. & Porter, S. R. Уремічний стоматит при хронічній нирковій недостатності. Clinics (Сан-Паулу), 60 (3): 259-62, 2005. [Посилання]

Марті Аламо, С.; Gavaldá Esteve, C. & Sarrión Pérez, M. G. Стоматологічні міркування для пацієнта із захворюваннями нирок. Дж. Клін. Exp. Dent., 3 (2): e112-9, 2011. [Посилання]

Маккрірі, К. Е.; Флінт, С.Р.; Мак-Картан, Б. Е.; Щитки, Дж. А.; Мабрук, М. і Тонер, М. Е. Уремічний стоматит, що імітує оральну волосисту лейкоплакію: повідомлення про випадок. Порожнина рота Оральний мед. Оральний радіол. Endod., 83 (3): 350-3, 1997. [Посилання]

Міні, М. М.; Прасад, Т. С. і Томас, В. Уремічний стоматит: звіт про два випадки. Щелепний щелепний. Патол. J., 6 (2): 636-8, 2015. [Посилання]

Росс, В. Ф. 3-й. & Солсбері, П. Л. 3-й. Уремічний стоматит, пов’язаний з недіагностованою нирковою недостатністю. Gen. Dent., 42 (5): 410-2, 1994. [Посилання]

Свірський, Я. А .; Нанлі, Дж.; Dent, D. & Yeatts, D. Хвороби нирок. Стоматологічні та медичні міркування пацієнтів із захворюваннями нирок. Дж. Каліф. Вм'ятина. Доц., 26 (10): 763-70, 1998. [Посилання]

Сот, М. Дж. Демографічно-епідеміологічний перехід у Чилі, 1960-2001. Rev. Esp. Salud Pública, 77 (5): 605-13, 2003. [Посилання]

Zúñiga, S. M. C.; Мюллер, О. Х. та Флорес, О. М. Поширеність хронічних захворювань нирок у міських центрах первинної медичної допомоги. Rev. Med. Chile, 139 (9): 1176-84, 2011. [Посилання]

Отримано: 19 квітня 2017 р .; Затверджено: 01 червня 2018 року

Адреса для листування: Доктор Пабло Молінаре Северіно Щелепно-лицева хірургія лікарні для дорослих невідкладної допомоги Г. Фріке Сантьяго - ЧІЛІ

Це стаття, опублікована у відкритому доступі під ліцензією Creative Commons

Університет Ла-Фронтера

Проспект Франциско Салазар № 01145

Тел .: (56-45) 232 5571 - 259 6550


[email protected]