Доктор Гектор Перес Гровас
Начальник відділу гемодіалізу
Національний інститут кардіології "Ігнасіо Чавес"
У 1940-х Колффу вдалося пережити хворих з нирковою недостатністю на гемодіалізі. У своїх перших розповідях він вказує на проблеми харчування, які розвивали його пацієнти. Таким чином, протягом 1970-х років майже всі дослідження, що вивчають стан харчування хворих на гемодіалізі, свідчать про білкове та енергетичне недоїдання. До кінця цього десятиліття класичне американське спільне дослідження з діалізу встановлює, як споживання білка визначає не тільки середньострокову виживаність пацієнтів на гемодіалізі, але й захворюваність, перебування в лікарні та загальну якість життя.
Є багато факторів, що визначають харчовий статус гемодіалізу, такі як уремічний стан, що викликає анорексію і блювоту, інтеркурентні процеси, такі як інфекції або запалення, що спричиняють підвищений катаболізм, метаболічні порушення, такі як ацидоз та резистентність до інсуліну, що впливають на анаболізм, аспекти, пов'язані з техніка діалізу, така як втрата поживних речовин через процедуру, біосумісність екстракорпорального матеріалу, який активує генерацію цитокінів, таких як IL-1 та кахектин, і, нарешті, психосоціальні фактори захворювання, яке через свою високу вартість значно впливає на сім'ю економіки і, отже, здатності споживати гіперпротеїдні дієти. Цей останній фактор особливо важливий у тій установі, де ми працюємо, присвяченій переважному обслуговуванню маргінальних груп населення, як правило, в умовах крайньої бідності. Крім того, слід враховувати, що в Мексиці основною причиною ниркової недостатності є діабет, і ниркова недостатність все частіше трапляється у літніх пацієнтів, обидва стани, які часто ще більше погіршують стан харчування.
Сечовина була широко використовуваним маркером для оцінки реакції уремічного стану на гемодіаліз, оскільки це легко вимірювана і високодіалізується молекула. З цієї причини та враховуючи низьку ефективність гемодіалізу протягом перших десятиліть, маневр, який часто використовувався для підтримання життя уремічного пацієнта, полягав у зменшенні споживання білків та інших поживних речовин, таких як натрій, калій та фосфор, які зазвичай супроводжують білки. Як результат, було дуже важко підтримувати харчовий статус хворих на гемодіалізі. Однак на початку 1980-х Серхіо Аккіардо та Лінда Мур чітко продемонстрували в ретроспективному дослідженні власних пацієнтів, що, коли ці пацієнти достатньо діалізовані, захворюваність та смертність покращуються, оскільки споживання білка покращується навіть тоді, коли це означає зупинку пацієнта з більш високим рівнем сечовини.
У хворих на гемодіалізі важче отримати надійну оцінку поживності, оскільки на антропометричні та біохімічні вимірювання, як правило, впливає накопичення надлишку води та солі. Тому для підвищення точності рекомендується періодично і всебічно проводити оцінку поживності, яка включає декілька параметрів, таких як: а) обстеження дієти; б) біохімічні показники, такі як альбумін, гемоглобін, холестерин, тригліцериди та кількість лімфоцитів; в) катаболічний індекс білка, оцінений на основі оцінки кінетики сечовини, г) антропометрія, що включає "суху вагу", висоту, вимірювання складок та окружності для визначення відсотка загального жиру в організмі та нежирної маси; та д) інші, такі як здатність до фізичних вправ, реакція на застосування вакцини проти гепатиту та поява додаткових захворювань. У нашій службі оцінка поживності проводиться щомісяця за підтримки кафедри дієтології та харчування самого інституту.
Щодо лікування, ми вже коментували, що в перші десятиліття гемодіалізу дієти обмежували споживання білка, щоб доповнити низьку ефективність процедури діалізу. У той час пацієнтам з нирковою недостатністю рекомендували дієту, запропоновану Кармело Джордано та Серджо Джованнетті, яка була дуже обмежена в білках, але мала високу біологічну цінність, завдяки якій можна було підтримувати пацієнтів у позитивному азотному балансі. На жаль, цей тип дієти можна продовжувати лише підтримуючи пацієнта голодним і спраглим. Наприкінці 1980-х років гемодіаліз став більш ефективним у видаленні надлишків накопичених токсинів та води. Це дозволило пацієнтам залишати гіперпротеїнні гіперкалорійні дієти практично без обмежень, в результаті спостерігалось зменшення поширеності гіпотрофії.
Нещодавно проведений в службі аналіз понад 200 пацієнтів, які отримували гемодіаліз для підготовки до трансплантації нирки, спостерігали біохімічне поліпшення харчування (альбумін, гемоглобін), антропометричні (відновлення жиру та нежирної маси) та інші параметри (імунна відповідь до введення рекомбінантної вакцини проти гепатиту В та ступеня реабілітації) у 3 з 4 пацієнтів
Щодо потреби у вітамінах та інших незначних поживних речовинах, ми рекомендуємо парентеральне застосування комплексу В та вітаміну С лише тоді, коли є можливість отримати рекомбінантний еритропоетин, який через свою високу вартість, як правило, недоступний для типу населення, яке ми обслуговуємо. Гасло служби щодо вітамінів полягає в тому, що "погана дієта + вітаміни - це все-таки погана дієта".
У деяких особливих випадках ми використовували рекомбінантний гормон росту або карнітин. Перший застосовується у молодих пацієнтів у стадії росту, хоча з анекдотичними результатами через низьку кількість пацієнтів із цими станами (молоді люди в зростанні та ресурси для придбання рекомбінантного гормону росту) ми спостерігали збільшення до 10 см. у висоту через кілька місяців у пацієнтів, які зазвичай перестають рости через уремію. Ми також випробували гормон росту у пацієнтів похилого віку та сильно виснажених пацієнтів із (анекдотичними) незадовільними результатами. Карнітин застосовували в деяких випадках з вираженою анемією, з встановленою серцевою недостатністю, а в деяких випадках з гіпертригліцеридемією. Наші (анекдотичні) результати загалом задовільні.
1. Giordano C, De Pascale C, Balestrieri C, Cittadini D, Crescenzi A: Включення сечовини у сироваткові білки уремічних хворих. J Clin Invest 1966, 47: 1013.
2. Giovannetti S, Maggiore Q: дієта з низьким вмістом азоту з білками високої біологічної цінності при важкій хронічній уремії. Lancet 1964, I: 1000.
3. Guarnieri G, Faccini L, Lipartiti T, Ranieri F, Spangaro F, Giuntini T, Dardi Berquier-Vidali F, Raimondi A: Прості методи оцінки поживності хворих на гемодіалізі. Am J Clin Nutr 1980, 33: 1598.
4. Goldberg A, Hagberg J, Delmez J, Carney R, McKevitt P, Ehsani A, Harter H: Метаболічні та психологічні ефекти тренувань у хворих на гемодіалізі. Am J Clin Nutr 1980, 33: 1620.
5. Harvey K, Blumenkrantz M, Levine S, Blackburn G: Харчова оцінка та лікування хронічної ниркової недостатності. Am J Clin Nutr 1980, 33: 1586
6.Llach F, Franklin S, Maxwell M: Дієтичне управління пацієнтами з хронічною нирковою недостатністю. Нефрон 1975, 14: 401.
7. Bergstrom J, Butch H, Furst P, Hultman E, Josephson B, Noree L, Vinnars E: Внутрішньовенне харчування кислотними розчинами у пацієнтів з хронічною уремією. Acta Med Scand 1972, 191: 359
8.Курлін Р: Обмін карнітину та його застосування у хворих на хронічний діаліз. Семінари в діалізі 1990, 3: 166
9. Allman M, Stewart P, Tiler D, Horvath J: Забезпечення енергією та стан поживності. Am J Clin Nutr 1990, 51: 558
10. Borah M, Schoenfeld P, Gotch F, Sargent J, Wolfson M, Humphreys M: Азотний баланс під час періодичної діалізної терапії уремії. Нирки Int 1978, 14: 491
11.Wolfson M: Патогенез та лікування гіпотрофії в підтримуючому діалізі. UpToDate в медицині 1998, 1
12. Лоренцо V, Руфіно М, Матін М: Харчові аспекти гемодіалізу. В Valderrábano F: Договір про гемодіаліз. Редакція Médica JIMS, 1-е видання, Барселона, 1999, с. 339.