unilabs

У практиці внутрішньої медицини плевральний випіт зустрічається приблизно у 10% пацієнтів. Це не окреме захворювання, а ускладнення чи симптоми багатьох захворювань чи патологічних процесів, тому термін плевральний синдром є більш доречним.

Визначення

Плевральний випіт - флюїдоторакс представляє аномальну присутність (більше 20 мл) накопиченої рідини в грудній порожнині.

Патофізіологія

Плевральна порожнина - це простір між тім’яною та вісцеральною плеврою. Плевра - це тонка серозна оболонка, утворена дрібним еластичним шаром, який покритий плоскими мезотеліальними клітинами. Поверхня плеври у людини вагою 70 кг становить приблизно 4000 см 2. Об'єм внутрішньоплевральної рідини становить 0,1-2,2 мл/кг маси тіла, тобто менше 15 мл. Це прозора, безбарвна рідина, яка утворюється як ультрафільтрат плазми крові із судин, що постачають парієтальну плевру. Плевральна рідина значною мірою стікає в лімфатичну систему, яка починається з парієтальної плеври і частково поглинається мезотелієм вісцеральної плеври. Плевральна рідина дозволяє тім'яній і вісцеральній плеврі рухатися одна за одною, підтримує негативний внутрішньоплевральний тиск і дозволяє передавати зміни тиску в легені під час дихання.

У фізіологічних умовах існує баланс між секрецією та резорбцією плевральної рідини, який визначається співвідношенням:

  • гідростатичний та онкотичний тиск: проникність плевральної поверхні та ємність лімфатичної системи.

Секреція (близько 50 мл/24 години) проводиться з капілярів, а резорбція - через лімфатичні судини в діафрагмальній та середостінній областях.
Плевральний випіт відбувається лише тоді, коли утворення перевищує максимальні можливості лімфодренажу (тобто 700 мл/24 години). Це виникає або транссудат або ексудат.

Епідеміологія

За підрахунками, флідоторакс протягом року має близько 0,5% населення. Захворюваність на плевральний випіт оцінюється в 300-500/100000 осіб.
Трансудати - серцева недостатність 80%, цироз печінки 8% та нефротичний синдром 4%.
Ексудати - пневмонія 50%, пухлини 25%, емболія легенів 20% та шлунково-кишкові захворювання 4%.
Приблизно в 10% випотів не вдається визначити основне захворювання. До 25% пацієнтів з випотом протікають безсимптомно.

Діагностика

1. Грунтовна історія

  • суб'єктивні дані: кашель, біль у грудях, вигин грудної клітки та міжребер'я, утруднене дихання, лихоманка, слабкість, збільшення обсягу живота, набряк нижніх кінцівок
  • особиста історія: операції - коронарне шунтування (синдром Дресслера), системні захворювання (ревматоїдний артрит, червоний вовчак), ендокринні захворювання (мікседема), серцева недостатність, емболізація в легеневу артерію, цироз печінки, панкреатит, хвороба Крона, хвороба Уіппла, гостра гломерулонефрит діафрагми, пухлини, цукровий діабет, травми, ятрогенні пошкодження - канюляція підключичної вени
  • фізіологічні функції: зокрема втрата ваги, діарея, порушення сечовиділення
  • зловживання: алкоголь, куріння, вживання інших речовин, що викликають залежність
  • гінекологічний анамнез: Синдром Мейгса (доброякісні пухлини яєчників)
  • історія наркотиків: нітрофурантоїн, аміодарон, метотрексат, рекомбінантний інтерферон людини альфа, гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (G-CSF), прокарбазин, мітоміцин, симвастатин, бета-блокатори та інші)
  • історія роботи: азбест (витримка більше 2 років)
  • епідеміологічний анамнез: наприклад TBC

2. Фізичний огляд

Ми фізично здатні продемонструвати флюїдоторакс об'ємом 200 - 400 мл.

  • Огляд - у разі великих випотів може спостерігатися вигин ураженого гемітораксу та вигин міжребер'я.
  • Присутні більш дрібні дихальні рухи.
  • Аускультація - ослаблення або зникнення дихальних шумів над флюодораксом. Над верхнім краєм флюїдотораксу легені стиснуті, що проявляється стискаючим диханням - тихішим трубчастим диханням.
  • Перкусія - над верхнім краєм флюїдоторакса є кришка барабана (тон Шкоди), верхня межа зазвичай не різка - наслідок поступової втрати рідини в черепному напрямку.
  • Над флюодораксом люк темний.
  • Пальпація - сукуціо Гіппократіс - коли в грудній порожнині накопичується велика кількість плевральної рідини, рідина вражає грудну стінку під час тремтіння грудної клітки.
  • ослаблення до зникнення fremitus pectoralis.

3. Методи візуалізації

Основи гідротораксної діагностики - візуалізація задніх та бічних зображень.

  • УЗД обстеження грудної клітки

Це важливо в діагностиці та терапії (торакоцентез). Ультразвукове дослідження грудної порожнини показує вільний плевральний випіт у вигляді ехонегативної зони. Інформація з обстеження УЗГ також говорить нам про природу плеврального випоту. Поєднання рентгенівського випромінювання та ультрасонографії плевральної порожнини підвищує ефективність діагностичного процесу та зменшує опромінення пацієнтів. Кількість рідини, яку можна виявити за допомогою ультразвуку, становить близько 50 мл, а за допомогою скіаграми грудної клітки більше 200 мл.

  • КТ обстеження грудної клітки (комп’ютерна томографія) - після рентгенологічного та УЗД обстеження грудної клітки

Це важливо для подальшої диференціації, контролю або підозри на наявність захворювань легенів, плеври або лімфатичних вузлів, включаючи метастатичне ураження, інфекцію, травматичні ураження та вогнищеві захворювання. Біопсія та дренаж грудної клітки проводяться під контролем КТ.

  • МР-дослідження грудної клітки (магнітно-резонансна томографія)
  • обстеження грудної клітки методами ядерної медицини (ПЕТ, ПЕТ/КТ, ОФЕКТ, гаммаграфія та ін.)

4. Дослідження плевральної рідини

Біопсія плеври

  • голчаста біопсія або торакоцентез (під контролем УЗД або КТ)
  • відеоторакоскопічна біопсія (біопсія VATS): за допомогою фіброскопа
  • відкрита біопсія (хірургія)

Існує ряд схем на розподіл плевральних випотів. Найпоширеніші - це.

1. Розподіл плевральних випотів за патофізіологією

  • Трансудат виникає найчастіше при порушенні системних факторів (гідростатичний тиск, онкотичний тиск, внутрішньоплевральний тиск, трансдіафрагмальний перенос рідини, патологічний зв’язок), спричинених:
    • ліва серцева недостатність,
    • мітральний стеноз,
    • констриктивний перикардит,
    • гіпоальбумінемія,
    • цироз гепару,
    • легеневий ателектаз,
    • асцит,
    • уриноторакс,
    • перитонеальний діаліз,
    • гіпотиреоз,
    • нефротичний синдром,
    • Синдром Мейгса.

  • Ексудат Найчастіше це відбувається при порушенні самої плеври (підвищена проникність судин, порушення цілісності судин, зменшення лімфодренажу, патологічний зв’язок) і викликається:
    • пневмонія,
    • хілоторакс,
    • злоякісність,
    • псевдокіста підшлункової залози.

2. Розподіл плевральних випотів за топографічним виглядом:

  • односторонній - наприклад, цироз печінки - правосторонній,
  • двосторонній - наприклад, серцева недостатність, нефротичний синдром,
  • дифузний,
  • локалізований - наприклад емпієма, гемоторакс.

3. Розподіл плевральних випотів за характером випоту

4. Розподіл плевральних випотів за зовнішнім виглядом:

  • геморагічний/толерантний до сангвініків - травма, злоякісність,
  • білий - хілоторакс, емпієма,
  • чорний - аспергільоз,
  • коричневий - амебний абсцес, що стікає в плевральну порожнину,
  • жовто-зелений - ревматоїдний плеврит,
  • в'язка - злоякісна мезотеліома,
  • їжа присутня - розрив стравоходу.

5. Розподіл плеврального випоту за запахом:

  • аміак - уриноторакс,
  • неприємний запах,
  • без запаху.

Інші (некласифіковані) стоки

  • Парапневмонічний: він утворюється при пневмонії, легеневому абсцесі або бронхоектазах. Це ексудат, що містить лейкоцити, низький рівень глюкози, високий рівень ЛДГ. Після зміни емпієми її рН знижується. Значення PH нижче 7,2 завжди повинні бути показником для дренажу.
  • Туберкульозний випіт

- Остаточний діагноз:
а) позитивна культура мікобактерій туберкульозу (MTB) - з плевральної рідини або з тім'яної біопсії плеври,
б) гранулематозне запалення з ознаками мікобактерій у зразку біопсії плеври,
в) позитивне дослідження мокротиння на МТБ із поточним ексудатом.

- Ймовірний діагноз: після виключення інших причин, якщо пацієнти не відповідали вищезазначеним критеріям, якщо в випоті є лімфоцити (лімфоцити Th1, співвідношення CD4/CD8 становить 4,3). Вміст менше 10 еозинофілів і менше 5% мезотелію.

- Тести IGRA (Аналіз вивільнення інтерферону Гами): мають значно вищу чутливість (96,4%), а специфічність та хибну позитивність через вакцинацію БЦЖ виключено.

  • Системні захворювання (наприклад, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит)
  • Розрив стравоходу, гострий панкреатит
  • Мезотеліома
  • Синдром гіперстимуляції яєчників, синдром Мейгса
  • Аортокоронарне шунтування
  • Операції на животі
  • Ендоскопічне склерозування варикозу стравоходу
  • Радіотерапія
  • Трансплантація легенів
  • Азбестоз

Флюїдоторакс при онкологічних захворюваннях

  • Злоякісні: ексудат, часто геморагічний, цитологічно з ознаками пухлинних клітин.
  • Парамалігнічний: він виявляється при злоякісному внутрішньогрудному процесі, але ані цитологічно, ані гістологічно злоякісна тканина не діагностується навіть після повторного обстеження, плевральна порожнина безпосередньо не вражається пухлиною. Накопичення рідини відбувається в результаті постстенотичного запалення або закупорки пухлини лімфатичних судин.
  • Не злоякісні: супроводжує неракові захворювання (серцева та ниркова недостатність, емболізація легенів, нефротичний синдром, цироз печінки, системні захворювання).

Критерії світла мають чутливість 98% та специфічність 74% при розпізнаванні ексудату проти транссудату. Оскільки ці критерії "важкі" для транссудатів, рекомендується розглянути інші критерії у разі суперечки - так звані градієнти.
Якщо значення загального білка (CB) у сироватці крові мінус CB у випоті більше 31 г/л, це транссудат. Для транссудата характерно, що сироватковий альбумін мінус альбумін у випоті становить понад 12 г/л. N-кінцевий про-мозковий натрійуретичний пептид (NT-proBNP) нещодавно використовувався для діагностики серцевого транссудату. Найчастіше це повідомляється як "гранична величина" 1500 пг/мл. Його значення полягає у визнанні серцевої етіології флюодораксу, якщо згідно з критеріями Лайта ексудат помилково показаний.

Спеціальні лабораторні дослідження на випіт
1. рН та глюкоза

  • ↓↓↓ при ревматоїдному артриті та емпіємі (рН нижче 7,0 та глюкози 1,0 ммоль/л відповідно!)
  • ↓↓ при злоякісних випотах (означає поганий прогноз)
  • ↓ при туберкульозі, вовчаку та колагенозах

2. Докази мікобактерії туберкульозу (MBT)

  • осад з великої (близько літра) кількості випоту повинен бути досліджений

3. вирощування для неспецифічної флори

  • диференціація парапневмонічного ускладненого та неускладненого випоту
  • диференціація анаеробного та аеробного походження

4. Аденозиндезаміназа (ADA)

  • ↑ вище 45 Од/мл підтримує діагностику етіології туберкульозу

5. гіалуронова кислота

  • ↑ при злоякісній мезотеліомі

6. імунологічні показники

  • ↑ аутоантитіла в колагенозах, а також в аутоімунних процесах
  • проточна цитометрія при деяких гематологічних злоякісних пухлинах

7. мікробіологічна серологія

  • для важко виявлених атипових агентів (мікоплазм, хламідіозу, вірусів - включаючи вірус Коксакі)

8. креатинін

  • ↑ при уриноторакс

9. триацилгліцерини

  • значення вище 1,25 ммоль/л означає високу ймовірність хілотораксу, хоча макроскопічний вигляд не вказує на хілоторакс

10. амілаза

  • ↑ Центр при панкреатиті
  • ↑ при розриві стравоходу або при аденокарциномах - у разі сумнівів аналіз ізоферментів

11. гематокрит

  • у випадку макроскопічно геморагічного випоту він відрізняє гемоторакс (= чиста кров) від геморагічного випоту

12. онкомаркери (CEA, CYFRA 21-1, CA15-3, CA19-9, CA-125, NSE, HER-2/neu білок), імуногістохімія при призупиненні через етіологію пухлини

Лікування

Лікування гідротораксу залежить від причини та тяжкості.
Це може бути:

  • причинно-наслідковий - уражається збудник захворювання,
  • симптоматичне - мініінвазивне хірургічне лікування для видалення рідини з грудної порожнини для поліпшення дихання, знеболюючі та протикашльові засоби,
  • у рідкісних випадках - спостереження за пацієнтом, якщо відбувається спонтанна регресія флюодораксу.
  • Медикаментозне лікування:
    • знеболюючі, протикашльові засоби: ібупрофен, індометацин, парацетамол, кодеїн (знеболюючий та протикашльовий ефект),
    • антибіотики: цілеспрямоване внутрішньовенне введення, введення в плевральну порожнину (наприклад, при емпіємі та парапневмонічному гідротораксі),
    • протитуберкулотика: рифампіцин, ізоніазид, піразинамід - лікування протягом 6 місяців, в деяких випадках кортикоїди додаються на початку,
    • діуретики, кардіотоніки: при серцевій недостатності,
    • кортикоїди: системні захворювання,
    • цитостатики: злоякісні утворення.

  • Малоінвазивні хірургічні процедури

Відео-допоміжна торакальна хірургія (VATS): міні-інвазивна процедура, під час якої в грудну порожнину вводять торакоскоп, не пошкоджуючи ребра. Хірург може видалити патологічну тканину, ввести дренаж або застосувати препарат.

Торакоцентез з одночасним ультразвуковим дослідженням: голку вводять у плевральну порожнину через задню частину грудної клітки та виводять з неї рідину/повітря.

Плевродез: Принцип плевродезу полягає у запобіганні накопиченню випоту в плевральному просторі, міцно з’єднуючи два листки плеври. Призначається пацієнтам з періодичним симптоматичним випотом після підтвердження здатності до повторного розширення легенів та зменшення задишки після евакуації випоту. В даний час для індукції спайок під час торакоскопії використовується безазбестовий розмова (біорозмова) або механічна плевральна стираність.

Дренаж плеври: це припливи, внутрішньокавітальні або відкриті. Він полягає у введенні грудного стоку в плевральну порожнину.

Декортикація плеври: видалення патологічної тканини в порожнині емпієми - за допомогою торакоскопії або торакотомії.

Висновок

Плевральний випіт - флюїдоторакс є поширеною проблемою внутрішньої медицини. В основі лежать зусилля щодо найбільш точного діагностування (та встановлення причини випоту) з цілеспрямованим лікуванням.