Рекомендувати документи

може

Гастропарез та варіанти його лікування

IGAZ PÉTER DR.1 та TULASSAY ZSOLT DR.1, 2 1

Університет Земмельвейса, медичний факультет, II. Кафедра внутрішньої медицини, Будапешт 2 Група досліджень молекулярної медицини MTA-SE, Будапешт

Визначення та симптоматика Під час гастропарезу шлунковий вміст важко проникає в дванадцятипалу кишку, і жодної механічної причини виявити не вдається. Це пов’язано з різноманітними диспептичними симптомами, найпоширенішими з яких є нудота, блювота, рання повнота, біль в епігастрії та дискомфорт. Симптоми різноманітні, домінуючим симптомом у пацієнта є DOI: 10.1556/OH.2008.28293

варіюється [1], за визначенням вони потребують принаймні 3 місяців існування [2]. Симптоми найбільш виражені після їжі. Хоча функція шлунка, як правило, не помічається у здорових людей, а порушення харчування у тих, хто страждає гастропарезом, заважає харчуванню. Гастропарез може значно погіршити якість життя, у важких випадках він також може призвести до втрати ваги, зневоднення, недоїдання [3].

2008 р. 149 клас, No 9 n 393–398.

Існує невеликий зв’язок між симптомами гастропарезу та затримкою спорожнення шлунка. Навіть при суттєво зменшеному спорожненні шлунка скарги є небагато [2]. З цим пов’язаний той факт, що покращення спорожнення шлунка не обов’язково призводить до полегшення симптомів. У дисертації автори представляють причини гастропарезу, його розвиток, можливості його розпізнавання та лікування.

Діагностика гастропарезу Найефективнішим інструментом діагностики гастропарезу є сцинтиграфічне дослідження спорожнення шлунка, хоча стандартизація цього методу є складною [4]. Під час дослідження суб'єкт споживає тверду, рідку або змішану їжу, позначену радіоізотопом (насамперед 99 мТк), а розподіл радіоактивності над животом досліджують протягом 2-6 годин після вживання їжі. Як варіант, використання дихальних тестів або ультразвуку може бути варіантом, хоча останнє вимагає великої практики [5]. Інші обстеження включають комп’ютерну томографію, гадоліній МР, але вони не підходять для планового обстеження гастропарезу. Вимірювання внутрішньосвіткового тиску за допомогою манометрії також може бути розглянуто, але це напружений, інвазивний тест, звичайне використання не виникає [6].

Причини гастропарезу У більшості випадків (приблизно 50%) гастропарезу не вдається виявити жодної конкретної хвороби, тому їх називають ідіопатичними. Випадки ідіопатії включають деякі випадки, класифіковані як функціональна диспепсія. Серед захворювань, що ведуть до хронічного гастропарезу, перелічених у таблиці 1, найчастіше зустрічається цукровий діабет, який становить 25-30% випадків гастропарезу. Багаторічна присутність як цукрового діабету 1-го, так і 2-го типу призводить до розвитку діабетичного гастропарезу. Симптоми верхнього відділу шлунково-кишкового тракту частіше зустрічаються як при цукровому діабеті 1-го, так і 2-го типу, ніж серед загальної популяції, вражаючи до 15% пацієнтів, і спостерігаються переважно у жінок [7, 8]. Розвиток гастропарезу ускладнює лікування діабету та підтримання рівня глікемії, змінює абсорбцію пероральних препаратів і може бути фактором ризику розвитку гіпоглікемії у пацієнтів, які отримують інсулін [9, 10].

Розвиток гастропарезу Кілька факторів можуть відігравати роль у розвитку гастропарезу, багато з яких відомі лише детально, головним чином завдяки результатам експериментів на тваринах. У фізіологічних умовах спорожнення шлунка є результатом узгодженої координації проксимального та дистального відділів шлунка та верхньої частини тонкої кишки. Distal 2008 n Том 149, No 9

Злоякісні новоутворення (паранеопластичні синдроми) Інфекції (ВІЛ, хвороба Шагаса) Нервова анорексія Опромінення

Є більше доказів того, що аутоімунні механізми також можуть відігравати певну роль у розвитку гастропарезу. У дослідженні пацієнта із цукровим діабетом 1 типу аутоантитіло, що активує кальцієвий канал L-типу гладких м’язів, було описано у 50% пацієнтів (8 з 16 пацієнтів) [16]. В іншому дослідженні випадку аутоантитіла до рецептора ацетилхоліну та кальцієвого каналу були виявлені у жінки похилого віку з ідіопатичним гастропарезом. Симптоми пацієнта полегшували введенням піридостигміну, що підтверджувало патогенетично-імунофармакологічне значення антитіла [17].

Варіанти лікування Зміни способу життя та лікування цукрового діабету Постпрандіальна гіперглікемія суттєво впливає на моторну та сенсорну роботу травної системи, що свідчить про те, що хороший контроль глікемії також є центральним питанням лікування гастропарезу. Випорожнення шлунка, рівень глюкози перед їжею, склад їжі, всмоктування в тонкому кишечнику, шлунково-кишкові гормони, інсулін, метаболізм глюкози в печінці та поглинання периферичної глюкози відіграють ключову роль у визначенні глюкози в крові після їжі [1]. Для поліпшення глюкози в крові після їжі важливо змінити дієту, покращити споживання глюкози, напр. втрата ваги та краще лікування цукрового діабету, хоча це часто буває дуже важким за наявності діабетичного гастропарезу. Пацієнтам із гастропарезом рекомендується часта, невелика кількість нерозчинних страв, що не містять клітковини, але їх ефективність не доведена [18]. Рекомендується також ретельне пережовування їжі, вертикальна поза протягом 1-2 годин після їжі, вживання високоенергетичних рідин [18].

Варіанти ліків для гастропарезу

даний препарат дуже ефективно стимулює спорожнення шлунку [21]. На додаток до його гострих ефектів, зареєстровано хороший досвід тривалого застосування [22]. Оскільки це антибіотик, слід враховувати його тривале застосування. Серед побічних ефектів - біль у животі, нудота, блювота, головний біль, подовження інтервалу QT, що є значним для розвитку злоякісних аритмій у серцевих хворих [5].

До того, як був відомий аритмогенний ефект цизаприду, цизаприд був найбільш широко застосовуваним прокінетичним засобом, стимулюючи як рухливість стравоходу, тонкої та товстої кишки та сприяючи спорожненню шлунку. Через схильні побічні ефекти до злоякісних аритмій його використання припинено і навіть вилучено з ринку. Він діє переважно через 5-НТ4-рецептор серотоніну [18].

Метоклопрамід Метоклопрамід менш ефективний, ніж цизаприд, у стимулюванні спорожнення шлунка, але також має протиблювотний ефект. Ефекти антагоніста дофамінового D2-рецептора та агоніста 5-НТ4-рецептора серотоніну пояснюють прокінетичні, центральні D2-рецепторні та 5-HT3-антагоністичні ефекти їх антиеметичних властивостей. Він також діє як побічний ефект на центральну нервову систему, і гіперпролактинемія часто виникає при застосуванні [20, 23].

Домперидон Домперидон - найпопулярніший на сьогоднішній день прокінетичний засіб, що діє переважно на рецептори дофаміну D2 шлунково-кишкового тракту, оскільки майже не перетинає гематоенцефалічний бар’єр і має меншу частоту побічних ефектів з боку ЦНС у порівнянні з метоклопрамідом. Його ефективність подібна до ефективності метоклопраміду. Це спричинило значне поліпшення симптомів та якості життя протягом 4 тижнів застосування у пацієнтів із діабетичним гастропарезом [24].

Прокінетика Поліпшення спорожнення шлунка за рахунок прокінетики може призвести до поліпшення симптомів, хоча між ними немає сильної кореляції. Рецептори мотиліну, дофаміну D2, серотоніну 5-НТ4 та 5НТ3 є основними молекулами-мішенями прокінетиків. Прокінетика може бути більш ефективною у поєднанні, однак у цій галузі проведено мало контрольованих клінічних випробувань [19]. Чотири найбільш широко використовувані в клінічній практиці прокінетики (еритроміцин, цизаприд, домперидон, метоклопрамід) збільшують спорожнення шлунка на 25–72% та зменшують симптоми на 25–68% порівняно з плацебо [20].

Еритроміцин Еритроміцин - це макролідний антибіотик, який діє як агоніст рецептора мотиліну і вводиться внутрішньовенно.

На додаток до прокінетиків, антиеметики також корисні як симптоматична допоміжна терапія. Фенотіазини (прометазин, прохлорперазин) є найбільш важливими. Також повідомлялося про застосування антисеротергічних протиблювотних засобів (наприклад, ондансетрон, гранісетрон) та бутирофенонів (галоперидол, дроперидол), але їх ефективність при гастропарезі не встановлена ​​[5].

Інші варіанти ліків Агоністи рецепторів мотиліну Розвиток молекул, схожих на еритроміцин, але без антибіотичної активності, був предметом інтенсивних досліджень, але про цей прорив не повідомлялося. Агоніст рецептора мотиліну, який називається атилмотин, стимулюється у здорових людей-

2008 n Том 149, No 9

моторика шлунково-кишкового тракту, але його використання при гастропарезі ще не зрозуміле [25]. Попередні дані свідчать про те, що інший агоніст рецепторів мотиліну, мітемцинальний, покращив спорожнення шлунка при діабетичному та ідіопатичному гастропарезі [26].

Грелін За останні роки наші знання про фізіологічний вплив шлунково-кишкових пептидів значно розширились. Секреція гормону росту та стимулюючий апетит грелін стимулюють спорожнення шлунка і були показані ефективними в невеликій кількості досліджень діабетичного гастропарезу [27].

Нові агенти, що впливають на рецептори дофаміну серотоніну Серед нових агоністів серотоніну 5-НТ4 тегасерод може бути ефективною альтернативою, але його аритмогенний ефект ще не відомий [5]. Агоніст рецептора дофаміну D2 левосульпірид покращував спорожнення шлунку та контроль рівня глікемії як під час короткострокового, так і довготривалого прийому, а скарги на черевну порожнину полегшували [28]. Ітоприд, який має дофамінові D2-рецептори та інгібуючі властивості ацетилхолінестерази, покращує симптоми з ефективністю, подібною до домперидону при функціональній диспепсії [29], а також може застосовуватися при гастропарезі [5].

Силденафіл Інгібітор фосфодіестерази-5 силденафіл покращує спорожнення шлунка на моделях тварин на цукровому діабеті, однак дані на людях незрозумілі [30].

Інші можливості Інші можливі молекули включають антагоністи рецепторів CCK-1, антагоністи рецепторів андаканабіноїдів (CB1) та антиоксиданти [5]. Однак їх клінічне застосування видається віддаленим.

Ін'єкція ботулінічного токсину Ін'єкція ботулотоксину в сфінктер пілорусу також полегшила спорожнення шлунку та скарги на шлунково-кишковий тракт у пацієнтів з діабетичним та ідіопатичним гастропарезом без значних побічних ефектів. У найбільшому на сьогоднішній день дослідженні 63 пацієнти (26 діабетиків, 35 ідіопатичних, 2 післяопераційні) із середнім покращенням після ін’єкції через 5 місяців [31], але результати інших досліджень менш чіткі, що вимагає подальших досліджень [ 32].

Електрична стимуляція шлунка (шлунковий кардіостимулятор) Враховуючи, що порушення ендогенної міоелектричної активності шлунка відіграє певну роль у патогенезі гастропарезу, штучна електрична активність шлунка є штучною.

Варіанти хірургічного лікування Хірургічні процедури розглядаються лише як найвищий притулок. Гастростома відп. в першу чергу поживна ієюностома може бути придатною для поліпшення харчового статусу, але її довготривала придатність є сумнівною, ускладнення є частими. Серед хірургічних рішень в основному є результати повної або субтотальної резекції шлунка [40], але загалом хірургічне втручання рекомендується лише у випадках, пов’язаних з нестерпною блювотою та короткою тривалістю життя.

Висновки Лікування гастропарезу є основною проблемою. Після постановки діагнозу спочатку враховуються зміни в харчуванні, а потім прийом ліків. Якщо вони не дають результатів, може бути зроблена спроба електростимуляції шлунка, і, зрештою, можуть бути застосовані хірургічні процедури [32]. Сподіваємось, новіші методи терапії значно розширять можливості лікування, але їх рутинне використання, як очікується, стане можливим лише через роки.

2008 n Том 149, No 9

[36] Forster, J., Sarosiek, I., Lin, Z. et al., Подальший досвід стимуляції шлунка для лікування рефрактерного гастропарезу лікарських засобів. Am. J. Surg., 2003, 188, 690–695. [37] Van der Voort, I. R., Becker, J. C., Dietl, K. H. et al., Шлункова електростимуляція призводить до поліпшення метаболічного контролю у хворих на цукровий діабет, які страждають на гастропарез. Досвід Клін. Ендокринол. Діабет, 2005, 113, 38–42. [38] Cutts, T. F., Luo, J., Starkebaum, W. et al.: Чи перевищує електрична стимуляція шлунка стандартну фармакологічну терапію в поліпшенні симптомів ШКТ, ресурсів охорони здоров’я та довготривалих переваг у галузі охорони здоров’я? Нейрогастроентерол. Мотил., 2005, 17, 35–43.

[39] Mönnikes, H., van der Voort, I. R.: Електрична стимуляція шлунка при гастропарезі: де ми стоїмо? Копати Дис., 2006, 24, 260–266. [40] Джонс, М. П., Маганті, К.: Систематичний огляд хірургічної терапії гастропарезу. J. Gastroenterol., 2003, 98, 2122-2129.

(Igaz Péter dr., Будапешт, Szentkirályi u. 46., 1088 e-mail: [email protected])

Психічна гігієна та організаційний розвиток безперервна освіта Університет Семмельвейса (SE) Інститут психічної гігієни з вересня 2008 р.