Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах дослідження (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерології (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, в Індексі наукових цитат розширено, а в SCOPUS.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

піка

У 1980 р. Гаудерер і Понський описали ендоскопічне та черезшкірне розміщення 14 французьких зондів Пеццера як гастростомічні зонди 1,2. З тих пір широко застосовується використання та розміщення ендоскопічних та черезшкірних (ПЕГ) гастростомічних труб. Основним показанням для розміщення гастростомічної трубки є підтримка ентерального харчування у пацієнтів з неушкодженою системою травлення, але які через проблеми з ковтанням, перешкодою чи іншими причинами не можуть підтримувати зазначене харчування перорально і у яких передбачається, що зазначена харчова підтримка повинна зберігатися протягом періоду, що перевищує 3-4 тижні 3 .

ПОРІВНЕННЯ З ІНШИМИ ТЕХНІКАМИ

Альтернативами ПЕГ є хірургічна гастростомія, неендоскопічна черезшкірна гастростомія та використання назогастрального зонда (НГС).

Що стосується хірургічної гастростомії, було опубліковано кілька серій, що порівнюють обидві методики. Ретроспективні дослідження показують зниження захворюваності та смертності, пов’язане із методикою, у пацієнтів з ПЕГ у порівнянні з пацієнтами з хірургічною гастростомією.-
приблизно 9-11. Однак різні проспективні дослідження не підтверджують цих відмінностей з точки зору захворюваності та смертності. Однак використання ПЕГ дешевше, зменшує час втручання, потребу в анестезії та час відновлення у більшості випадків. Аналогічним чином, можливість відновлення харчування через 24 години дозволяє зменшити час госпіталізації на 12-14. З усіх цих причин ПЕГ вважається кращим перед класичною хірургічною гастростомією. З розвитком лапароскопії хірургія пропонує нову альтернативу розміщенню гастростомичної трубки 15,16, включаючи переваги менш агресивної хірургічної техніки, тобто можливості робити супутню антирефлюксну операцію 17 .

Черезшкірне розміщення гастростоми без використання ендоскопії та з рентгенологічним контролем має переваги перед ПЕГ, оскільки вимагає меншої седації та дозволяє уникнути дискомфорту та ризиків ендоскопії. Різні дослідження, що порівнюють результати використання ПЕГ із розміщенням гастростоми під рентгенологічним контролем, показують схожі результати з точки зору ефективності, з меншою кількістю ускладнень при рентгенологічній техніці 18-22. Отже, це хороша альтернатива ПЕГ, а також має специфічні показання, такі як непрохідний фарингоезофагеальний стеноз. Однак інтервенційна рентгенологія широко не використовується в нашому середовищі, і рідко існує можливість використання обох методів в одному центрі.

Як уже зазначалося, ПЕГ призначений для підтримання доступу з метою харчування пацієнтів з функціонуючою травною системою, але з нездатністю приймати їжу. Існують різні типи показань залежно від ситуації пацієнта та різних способів їх класифікації.

Якщо ми подивимося на показання відповідно до етіології захворювання, що викликає необхідність прокласти шлях доступу до харчування, найчастішою причиною (90% показань) є зниження здатності до їжі та включає неврологічні процеси, що продукують нейромотор дисфагія (стареча деменція, судинні катастрофи, хвороба Альцгеймера, аміотрофічний латеральний склероз, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, постаноксова енцефалопатія, пухлини та травми голови або прогресуючий над'ядерний параліч), захворювання ротоглоткової порожнини (пухлини, опіки, травми), захворювання стравохід (пухлини, свищі, стриктури, каустика) та анорексія 28 .

Друга група - це пацієнти з підвищеними або зміненими харчовими потребами, які не можна вводити перорально, як при політравмі 29, великих опіках 30, запальних захворюваннях кишечника 31 або муковісцидозі 32 .

Третю групу показань становлять травна система та розлади всмоктування, які отримують користь від ентерального харчування (синдроми короткої кишки, запальні захворювання кишечника, хронічний панкреатит або актинічний ентерит) 33 .

Нарешті, четвертою групою показань до харчування є різноманітна публікація, що складається з пацієнтів із вродженими вадами серця, хронічною нирковою недостатністю, вродженими метаболічними захворюваннями, непримусовою блювотою (hyperemesis gravidarum), пацієнтами зі СНІДом 34 або бульозом епідермолізу із ураженням стравоходу.

У всіх можливих групах або класифікаціях ми також можемо виділити чотири підгрупи відповідно до наміру лікувати. Перша підгрупа пацієнтів з гострими захворюваннями, які потенційно підлягають одужанню, і у яких, як очікується, підтримка харчування протягом періоду, що перевищує 3-4 тижні: це може бути у випадку травм головного мозку та крововиливів, дихальної недостатності, що їм потрібна трахеостомія та інтубація протягом тривалих періодів, великі опіки, пухлинні процеси ротоглотки, які отримуватимуть променеву терапію, або захворювання органів травлення, яким корисні елементарні дієти протягом тривалого періоду, такі як запальні захворювання кишечника, синдром короткої кишки або хронічний панкреатит. У цій групі пацієнтів очікується можливість видалення ПЕГ після вирішення процесу, який спонукав його до введення, та відновлення пероральної дієти. Однак це досягається лише в 6-21% випадків 28,35-37 .

Друга підгрупа, напевно найчисленніша, - це пацієнти з переважно неврологічними, прогресуючими захворюваннями, які виробляють нейромоторну або обструктивну дисфагію, в якій ПЕГ остаточно розміщений, оскільки це незворотні процеси. Це пацієнти з бічним аміотрофічним склерозом, розсіяним склерозом, хворобою Альцгеймера, артеріосклерозом, фарингоезофагеальними новоутвореннями, хворобою Паркінсона, старечою деменцією або термінальною кахексією, як у деяких хворих на СНІД, у яких гастростомія сприяє покращенню якості життя.

Третя підгрупа, більш конфліктна, сформована пацієнтами з нееволюційним хронічним патологічним процесом із вегетативними станами, такими як постсудинні катастрофи або посттаноксія, енцефаліт або інші причини, у яких гастростомія не тільки остаточна, але і буде суттєво сприяти підтримці або продовжити тривалість життя цих пацієнтів. У цих випадках показання слід вивчити та індивідуалізувати та узгодити рішення, оцінюючи, що якщо вирішено підтримувати ентеральне харчування в умовах догляду за членами сім'ї, медсестрами чи вихователями, ПЕГ є очевидно більш зручним та простим у догляді для і з меншою кількістю довгострокових ускладнень, ніж інші системи.

Четвертою підгрупою були б пацієнти зі стабільним хронічним захворюванням, але тривала тривалість життя та адекватна якість життя, такі як нервово-рухові дисфагії після судинних катастроф та доброякісні стриктури стравоходу, стійкі до лікування. У цій підгрупі без обговорення ПЕГ є методом вибору.

У нашому центрі, де з 1990 року ми розмістили 130 GEP, показання (таблиця I) відповідають тенденціям більшості описаних серій. Найбільш частим показанням до харчування було неврологічне захворювання (74% випадків). Значний відсоток мав новоутворення ротоглотки та стравоходу (25 пацієнтів, 19%). Нарешті, у невеликої групи (табл. II) були різні показання, серед яких виділяються 2 пацієнти з доброякісною стриктурою стравоходу, рефрактерною до ендоскопічного лікування, а не кандидатами на хірургічне лікування.

Окремим пунктом є дитяче населення, у якого ми можемо знайти різні показання, і ПЕГ займає важливе місце для підтримки розвитку та зростання пацієнтів. У серії Годерера з 220 гастростомій у дітей 37 показання були різними. У 159 пацієнтів (72%) показанням виявилася нездатність ковтати через церебральну аноксію, вади розвитку ротоглотки та гортані, операції на обличчі, травми обличчя, хромосомні та метаболічні відхилення, міопатії та інші неврологічні відхилення в інших випадках. У 41 дитини (18%) він використовувався для забезпечення харчовими добавками, оскільки, незважаючи на те, що пацієнти могли ковтати, вони не отримували достатньої кількості їжі. До цієї групи входили пацієнти з дефіцитом росту, вродженими вадами серця, бронхолегеневою дисплазією, новоутвореннями, атрезією жовчі, СНІДом та порушеннями моторики стравоходу. У 13 пацієнтів (6%) причиною була кишкова: хвороба Крона, мальабсорбція, псевдообструкція кишечника. У 5 дітей із синдромом Алагілья та у 2 з нирковою недостатністю ПЕГ був призначений для введення ліків. Нарешті, лише в одному випадку ПЕГ використовували як декомпресію.

Описано декілька показань для проведення гастростомічних зондів, які все ще є поодинокими або анекдотичними ситуаціями, хоча ефективні в кожній обставині. Найбільш широко описано його використання як розвантажувальної трубки при кишковій непрохідності (перитонеальний карциноматоз) 38 або пов'язаної з єюностомією як виділення при гастродуоденальних стенозах 33, як фіксуючої системи в шлунковій вольвулю 39, для прийому ліків з поганою переносимістю 40,41 реінфузії. жовчі 42 або як підхід для терапевтичної ендоскопії 43 .

Аспіраційна пневмонія та ієюностомія

Абсолютних протипоказань до розміщення ПЕГ немає, хоча існує група супутніх захворювань, які через ризик негайних ускладнень та відмови методики класифікуються як відносні протипоказання. За даними Американської асоціації травної ендоскопії 55, це може бути наявність значного асциту, патологічного ожиріння та аспіраційної пневмонії, вторинної після гастроезофагеального рефлюксу. Іншими відносними протипоказаннями, згаданими більшістю авторів, є наявність коагулопатії, портальної гіпертензії та попередні операції на шлунку.

У 2-8% випадків ПЕГ неможливо виконати, оскільки неможливо просвітити або ідентифікувати шлунок, розташований безпосередньо на передній черевній стінці, через взаємозалежність інших внутрішніх органів (гепатомегалія, товста кишка), ненормальну ситуацію в шлунку, попередню операцію, вади розвитку, асцит або патологічне ожиріння 28,35,36. Гастростомія під рентгенологічним або хірургічним контролем є альтернативами у цих випадках.

У педіатричної популяції поява раніше не виявленого шлунково-стравохідного рефлюксу спостерігається у приблизно 24% пацієнтів при розміщенні ПЕГ 59, і значний відсоток з них потребує антирефлюксної операції для його контролю .

Перитоніт зустрічається в 0-1,2% і пов’язаний з часом розміщення ПЕГ або спричинений раннім видаленням трубки до утворення свищевого тракту, тобто до перших 14 -20 днів 28,56,60, 61. Раннє ендоскопічне розміщення нової трубки ПЕГ по шляху попередньої, у випадках раннього самовитягування трубки, запобігає появі перитоніту та необхідності хірургічного втручання. Через цей час свищевий тракт дозволяє витягувати катетер та вводити новий із незначним ризиком перфорації та перитоніту. У збуджених пацієнтів, у яких існує ризик самостійного витягування, перші дні трубку слід тримати закритою. Важливо також не плутати наявність пневмоперитонеуму, досить поширеного явища (36-38%) 62 після розміщення ПЕГ і яке спонтанно розсмоктується, із картиною перитоніту. Якщо є сумніви, перед оперуванням пацієнта слід провести рентгенологічне дослідження з контрастом.

Кровотеча є рідкісним ускладненням і, як правило, пов'язане з утворенням виразок на ділянці гастростоми через надмірну тягу трубки 63. Ендоскопія для підтвердження діагнозу та терапії, крім послаблення зовнішньої зупинки, зазвичай достатня в більшості випадків.

Некротизуючий фасцит, хоча і рідкісний і описаний у дуже небагатьох випадках, є серйозним ускладненням 64-65. Характеризується значним некрозом поверхневих шарів фасції. Якщо його не діагностують та не піддають агресивному лікуванню хірургічним лікуванням, це спричиняє високу смертність. З’являється через 4-14 днів після втручання при лихоманці, болях, целюліті, набряках шкіри та іноді крепіті. Це було описано у пацієнтів з недостатнім харчуванням або хворих на цукровий діабет, серцеві захворювання або ожиріння. Відсутність антибіотикопрофілактики, надмірний розріз живота, що робить ПЕГ фіксованим із занадто великим напруженням, і ожиріння було описано як інші можливі фактори, що сприяють виникненню 64-66 .

Шлунково-кишковий свищ - ще одне рідкісне, але серйозне ускладнення через ненавмисне взаємозв’язок товстої кишки між шлунком і черевною стінкою. Це виявляється лише через місяці після розміщення ПЕГ, часто при першій зміні трубки. Це проявляється як діарея або аспірація вмісту фекалоїдів через трубку. Зазвичай, при виведенні зонда, проблема 67 вирішується, найкращий спосіб уникнути її - правильно виконати всі етапи методики, особливо підтримання максимальної інсуфляції шлунка протягом усього процесу пункції.

Іншим ускладненням, яке іноді вимагає хірургічного лікування, є відоме в англосаксонських термінах синдром похованого бампера, який полягає у защемленні підслизової оболонки або у свищевому тракті внутрішньої верхівки зонда через надмірну тягу, іноді як наслідок прогресуючого збільшувати вагу і товщину черевної стінки пацієнта, не супроводжуючись цим зниженням тиску між зупинками. Це ускладнення було особливо характерним для певного комерційного обладнання, яке вже було вилучено з ринку. Використання знімних тягових зондів без ендоскопії полегшує вирішення цієї проблеми, оскільки достатньо зняти зонд, потягнувши його та замінивши.

Іншими легкими ускладненнями, пов’язаними з методикою, є наявність паралітичного відділу клубової кишки, який спонтанно зникне через 48–72 год, лихоманка, біль у животі та утворення гематоми на черевній стінці. Усі вони трапляються менш ніж в 1% випадків. Непрохідність трубки та вихід їжі або шлунковий секрет краями рани, а також погіршення стану трубки, що вимагає її заміни, описані пізніше частіше.

Повідомлялося про кілька випадків метастазування ЛОР або пухлини стравоходу в шлунок або шлунково-кишковий тракт. У всіх випадках застосовувалася тягова техніка. .

ФАКТОРИ СМЕРТНОСТІ І РИЗИКУ

На закінчення, ПЕГ - це проста у виконанні техніка, легка в освоєнні, з низьким рівнем захворюваності та низькою негативною смертністю. Це слід розглядати як метод вибору у пацієнтів, які не можуть годувати або підтримувати свої харчові потреби перорально з неушкодженою травною системою, і у яких передбачається, що їм буде потрібна харчова підтримка протягом періоду більше 4 тижнів. У всіх випадках показання слід індивідуалізувати, надати широке пояснення пацієнту та членам сім'ї та оцінити фактори ризику ускладнень. Аспіраційна пневмонія є найпоширенішим ускладненням, особливо у пацієнтів, яких направляють на ПЕГ та мають анамнез попередніх аспірацій. Слід проводити контрольовані дослідження для оцінки ролі та корисності прямої ендоскопічної ієюностомії у цих пацієнтів.