НАУКОВА РОБОТА
Гемангіоми печінки *
Печінкові гемангіоми
Д-Р.КАРЛОС БЕНАВІДЕС 1, КАРЛОС ГАРСІЯ 1, ПАТРІЧІО РУБІЛАР 1, СЕРЖІО КОВАЧЕВІЧ 1, КАРЛОС ПЕРАЛЕС 1, ФРАНЦІСКО РІКАРТ 1, РОДНЕТ СТОК 1
1 Служба та відділення хірургії, лікарня Clinico San Borja-Arriaran, Сантьяго
АНОТАЦІЯ
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Гемангіоми печінки, синдром Касабаха Мерріта, техніка Такасакі
РЕЗЮМЕ
Ми повідомляємо про п’ять жінок та двох чоловіків у віці від 43 до 70 років з печінковою гемангіомою. У трьох проконсультувались щодо болю, у одного був дефіцит згортання крові з низьким рівнем тромбоцитів (синдром Касабаха Мерріта), двох виявили під час ультразвукового дослідження, а одного - під час холецистектомії. Діагноз базувався на відповідності між комп’ютерною томографією та результатами УЗД. П'ять суб'єктів мали одне ураження, у одного подвійне ураження, а у одного потрійне ураження. Найбільш поширеним місцем розташування була ліва частка, а діаметр уражень варіював від 6 до 25 см. Оперовано чотирьох пацієнтів. Гемангіому вирізали за допомогою селективного контролю судин за методикою Такасакі. За трьома безсимптомними пацієнтами спостерігали протягом 3 - 6 років без ускладнень та зростання ураження. У чотирьох оперованих пацієнтів ураження були кавернозними гемангіомами без ознак злоякісної трансформації.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Печінкова гемангіома, синдром Касабаха Мерріта, методика Такасакі
ВСТУП
В даний час діагностика гемангіоми печінки є частим фактом у клінічній практиці, який був породжений широким використанням ехотомографії черевної порожнини та комп'ютерної осьової томографії (КТ) при оцінці пацієнтів з різними шлунково-кишковими симптомами. Безумовно, це найчастіша пухлина печінки, кількість випадків якої коливається від 0,4 до 20% населення 1,2. Переважна більшість гемангіом є невеликими та безсимптомними, саме тому вони, як правило, не мають більшої клінічної значимості 2-5. Однак існують об'ємні ураження, іноді множинні, які породжують власні симптоми або зміни, такі як синдром Касабаха-Меррітта, і мотивують як діагностичні, так і терапевтичні проблеми. Зазвичай це ті, що перевищують 5 см, деякі визначаються як гігантські гемангіоми, які у відсотках, близьких до 40%, можуть генерувати симптоми або представляти проблеми діагностичного або терапевтичного характеру.
Причиною цієї роботи є представлення нашого досвіду за останні 6 років лікування гемангіоми печінки з метою обговорення діагностичних, терапевтичних та деяких технічних тем хірургічної резекції.
МАТЕРІАЛ І МЕТОД
Серія складається з семи пацієнтів, які проходили лікування та проходили спостереження в нашій Службі в період з 1999 по 2004 рік з діагнозом гігантські печінкові гемангіоми, використовуючи для цього визначення те, що пропонується Grieco та Miscall 6, яке має визначити як такі гемангіоми, більші за 5 см.
Це п’ять жінок та двоє чоловіків у віці від 43 до 70 років.
В якості діагностичних елементів використовувались звичайні печінкові проби, абдомінальна ехотомографія, КТ черевної порожнини та абдомінальний ядерно-магнітний резонанс (МРТ). Для прийняття діагнозу гемангіоми печінки використовували критерій Х'ю 2, який вважає достатнім діагностичне узгодження двох або більше візуалізаційних тестів, як правило, ехотомографії та КТ черевної порожнини. Було зафіксовано місце розташування, розмір та кількість гемангіом. Пацієнти, які отримували лікування інших хронічних патологій черевної порожнини та у яких печінкова гемангіома була вторинним елементом, не розглядались.
Терапевтичне рішення було прийнято консенсусом на гастроентерологічній медико-хірургічній нараді, яка проводиться щотижня в нашій лікарні.
Під час хірургічного втручання пацієнтів, які були прооперовані, застосовували техніку селективного затискання аферентних тканин згідно з методикою Такасакі 7 (рис. 1).
 | ||
| Фігура 1. Фото A: демонструє селективне затискання правої ніжки печінки відповідно до техніки коду Глісоніана. Фото B: ішемія правої печінкової частки, що утворюється шляхом селективного затискання її ніжки. | ||
Група пацієнтів проходила лікування та супроводжувалася групою авторів цієї роботи.
РЕЗУЛЬТАТИ
Приводом для консультації стали болі в животі в правому верхньому квадранті у 3 пацієнтів, ектомографічна знахідка у двох, один через чітку жовчну коліку, а інший через камені в нирках; пацієнт, який проконсультувався щодо зростання обхвату живота та
Гемангіоми печінки/Carlos Benavides et al. пальпація черевної маси, про яку вже було відомо, що є носієм печінкової гемангіоми, спостерігалася протягом 20 років і двічі емболізована в двох різних лікарнях. У сьомому випадку ураження було виявлено лапароскопічним зором під час холецистектомії (табл. 1).
Діагноз був встановлений шляхом узгодження екотомографічного зображення чітко визначеної гіперехогенної маси плюс зображення з осьовою масовою томографією з периферичним вузловим захопленням та доцентровим заповненням у 7 пацієнтів (рис. 2). Два з них також досліджували за допомогою МРТ, що також відповідало діагнозу гемангіоми печінки.
| Малюнок 2. КТ живота, що показує класичне доцентрове заповнення гемангіом печінки. |
У п'яти пацієнтів були одиночні гемангіоми печінки, у одного подвійне ураження, а у одного - три ураження. У пацієнта з потрійною печінковою гемангіомою, за яким спостерігали протягом 20 років, переважне ураження, розташоване в лівій частці, виявляло чітке самовизначення зростання через збільшення обхвату живота та появу самопальпується маси в верхній півкулі. Він також переніс тромбоцитопенію в 90 000 тромбоцитів, що відповідає синдрому Касабаха-Меррітта.
Поодинокі гемангіоми переважно розташовані в лівій частці (чотири в/с одна).
Розмір резектованих гемангіом коливався від 6 до 25 см у діаметрі.
Оперовано чотирьох пацієнтів. Три для представлення рефрактерного місцевого болю, виключення інших причин, які можуть викликати згадані симптоми. Четвертий пацієнт переніс операцію з приводу чіткого зростання однієї з гемангіом, а також тромбоцитопенію, яка вважалася вторинною. Гемангіоми енуклейовані без інтраопераційних випадків та з кровотечами від 50 до 350 куб. Оперативної смертності не було. У пацієнта із синдромом Касабаха Мерріта було лише часткове одужання.
Чотири резектовані гемангіоми патологічно відповідали кавернозним гемангіомам без ознак злоякісності.
За трьома пацієнтами, які вважаються безсимптомними, спостерігали клінічно та імегенологічно протягом 6, 4 та 3 років, не маючи виявлених ускладнень або зростання їхніх гемангіом.
ОБГОВОРЕННЯ
На сьогодні діагностика гемангіоми печінки є дуже частим фактом, який відображає, що вона є доброякісною пухлиною печінки з найвищим рівнем захворюваності. Вони зазвичай виявляються випадково під час різних досліджень зображень, що використовуються для вивчення різних абдомінальних симптомів. Більшість з них відповідають капілярним гемангіомам, одиноким, маленьким, безсимптомним і частіше у жінок 5-го десятиліття життя 2,8,9 .
Гігантські гемангіоми, що визначаються як ті, що перевищують 5 см 6, - це ті, які іноді представляють проблеми як у діагностичній площині, так і в терапевтичному рішенні. Саме ці пошкодження найчастіше є симптоматичними. У серії Германа 8, як і у нас та інших, повідомлялося про 3,10,11, найбільш частим симптомом був біль, і він був у 44% гемангіом розміром більше 4 см. Крім того, частота та інтенсивність цього симптому були безпосередньо пов’язані з розміром гемангіом. Походження болю може бути пов'язане з тромбозом та/або внутрішньопухлинними крововиливами, які спричиняють розтягнення капсули Гліссона 2,9. Однак ми повинні бути дуже обережними, щоб виключити інші причини регіональних болів у животі, які потенційно можуть становити справжнє походження згаданих симптомів, і, таким чином, уникати надмірних терапевтичних дій, які не є незначними у випадку печінкової гемангіоми.
Після встановлення діагнозу гемангіоми печінки ми повинні реагувати на реальну потребу у проведенні терапевтичної процедури. Спостереження численних безсимптомних печінкових гемангіом вказує на те, що переважна більшість залишається незмінною протягом багатьох років, повідомляючи про значне зростання цифр, що коливаються в межах від 0,4 до 11% випадків 2,5,8,15. З іншого боку, частота таких ускладнень, як спонтанний розрив, також низька 3,8,9,12. Однак, незважаючи на те, що частота розривів низька, коли вона відбувається, це становить дуже смертельне ускладнення, повідомляючи про показники смертності від 36% до 60% 12,16. Синдром Касабаха-Меррітта - ще одне рідкісне, але також серйозне ускладнення, яке призводить до тяжких тромбоцитопеній та споживних коагулопатій, які виникають внаслідок активації тромбоцитів у великих гемангіомах. Злоякісна трансформація печінкової гемангіоми не описана 9 .
Через вищезазначене, переважна більшість печінкових гемангіом після належного діагностування вимагає систематичного спостереження лише за допомогою візуалізації 2,8. Хірургічна резекція в даний час є найефективнішою терапевтичною процедурою. Однак хірургічна резекція повинна бути обмежена лише вибраними випадками, і це ті ураження, які викликають стійкий і рефрактерний біль, для тих, що генерують здавлення сусідніх органів, виявляють об'єктивне зростання або представляють рідкісний і вже прокоментований синдром Касабаха-Меррітта 2,8, 9 .
Враховуючи необхідність хірургічного втручання при печінковій гемангіомі, процедурою вибору є енуклеація вогнища ураження, що можливо з огляду на часте існування певної капсули, яка формує хірургічну площину між гемангіомою та навколишньою тканиною печінки 4,8. Незважаючи на це, завжди існує ризик значної інтраопераційної кровотечі10, тому судинний контроль аферентних органів видається цілком бажаним маневром. З цією метою ми використовували селективний контроль аферентів, дотримуючись техніки Глісонівського коду, запропонованої Такасакі 7, забезпечуючи безпечну процедуру з низькою інтраопераційною кровотечею. Регульовані резекції печінки слід зарезервувати лише для тих пошкоджень, які є досить малими та глибокими та/або у яких є сумніви у злоякісності 9. Іншими процедурами були селективна емболізація, перев’язка печінкової артерії та променева терапія, всі вони вважаються менш ефективними 2,9. При великих неоперабельних гемангіомах печінки трансплантація печінки також є терапевтичною альтернативою 18 .
Безсумнівно, для цих клінічно значущих печінкових гемангіом потрібна оцінка та прийняття рішень мультидисциплінарною та досвідченою командою, щоб досягти того, щоб лише ті, хто справді цього заслуговує, були резектовані з хорошими результатами, зберігаючи переважну більшість під контролем та адекватним спостереженням.
ЛІТЕРАТУРА
1. Ісаак К.Г., Рабін Л. Доброякісні пухлини печінки. Med Clin North Am 1975; 59: 995-1013. [Посилання]
2. Х'ю Т., Постон Г. Доброякісні пухлини і маси печінки. У Блумгарті, Хірургія печінки та жовчовивідних шляхів. Лондон. Редакційна стаття В.Б. Сондерс Лтда 2000: 1397-1422. [Посилання]
3. Фаргес О, Дарадке, Вісмут Х. Кавернозні гемангіоми печінки. Чи є показання до резекції? World J Surg 1995; 19: 19-24. [Посилання] [Посилання]
5. Yamamoto T, Kawarada Y, Yano T. Спонтанний розрив гемангіоми печінки: Лікування транскатетерною артеріальною емболізацією печінки. Am J Gastroenterol 1991; 86: 1645-9. [Посилання]
6. Grieco M, Miscall B. Гігантські гемангіоми печінки. Surg Gynecol & Obst 1978; 147: 733-7. [Посилання]
7. Burmeister R, Benavides C, García C, Apablaza S. Резекції печінки методом коду Глісоніана. Rev Chil Cir 1995; 47: 353-6 [Посилання]
8. Герман П, Коста Л, Марсель С та ін. Лікування гемангіом печінки: 14-річний досвід. J Gastrointest Surg 2005; 9: 853-9 [Посилання]
9. Юн С, Чарні С, Фонг Ю та ін. Діагностика, ведення та результати 115 пацієнтів з печінковою гемангіомою. J Am Coll Surg 2003; 197: 392-402 [Посилання]
10. Беллі Л, Де Карліс Л, Беаті С та ін. Хірургічне лікування синтетичних гігантських гемангіом печінки. Surg Gynecol Obst 1992; 174: 474-8 [Посилання]
11. Iwatsuki S, Starzl T. Особистий досвід 411 печінкових резекцій. Am Surg 1988; 208: 412-34 [Посилання]
12. Корільяно Н, Меркантіні П, Амодіо П та ін. Гемоперитонеум від мимовільного розриву гігантської гемангіоми печінки: повідомлення про випадок. Surg Today 2003; 33: 459-63 [Посилання]
13. Терріф Б, Гібні Р. Смерть від тонкої голкової аспіраційної біопсії гемангіоми печінки. Am J Roengenol 1990; 154: 203-4. [Посилання]
14. Брауенс М, Пітерс П, Де Йонг К та ін. Хірургічне лікування гігантської гемангіоми печінки. Br J Surg 1997; 84: 314-16. [Посилання]
15. Pietrabissa A, Giulanotti P, Campatelli A. Управління та спостереження за 78 гігантськими гемангіомами печінки. Br J Surg 1996; 83: 915-18. [Посилання]
16. Капеллані А, Зангі А, Ді Віта М та ін. Мимовільний розрив гігантської гемангіоми печінки. Ann Ital Chir 2000; 71: 379-83. [Посилання]
17. Torzilli G, Makuuchi M, Inoue K. Судинний контроль при резекції печінки: перегляд спірного питання. Гастроентерологія 2002; 49: 28-31 [Посилання]
18. Russo M, Johnson M, Fair J et al. Ортотопічна трансплантація печінки при гігантській печінковій гемангіомі. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1940-1 [Посилання]
* Отримано 29 грудня 2005 року та прийнято до друку 3 березня 2006 року.