щодо

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Іспанський журнал захворювань органів травлення

друкована версія В ISSN 1130-0108

Преподобний esp. хворий dig.В т.96В No3В МадридВ бер.В 2004


Гемобілія вторинна щодо хронічного холециститу

Р. де Квінта Фрутос, Л. Молес Моренілла, Ф. Докобо Дурантес 1, Ж. А. Сото Прадас 2, Ж. Іріарте Кальво 3
та А. Васкес Медіна

Послуги загальної хірургії, 2 гастроентерології та 3 патології. Вігілій де Кіньонес військовий шпиталь.
1 Клінічний відділ управління C.M.A. Університетська лікарня Вірген дель Росіо. Севілья

Гемобілія - ​​це термін, який описує наявність крові в жовчному дереві. Ми представляємо випадок симптоматичної гемобілії, спричиненої хронічним холециститом, у пацієнта віком 57 років із жовтяницею, шлунково-кишковими кровотечами та болями в епігастрії.
Ми розглядаємо етіологію цього суб’єкта та висвітлюємо роль УЗД черевної порожнини в його діагностиці. У нашому випадку ультрасонографія показала наявність згустків у жовчному міхурі. Клінічна картина була вирішена під час проведення холецистектомії, причому пацієнт залишався безсимптомним післяопераційно.

Ключові слова: Гемобілія. УЗД Холецистит.

ВСТУП

Термін гемобілія був введений в 1948 р. Сандбломом, маючи на увазі кровотечі в жовчне дерево через патологічний зв'язок між кровоносними судинами та жовчними протоками (1). Гліссон в сімнадцятому столітті зробив перший опис цієї медичної особи (2). Характеризується класичною тріадою колікального болю в правому верхньому квадранті, жовтяницею та шлунково-кишковими кровотечами (3).

Гемобілія - ​​рідкісний синдром, хоча його все частіше і частіше розпізнають, і лікування його є суперечливим. УЗД є ефективною та безпечною методикою його діагностики та еволюційного контролю, що дозволяє продемонструвати згустки в жовчному або інтравезикулярному дереві; наявність аневризми печінкової артерії або внутрішньопечінкової гематоми (4).

Ми представляємо випадок симптоматичної гемобілії походження жовчного міхура, коли УЗД черевної порожнини дозволило визначити ймовірне походження крововиливу. Коротко розглядається етіопатогенез цієї хвороби та підкреслюється значення ультрасонографії в її діагностиці.

Клінічний випадок

57-річний чоловік з особистою історією артеріальної гіпертензії, грижі діафрагми, хронічного алкоголізму, курця та прооперований з приводу каменів лівої нирки. Його звичайним лікуванням було: акампрозат; клометіазол; гідроксикобаламін, піридоксин, тіамін; тіаприд і ніфедипін.

Пацієнт прийшов до лікарні швидкої допомоги з лихоманкою 39ºC протягом двох днів з анорексією та астенією. Він повідомив про втрату ваги на 15 кг за останні місяці. Часом виявлялася часово-просторова дезорієнтація.

Фізичний огляд показав частоту серцевих скорочень 129 ударів на хвилину, АТ 131/64 мм рт.ст., пахвову температуру 39 ºС. Свідомий і спільний пацієнт, брадизик, без скутості шиї та з легким відтінком жовтяничної кон’юнктиви. Зменшення везикулярного шуму в правій основі, з окремими ринхами в обох легеневих полях. Ритмічні тони серця. М'який і пригнічуваний живіт, з гепатомегалією чотирьох пальців і болючою м'якою масою в правому верхньому квадранті. Збережена перистальтика. Набряків нижніх кінцівок немає, хоча трофічні розлади були оцінені.

У початковому аналізі він мав лейкоцитоз (14 700) з нейтрофілією 82%, лімфоцитами 10,3%, гемоглобіном 14,0 г/дл. Дослідження коагуляції було нормальним. Біохімія виділила: загальний білірубін 1,9 мг/дл, прямий білірубін 1,4 мг/дл, непрямий білірубін 0,4 мг/дл, GOT 133 од/л, GPT 109 од/л, FA 247 од/л, загальний білок 6,3 г/дл, холестерину 130 мг/дл та глюкози в крові 158 мг/дл.

Рентгенографія грудної клітини та простого черевного преса не показала значущих знахідок.

Хворий потрапив на дослідження та лікування. У наступні дні він мав темний стілець і нудоту.

УЗД черевної порожнини показало розтягнутий жовчний міхур з неоднорідним ехогенним вмістом без звукових тіней, з нерівномірним потовщенням стінок та зображеннями, що свідчать про внутрішньовезикулярні згустки та густу жовч, сумісні з карциномою жовчного міхура з кровотечею або розвинутим запальним процесом; печінка без патологічних занять або холестазу; загальна жовчна протока розміром 6 мм біля головки підшлункової залози; селезінка була в нормі і лімфаденопатія не спостерігалася ні в печінковому відділі, ні в заочеревині.

На наступний день після прийому він мав пік лихоманки 39 ºC, отримавши серійний посів крові, який був позитивним Кишкова паличка. У наступні дні лихоманка зникала, коли було розпочато лікування антибіотиками.

Між сьомою та десятою добою після прийому він представив кілька періодичних епізодів сильного болю в епігастрії. Жовтяниця наростала поступово. На десяту добу виявлено загальний білірубін 3,5 мг/дл; прямий білірубін 2,9 мг/дл. Гематокрит знизився до 24,2%, а гемоглобін - до 7,8 г/дл. Аналіз калу на приховану кров був позитивним. 3 пакети упакованих еритроцитів перелили. Маркери пухлини були нормальними, крім СА 19,9: 127,6 ОД/мл.

Проведено комп’ютерну томографію черевної порожнини, яка виявила твердий на вигляд жовчний міхур, сумісний з неоплазією жовчного міхура; печінка має нормальний розмір і морфологію.

З діагнозом гемобілія жовчного міхура була показана дослідницька лапаротомія. Зроблено правий підреберний розріз. Відзначаючи нормальний на вигляд помірно розширений жовчний міхур; трохи збільшена печінка з нормальним виглядом; нормальна пальпація підшлункової залози. Трансцистичну холангіографію проводили без патологічних виявів та подальшої холецистектомії. При розтині жовчного міхура всередині спостерігався великий згусток.

Звіт про патологію становив: зразок холецистектомії розміром 9 х 4 см; з підтягнутою і блискучою зовнішньою поверхнею та ерозованою неструктурованою слизовою поверхнею; на рівні тіла є нещодавно точка кровотечі. Діагноз: хронічний холецистит з ділянками виразки слизової оболонки; фіброзно-набрякове потовщення слизової; відсутність новоутворюючого процесу (рис. 1).

Післяопераційний курс був хорошим, з клінічним та аналітичним покращенням, нормалізацією аналізів крові та функції печінки. Виписка з лікарні відбулася на десяту добу після втручання. Через два роки у нього не було нових епізодів травної кровотечі та інших симптомів.

За словами Сандблома, основними причинами гемобілії є: випадкова травма, хірургічна травма, запальна травма, камені в жовчному міхурі, пухлини печінки та аневризми (2). В даний час 40% випадків гемобілії відбувається після діагностичних (5,6) та терапевтичних тестів на жовчні протоки або печінку (7,8). Термін гемоколециста означає кровотечу всередині жовчного міхура; це може бути наслідком каменів, пухлин та гострого або хронічного холециститу, які спричиняють виразки та некроз слизової (9) або пряму ерозію судини. Жовч мала би літичну дію, яка продовжувала б травму. У нашому випадку гемобілія була обумовлена ​​хронічним холециститом, з виразкою слизової; показує недавню точку кровотечі.

Класичними симптомами є жовтяниця і судомний біль у правому верхньому квадранті з подальшим шлунково-кишковим кровотечею. Біль зазвичай покращується після крововтрати. Жовтяниця змінюється залежно від ступеня закупорки загальної жовчної протоки згустками (3). Гепатомегалія або пальпувана маса видно в правому верхньому квадранті (9). Біль у шлунково-кишковому тракті та кризи кровотечі повторюються неодноразово до встановлення етіологічного лікування. У нашого пацієнта були жовтяниця, біль у епігастрії, анемія, меленічний стілець, гепатомегалія та маса в правому верхньому квадранті. Коли шлунково-кишкові кровотечі пов'язані з жовчовивідними розладами, слід розглянути діагноз гемобілії (10). Слід мати на увазі, що захворюваність та смертність пропорційні затримці пригнічення кровотечі.

Гемобілія повинна бути включена в диференціальний діагноз обструктивної жовтяниці, шлунково-кишкових кровотеч, анемії та болів у верхній частині живота (1).

Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту дозволяє виключити інші частіші причини кровотечі; у 30% випадків гемобілії згустки виходять через сосочок (5,11). У нашому випадку ендоскопія сприяла б завершенню дослідження пацієнта.

УЗД черевної порожнини є корисною методикою для встановлення діагнозу гемобілії шляхом виявлення наявності згустків у жовчному міхурі або жовчній протоці (4,12). Він також демонструє такі ураження: гематома печінки, аневризми печінкової артерії, новоутворення жовчних проток, печінка та підшлункова залоза, що обґрунтовують походження крововиливу (5,13). У жовчному міхурі обидва кров’яні згустки, жовчний мул, гній або екзофітний ріст раку мають подібний вигляд ультразвуку (14). У нашого пацієнта УЗД виявило наявність великого згустку в жовчному міхурі без задньої акустичної тіні.

Іншими додатковими обстеженнями, що використовуються для встановлення походження гемобілії, є: КТ черевної порожнини, резонансна холангіографія, сцинтиграфія з міченими технікою еритроцитами, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія та черезшкірна трансгепатальна холангіографія.

Діагноз гемобілії також можна досягти за допомогою артеріографії чревної артерії, яка має найвищу чутливість при визначенні місця кровотечі за умови наявності адекватного дебету (1).

При початковому лікуванні гемобілії рекомендується селективна артеріальна емболізація, яка є ефективною процедурою з низьким рівнем ускладнень (15,16). Хірургічні показання будуть зарезервовані для випадків відмови або ускладнення емболізації, резектабельної пухлини та холециститу (17), як це було у нашого пацієнта, у якого кровотеча, біль та жовтяниця припинилися після холецистектомії.

На закінчення слід сказати, що гемобілія - ​​рідкісна сутність, яка в даний час головним чином пов’язана з втручаннями в печінку та жовчні протоки. Його слід включати в диференціальний діагноз пацієнтів із жовтяницею та шлунково-кишковими кровотечами. УЗД черевної порожнини - це швидкий, безкровний та ефективний метод діагностики для виявлення різних уражень, що викликають гемобілію, і рекомендується як початкова діагностична процедура разом з ендоскопією.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. На добраніч JE Jr., Blaisdell FW. Гемобілія. Surg Clin North Am 1981; 61: 973-9. [Посилання]

2. Сандблом П. Гемобілія. Surg Clin North Am 1973; 53: 1191-201. [Посилання]

3. Whelan TJ Jr. Hemobilia. У: Девіс-Крістофер (ред.). Підручник з хірургії. Сабістон, округ Колумбія. 11-е видання Філадельфія: WB Saunders Co, 1977. с. 1230-5. [Посилання]

4. Escolano CM, Lozano C, Cuesta A, Bonilla F, Blázquez JC, Vigueras I, et al. Симптоматична гемобілія після біопсії печінки. Значення УЗД у діагностиці та контролі цього ускладнення. Rev Esp Enferm Dig 1995; 87 (2): 169-73. [Посилання]

5. Defarges V, Loscos JM, Meroño E, Fernández Madrid J, Carda P. Біль і жовтяниця, вторинна щодо гемобілії, вирішена за допомогою ERCP та ендоскопічної сфінктеректомії. Rev Esp Enferm Dig 1996; 88 (6): 443-5. [Посилання]

6. Cetta F, Montalto G, Zuckermann M, Cetta D. Гемобілія, інфекція, застій жовчі та внутрішньопечінкові камені у реципієнтів з трансплантацією печінки. Хірургія 1998; 123 (1): 115-7. [Посилання]

7. Hayashi N, Sakai T, Kitagawa M, Kimoto T, Inagaki R, Ishii Y. Лівосторонній біліарний дренаж під керівництвом США: Дев'ятирічний досвід. Радіологія 1997; 204 (1): 119-22. [Посилання]

8. Livraghi T, Goldgerg SN, Lazzaroni S, Meloni F, Solbiati L, Gazzelle GS. Мала гепатоцелюлярна карцинома: лікування радіочастотною абляцією проти ін’єкції етанолу. Рентгенологія 1999; 210 (3): 655-61. [Посилання]

9. Sáinz B, Sueiras A, Buera M, Sola M, López Cano M, Vicens C, et al. Холецистит як рідкісна причина гемобілії. Cir Esp 1995; 58 (2): 165-7. [Посилання]

10. Сандблом П, Міркович В. Гемобілія: Деякі характерні риси та їх причини. Surg Clin North Am 1977; 57: 397-408. [Посилання]

11. Санчес-Перно А, Перес Агірре Е, Очагавія С, Гонсалес Лопес О, Дієз Л, Рока V та ін. Гемобілія у ВІЛ-позитивного пацієнта з тромбоцитопенією. Вирішення методом спленектомії. Cir Esp 1998; 64: 486-8. [Посилання]

12. Obi S, Shiratori Y, Shiina S, Hamamura K, Kato N, Imamura M, et al. Раннє виявлення гемобілії, пов’язаної з черезшкірною ін’єкцією етанолу для гепатоцелюлярної карциноми. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (3): 285-90. [Посилання]

13. Народження М, Ортлепп Дж, Бонтікус С, Амтор М, Вайзер ХФ, Брух ХП. Гемобілія, спричинена періодичною активністю, спричинена гемангіомою печінки. Dig Surg 2000; 17 (3): 292-6. [Посилання]

14. Бругера, Каліфорнія. Гемобілія. В: УЗД черевної порожнини. Барселона: Сальват (ред.), 1982. с. 87. [Посилання]

15. Alcindor K, Hernández M, Moles L, Moles JC, Marcos F. Післяопераційна масивна гемобілія, успішно вилікована селективною артеріальною емболізацією. Rev Quir Esp 1984; 11 (3): 157-61. [Посилання]

16. Ван Ос ЕК, Петерсен Б.Т. Панкреатит, вторинний на фоні черезшкірної гемобілії, пов’язаної з біопсією печінки. Am J Gastroenterol 1996; 91 (3): 577-80. [Посилання]

17. Дусет Б, Соване А, Барду М, Легманн П, Вілгрейн В, Белгіті Дж. Селективні хірургічні показання щодо ятрогенної гемобілії. Хірургія 1997; 121 (1): 37-41. [Посилання]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons