Гепатит є важливою причиною зараження мандрівників, тих, хто подорожує до екзотичних країн (туризм, громадські організації тощо) та тих, хто повертається до своєї країни.

Пацієнти з первинною інфекцією печінки з жовтяницею або без неї, або страждають на системну гарячкову хворобу, ускладнену «гепатитом» (запаленням печінки).

високим ризиком

У рідкісних випадках це може призвести до небезпечної для життя фульмінативної печінкової недостатності. Клінічна історія, яка є якомога точнішою, дозволяє нам зменшити диференціальний діагноз та вибрати найбільш відповідні дослідження. Гострі вірусні гепатити А, В, С та Е є ендемічними у всьому світі, тому їх слід враховувати при первинних дослідженнях. Однак важливо виключити малярію, а також інші важливі патогени, такі як лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, жовта гарячка та денге, а також паразити печінки. Незважаючи на наявність ефективних вакцин проти гепатитів А і В, вони залишаються частими причинами хвороб у подорожуючих, які повертаються.

Гепатит Е також є поширеною причиною гострого гепатиту у Великобританії і може спричинити серйозні захворювання у деяких підгрупах населення. Характер подорожей змінюється, і все більше людей відвідує тропічні та субтропічні регіони. Це, у поєднанні зі зростаючим інтересом до пригодницьких видів спорту, означає, що причини гепатиту, які рідко зустрічаються в країні походження, й надалі будуть з’являтися в клініках, що обслуговують мандрівників, в найближчому майбутньому.

Ключові моменти

  • Гепатит є основною причиною хвороби мандрівника, яка представляє собою первинну інфекцію печінки або як частину системної гарячкової хвороби.
  • Хоча це трапляється рідко, слід дослідити, чи пов’язаний гепатит з печінковою недостатністю, і ці випадки слід терміново направити до лікарні, яка має гепатологічне відділення.
  • Гепатити А і В є інфекціями, що запобігають вакцинації, тому доцільно робити щеплення під час консультацій перед поїздкою.
  • Гепатит Е є більш поширеним, ніж вважалося раніше, і певні люди мають підвищений ризик серйозних захворювань через їх клінічний стан, наприклад, вагітність, імунодепресивний стан, вже наявне захворювання печінки.
  • Зростає кількість мандрівників з різними мотиваціями: відвідування друзів та сім'ї, пригодницькі поїздки, люди, яким потрібна імуносупресія тощо.

Вступ

У тропіках існують інфекційні та неінфекційні причини гепатиту (запалення печінки) (рисунок 1). Гепатит у мандрівників представляється як зміна функції печінки, можлива «жовтяниця» та/або системна гарячкова хвороба. В опитуванні GeoSentinel (суб’єкт, який контролює стан здоров’я мандрівників, коли вони повертаються до Великобританії), виявив гострий гепатит у 115 на кожних 1000 мандрівників, які повернулись із шлунково-кишковим розладом без діареї; - проаналізував результати, що спостерігались між 1997 і 2007 роками, та зазначив, що гострий вірусний гепатит А або В був другою за частотою причиною запобігання вакцинам захворювання, що виникає у хворих мандрівників.

Рисунок 1. Інфекційні та неінфекційні причини гепатиту мандрівників

- Гострий вірусний гепатит A, B, C, D, E Хронічний гепатит B (± D) та C.

- Інфекційний мононуклеоз (EBV), CMV, ВІЛ, токсоплазмоз).

- Бактеріальний сепсис з/без абсцесу печінки.

- Амебічний абсцес печінки.

- Ліки, наприклад протималярійні засоби.

- Трав'яні настої.

- Традиційні рослинні засоби.

Клінічна оцінка, диференціальна діагностика та діагностика тяжкості

Необхідно оцінити ступінь тяжкості захворювання, а раніше хворих або людей з високим ризиком слід госпіталізувати. Характеристики, які припускають гостру печінкову недостатність, вимагають термінового направлення пацієнта до лікарні з гепатологічним відділенням (рис. 2). Історія подорожей та терміни мають вирішальне значення, включаючи місця, діяльність, контакт з тваринами, контакт з водою, продуктами харчування, санітарію, історію щеплень та хіміопрофілактики, сексуальну активність та медичну допомогу. Мандрівники, які відвідують друзів та родину, мають більший ризик виникнення проблем зі здоров’ям, пов’язаних з поїздками. Історія історії хвороби (наприклад, попереднє захворювання печінки), ліки (наприклад, імунодепресанти) та соціальна історія (наприклад, алкоголь) є важливими.

Малюнок 2. Гепатит мандрівників, пов'язаний з гострою печінковою недостатністю

- Асцит. Астеріксіс (тремор).

- Зміна протромбінового часу, білірубіну, аміаку, тромбоцитів, глюкози, трансаміназ.

Початкові дослідження включають посіви крові, сечі та стільця з подальшою серологією на гепатит A/B/C/E, вірус Епштейна Барра (EBV), цитомегаловірус (CMV) та ВІЛ. Слід завжди враховувати малярію, якщо людина могла їй піддаватися. Еозинофілія, якщо вона присутня під час лабораторних досліджень, може припускати паразитарну інфекцію, наприклад, фасціолаз, опісторхоз або клонорхоз. УЗД печінки може виявити ознаки хронічних захворювань печінки, жовчної непрохідності, паразитарної інвазії або масивних уражень.

Причини гепатиту у мандрівників

Гепатит А

Вірус гепатиту А (ВГА) викликає самообмежений гострий гепатит і, рідко, фульмінантну печінкову недостатність. Він передається перорально і має вибухонебезпечний епідемічний потенціал. У всьому світі це безсимптомна дитяча інфекція, яка веде до довічного імунітету; дорослі страждають рідко. Однак із збільшенням санітарних умов рівень серопродуктивності проти HAV знижується, як і імунітет стада.

Інкубаційний період становить від 2 до 6 тижнів, і люди часто мають жовтяницю, лихоманку, нудоту та блювоту. Імуноглобулін IgM проти HAV підтверджує недавню експозицію. Лікування підтримує, і більшість пацієнтів повністю одужує. Антитіло проти HAV IgG вказує на попередній вплив/вакцинацію.

Бажано запропонувати вакцинацію перед поїздкою мандрівникам в ендемічні райони. Незалежно від ваших планів подорожі, сприйнятливі та люди з високим ризиком повинні зробити щеплення; як ставляться чоловіки, які займаються сексом із чоловіками, споживачами наркотиків та носіями ВІЛ, гепатиту В та/або хронічного гепатиту С.

Гепатит Е

Вірус гепатиту Е (HEV) також викликає самообмежений гострий гепатит. Генотипи 1 і 2 циркулюють у людини (фекально-оральна передача), тоді як генотипи 3 і 4 - це свинячі зоонози, які походять від вживання в їжу недовареного м’яса від уражених тварин. HEV є найпоширенішою причиною гострого гепатиту у Великобританії, і кількість випадків корінного населення зростає (генотип 3), тоді як кількість випадків імпорту (переважно генотип 1 з Південної Азії) залишається стабільною.

Інкубаційний період та вигляд подібні до HAV. У пацієнтів може спостерігатися фульмінантна печінкова недостатність (як правило, генотип 1), вагітність, вже наявне захворювання печінки та імуносупресія збільшують цей ризик. Анти-HEV IgM підтверджує нещодавній вплив; в районах, де HEV зустрічається рідше, кращою є кількісна полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Лікування симптоматичне; вагітні або люди з фульмінантною хворобою повинні потрапляти до лікарні. Вакцина доступна, але лише в Китаї.

Гепатити В і С

Гепатити В і С - це віруси, що передаються через кров і є глобальними ендеміками. І те, і інше може спричинити гострий гепатит, хоча вони частіше пов’язані з хронічними захворюваннями, що може призвести до фіброзу печінки, цирозу та/або гепатоцелюлярної карциноми. Разом вони відповідають за більшу частину глобального тягаря, пов’язаного з вірусними гепатитами, перевершуючи ВІЛ, туберкульоз та малярію, ставши сьомою причиною смерті у світі.

Гострий гепатит В діагностується шляхом виявлення поверхневого антигену гепатиту В (HBsAg) та антитіла IgM проти основного антигену (IgM анти-HBc). Оскільки більшість дорослих проливають вірус спонтанно, лікування гострого гепатиту В показано лише за наявності ознак важкого перебігу захворювання (порушення згортання крові з INR> 1,5) або фульмінанта (печінкова енцефалопатія, гіпоглікемія тощо).

Для гепатиту С тест на антитіла (анти-HCV) підтверджує вплив, а виявлене вірусне навантаження підтверджує поточну інфекцію. Меншість людей спонтанно усувають гепатит С протягом перших 12 тижнів, і якщо вірусне навантаження залишається помітним через 6 місяців, це підтверджує хронічну інфекцію. Перспективи лікування гепатиту С в даний час є прекрасними при застосуванні противірусних препаратів прямої дії.

Малярія

Зараження плазмодієм фальціпарум може бути швидким летальним наслідком, і тому його слід виключити завчасно. У пацієнтів може розвинутися жовтяниця в результаті гемолізу заражених еритроцитів. Ризик ускладнення важкої малярії жовтяницею зростає з віком і пов’язаний із вищою смертністю. Деякі препарати, що використовуються для профілактики або лікування малярії, можуть викликати токсичний гепатит; до них належать хінін, амодіахін, атоваквон/прогуаніл, доксициклін та похідні артемізиніну.

Лептоспіроз

Цей зооноз спричинений Leptospira spp. Дрібні ссавці (особливо гризуни) є основним резервуаром. Інфекція потрапляє через шкіру (слизові оболонки або порізи), яка потрапляє під вплив інфікованої сечі. Це поширене явище в тропічних та субтропічних регіонах, де спалахи проводяться після сильного дощу або повені.

Приблизно у 10% осіб розвивається важка форма з печінковою та нирковою недостатністю (хвороба Вейля та смертність від 5% до 10%). Інші ускладнення включають асептичний менінгіт, легеневі крововиливи, міокардити, увеїти, аортити та коронарні артеріїти. Діагноз підтверджується специфічним аналізом IgM (ІФА) з подальшим мікроскопічним тестом аглютинації. Методи молекулярної діагностики стають все більш доступними.

Емпіричну терапію внутрішньовенним пеніциліном, цефтріаксоном або цефотаксимом слід розпочати рано; пероральний доксициклін та азитроміцин є альтернативами. Хемопрофілактика доксицикліну може розглядатися для неминучого короткочасного впливу для мандрівників з високим ризиком.

Картинки, що нагадують гепатит у мандрівників

Інфекційний мононуклеоз-подібний синдром

Інфекційний мононуклеоз-подібний синдром часто зустрічається у молодих людей. Класична тріада лихоманки, фарингіту та шийної лімфаденопатії може супроводжуватися підвищеним рівнем трансаміназ і іноді жовтяницею. Найбільш поширеною причиною є вірус Ебштейна (EBV), але він також може бути викликаний ЦМВ, ВІЛ та токсоплазмозом. Лікування EBV/CMV є симптоматичним, і рекомендується уникати контактних видів спорту принаймні протягом 1 місяця через ризик розриву селезінки.

Важливо врахувати первинну ВІЛ-інфекцію, і у разі підтвердження пацієнтів слід терміново направити до служби ВІЛ-інфекції для оцінки. Ранній початок довічної антиретровірусної терапії пов'язаний з кращим прогнозом. Це особливо випадок, якщо у людини спочатку швидше прогресує хвороба, наприклад, високе вірусне навантаження в плазмі (> 100 000 копій/мл), низький початковий вміст CD4 та/або короткий інтервал тесту (діагноз протягом 12 тижнів від попереднього негативний тест).

Жовта лихоманка

Вірус жовтої лихоманки - це флавівірус, який передається комарами Aedes та Haemagogus. Це ендемік в Африці та Центральній та Південній Америці. Як правило, вірус обмежений мавпами в тропічних лісах, але потрапивши в організм людини, він може спричинити спалахи міст. У невеликої частини пацієнтів розвивається важкий стан, який характеризується жовтяницею, ураженням печінки, пошкодженням нирок та крововиливами (зі смертністю до 50%). Лікування симптоматичне. Спалах в Анголі та Демократичній Республіці Конго у 2016 році був пов’язаний із рівнем смертності 13,7%. Виробничі проблеми загрожували світовим запасам вакцин, підкреслюючи важливість планування партій вакцин для надзвичайних ситуацій через спалахи.

Денге

Вірус денге - це флавівірус, що передається комарами Aedes, який існує у всіх тропічних і субтропічних регіонах. Клінічний перебіг, як правило, не складний, більшість випадків протікають легко або безсимптомно. Іноді розвивається важка денга, що характеризується кровотечею та/або поліорганною недостатністю. Трансамінази (АСТ)/(АЛТ) часто піднімаються в 2,5–5,0 разів над верхньою межею норми і корелюють з тяжкістю захворювання, отже, концентрація АСТ або АЛТ 1000 ОД/л - це критерій важкої денге. Жовтяниця та гостра печінкова недостатність іноді ускладнюють клінічну картину.

Паразити печінки

Паразити печінки рідко є причиною жовтяниці, іноді пов’язаної з еозинофілією, як при фасціоліозі (присутній у крес-салату та в препаратах хат), клонорхозі та описторціозі (зустрічається у сирої прісноводної риби або недостатньо вариться).

Цитата: Джонс C R, Cooke G S. Гепатит у мандрівника. Медицина 2018; 46 (1): 20-23.

Посилання, процитовані в статті:

1) Boggild A, Castelli F, Gautret P, et al. Хвороби, які можна запобігти вакцинації у повернутих міжнародних мандрівників: результати Мережі нагляду GeoSentinel. Вакцина 2010; 28: 7389e95.

2) Freeman D, Weld L, Kozarsky P, et al. Спектр хвороби та відношення до місця опромінення серед погано повернутих мандрівників. N Engl J Med 2006; 354: 119e30.

3) Ijaz S, Said B, Boxall E та ін. Корінний гепатит Е в Англії та Уельсі з 2003 по 2012 рік: свідчення про новий філотип вірусів. J Infect Dis 2014; 209: 1212e8.

4) Stanaway J, Flaxman A, Naghavi M, et al. Глобальний тягар вірусного гепатиту з 1990 по 2013 рік: результати глобального тягаря дослідження хвороби 2013. Lancet 2016; 388: 1081e8.

5) Лундгрен Дж., Бабікер А, Гордін Ф. та ін. Початок антиретровірусної терапії при ранній безсимптомній ВІЛ-інфекції. N Engl J Med 2015; 373: 795e807.

Рекомендуємо прочитати: Глобальна стратегія сектора охорони здоров’я щодо вірусних гепатитів 2016-2021. Женева: Всесвітня організація охорони здоров’я, 2016.