Гігантський міоматоз матки

міоматоз

Гігантський міоматоз матки

Мігель Сардуй Неаполь I; Рауль Васалло Прієто II; Симеон Коллера III; Ісіс М. Мартінес Чанг IV; Хорхе Мігель Корреа Паділья V; Хав'єр Ріверо Охеда VI; Джоель Фрігола Картая VII; Карлос Альфонсо Сабатьє VIII

I доктор медичних наук. Спеціаліст ІІ ступеня з акушерства та гінекології. Доцент. Дослідник Auxilliar. Центр хірургічних медичних досліджень. Гавана Куба.
II спеціаліст ІІ ступеня з акушерства та гінекології. Інструктор. Центр хірургічних медичних досліджень. Гавана Куба.
Спеціаліст ІІІ ступеня із загальної хірургії. Доцент кафедри медичних наук Вікторії де Гірон. Центр хірургічних медичних досліджень. Гавана Куба.
IV спеціаліст ІІ ступеня з акушерства та гінекології. Інструктор. Центр хірургічних медичних досліджень. Гавана Куба.
V Спеціаліст I ступеня з МГІ, анестезіологія та реанімація. Інструктор. Центр хірургічних медичних досліджень. Гавана Куба.
VI II ступінь спеціаліста з урології. Доцент. Центр хірургічних медичних досліджень. Гавана Куба.
VII 4 курс ординатора. Центр хірургічних медичних досліджень. Гавана Куба.
VIII спеціаліст І ступеня з патологічної анатомії. Центр хірургічних медичних досліджень. Гавана Куба.

Ключові слова: гігантський міоматоз, фіброма, лейоміома.

Великі розміри деяких пухлин з часом були описані з подивом. Серед них - гінекологічні, на яких представлені випадки величезного зростання, а також матковий та яєчниковий типи. Найбільший розмір пухлини описав Хант у 1888 р. Як знахідку розтину, яка важила 63,5 кг. Термінологія цих великих розмірів пухлин включає дуже різноманітні та плутані епітети: "величезні", "величезні", "великі", "громіздкі", "масові", "великі", "дуже великі", "гіганти" та "гіганти" . Бічман та співавт., У 1971 р. Визначали як "гігантів" пухлини матки або яєчників вагою понад 25 кг (11,3 кг). Брісеньо-Перес та співавт. У 2001 р. Запропонували використовувати термін "великі міоми матки" (LUM) для тих, хто важить від 0,8 кг (гранична вага, встановлена ​​Бешамом та ін. Для гігантських міом матки). Цей випадок прооперовано 20 січня 2009 року в Центрі медико-хірургічних досліджень, виконавши тотальну гістеректомію з діагнозом міоматоз матки-гіганта вагою 11,31 кг. Автори зробили рекомендації щодо хірургічного ведення пацієнтів з гігантськими гінекологічними пухлинами.

Ключові слова: гігантський міоматоз, фіброма, лейоміома.

Термін міома є одним із найбільш часто використовуваних для позначення доброякісних пухлин гладком'язової тканини, хоча для її назви існують і інші слова, такі як: фіброма, фіброміома, лейоміома.

Таким чином, міома матки є доброякісними новоутвореннями матки, що складаються з гладком'язових волокон та фіброзної тканини, які можуть бути одиничними або множинними, вони дуже часто з'являються у репродуктивний вік життя, частіше у хворих чорного кольору або метисів та новонароджених. не є виключним для жінок з такими характеристиками. 1

Коли міома присутня в матці, вона може давати багато симптомів, що залежать від них, особливо залежно від їх розташування. Підслизова вростає в порожнину матки, вистелена ендометрієм або закріплена ніжками; інтрамуралі зростають, включаючись в товщу маточного м’яза, а субсерозні вони роблять це у напрямку до черевної порожнини, іноді фіксуючись ніжками.

Були розглянуті різні анатомоклінічні форми відповідно до їх розташування, хоча симптоми часто збігаються, оскільки у пацієнта є міома з різним розташуванням. У жінок з підслизовими міомами переважає метрорагія, при інтрамуральній може бути біль та метрорагія; а при субсерозах вони можуть протікати безсимптомно або симптоми компресії можуть виникати на сечоводах, сечовому міхурі, тонкому кишечнику або товстій кишці, печінці та заочеревинних судинах, зокрема, залежно від розміру та положення.

Це зовнішнє стиснення на сечовидільну систему може спричинити затримку виведення сечі через підвищення внутрішньосечового тиску, що може спричинити гідронефроз та пошкодження нирок у середній чи тривалій перспективі та збільшення частоти сечовипускання через його вплив на сечовий міхур. Коли компресія здійснюється на шлунково-кишковий тракт, це може спричинити різні симптоми внаслідок тиску. два

Випадок, який ми будемо представляти, заслуговує на посилання на деякі дані про те, що називали "гігантською міомою матки".

Великі розміри деяких пухлин з часом були описані із подивом. До них належать гінекологічні, які описують випадки величезного зростання, а також матка або яєчники.

Термінологія цих великих пухлин містить дуже різноманітні та заплутані описи, включаючи "величезний", "величезний", "великий", "громіздкий", "масивний", "великий", "дуже великий", "гігантський", "гігантський", тощо 3

Найбільший випадок Хант описав у 1888 р. Як знахідку з розтином із "приголомшливою" вагою 63,5 кг. 4

Beacham та співавт. У 1971 р. Визначали як "гігантів" пухлини матки або яєчників вагою понад 25 кг (11,3 кг). 5

У 1973 р. Сінгхабхандху та інші повідомили про видалення 45,5-кілограмової міоми матки.6

Брісеньо-Перес та ще 7 осіб у 2001 році запропонували використовувати термін "велика міома матки" (ГМУ) для тих, хто важить від 0,8 кг (приблизна гранична вага для вирішення абдомінального або вагінального хірургічного шляху) та 11,3 кг (обмеження ваги, встановлене Бішамом та інші для гігантської міоми матки).

"З 1979 по 2003 рік у базі даних MEDLINE не було знайдено жодного звіту з ключовими словами" міома "," міома "," гігантські пухлини матки "," лейоміома "усіма мовами", - опублікували Коста Бенавенте та інші в своїй роботі "Гігантська міома матки" у "Мексиканському журналі гінекології та акушерства". . 4

У Венесуелі до 2001 року не повідомлялося про гігантську міому, найбільша - 8 кг, про яку повідомили Геендсечадсе та Нарваес у 1964 р. У Венесуельському журналі акушерства та гінекології. 8

У травні 2003 року Оелснер та його команда опублікували два випадки міоми вагою 40 (88 фунтів) та 43 кг (95 фунтів) відповідно. 9

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

38-річна жінка, у якої раніше не було вагітності, в анамнезі іноді спостерігалася легка артеріальна гіпертензія, для якої вона не лікувалася, у якої приблизно вісім років діагностували міому матки, коли вона зверталася до лікаря з приводу порушення менструального циклу та вказувала їй операція, яка не була прийнята за власним рішенням. З тих пір у неї продовжуються порушення менструального циклу (гіперполіменорея), які іноді призводять до рівня гемоглобіну 9 г/л. Іншими зазначеними симптомами були: запор, іноді задишка при навантаженні, відчуття ситості, збільшення ваги та розтягнення живота.

Колір шкіри: чорний. Розмір: 155 см. Вага: 71,8 кг.

Частота дихання: 24/хв.

Артеріальний тиск 120/80 ЧСС 84/хв.

При огляді живота:

Була виявлена ​​дуже велика маса, яка займала всю порожнину аж до мечоподібного відростка і деформувала живіт з обох боків, з чітко визначеними краями і твердою консистенцією, і не вдалося визначити, чи була вона закріплена на глибоких площинах, дещо болюча на пальпація та мобілізація. їм вдається вислуховувати гідро-повітряні шуми.

На гінекологічному огляді:

Шийка матки спостерігалася з нормальними характеристиками.

Матку та придатки неможливо розмежувати через велику пухлинну масу, що ускладнює.

Додаткові іспити при передопераційному обстеженні:

VDRL, ВІЛ, глікемія, креатинін, вагінальний ексудат із посівом, цитологічний тест, рентген грудної клітки та нормальна електрокардіограма. Цитурія: лейкоцити та незначна альбумінурія.

Гігантська матка, яка зміщує всі черевні структури, неоднорідна і з центральною васкуляризацією, що не піддається вимірюванню. Варикозне розширення малого тазу. Вільна рідина в черевній порожнині. Права нирка: великий гідронефроз із втратою ниркової паренхіми. Ліва нирка має нормальні характеристики. Печінка зміщена пухлиною. Важко точно визначити решту органів черевної порожнини.

Хірургічне втручання було проведено 20 січня 2009 року.

Пацієнта приймають в операційній із радіальною веною, каналізованою троакаром №18, проводять неінвазивний моніторинг за допомогою електрокардіограми, артеріального тиску, частоти дихання та серцевих скорочень та насичення киснем. Повільну індукцію починають з лідокаїну 60 мг, фентанілу 6 мл, діпрівана 120 мг і векуронію 6 мг, вентиляцію зі 100% киснем проводять через маску для обличчя протягом 3 хв, а ларингоскопію та атравматичну інтубацію проводять з ендотрахеальної трубки No 8, він прикріплений до вентилятора, і правильне положення ендотрахеальної трубки перевіряється аускультацією. Моніторинг завершується вимірюванням вичерпаного СО 2 та діурезу.

Анестетичне обслуговування проводиться із змішаним киснем і повітрям зі швидкістю 0,5 мл (вентиляція з низьким потоком) та ізофлуораном від 2 до 2,5 об.%.

Для моніторингу центрального венозного тиску виконується глибокий венозний підхід (права внутрішня яремна через середину), а променева артерія каналізується для гемогазометричного моніторингу.

Профілактичне знеболення застосовується з дипіроном 2,4 гр. EV та трамадол 100 мг розчиняють у 100 мл NaCl 0,9% EV перед проведенням хірургічного розрізу.

Наднижній і інтрапубічний лівий парамедіанний розріз і розкривається площинами. Рясна очеревинна рідина, яка витягується і зразки направляються на цитологічні та мікробіологічні дослідження. Великі пухлини обережно і повільно видаляються, дві з яких роздвоюються від короткої і товстої ніжки на дні матки, яка дещо збільшена.

Відбувається відторгнення печінки, яке дещо сплющується при компресії пухлини.

Правий сечовід розширений і міцно прикріплений до заднього аспекту пухлини, який мимоволі розділений, а J-катетер розміщений між ниркою та сечовим міхуром, виконуючи наскрізний анастомоз. Висікають обидві пухлини, а потім проводять тотальну гістеректомію живота з подвійною аднексектомією. Допускається внутрішньочеревне дренування.

Гематичні: 3500 мл

Діурез: 300 мл

Експозиція: 1500 мл

Na CL 0,9%: 1000 мл

Лактатний рингер: 3500 мл

Желатин: 1500 мл

Клітини крові: 500 мл

Протягом усього інтраопераційного періоду пацієнт залишався гемодинамічно стабільним за допомогою наступних біопараметрів, хоча з урахуванням пропорцій пухлин та крововтрати вводили 500 мл свіжих клітин крові.

Систолічний артеріальний тиск: 130-90 мм рт. Діастолічний артеріальний тиск: 80-60 мм рт. Частота серцевих скорочень: 80-85 х хв. Центральний венозний тиск: 9-12 см. H 2 O. O 2 насичення: 99,00%. Діуретичний ритм: 60 мл години

Після завершення хірургічного втручання пацієнтку екструбували і перевели на оздоровлення, провітрюючи спонтанно і без ускладнень.

Хірургічний час становив 5 годин, а анестетик - 5,30 годин.

Патологоанатомічний результат:

Матка, яка перетинає очне дно, приймається як з яєчниками, так і з трубами. Вага 910 г. Дві окремі пухлини, розділ яких відповідає очному дну матки, з міоматозним виглядом великих пропорцій. Вага 10,4 кг та матка з іншими підслизовими та внутрішньомуральними міомами вагою 910 г на загальну суму 11,31 кг.

Внутрішньочеревна рідина: негативна для новоутворених клітин та бактерій.

Матка з підслизовими, інтрамуральними та субсерозними лейоміомами.

Геморагічне жовте тіло. Фолікулярні кісти в обох яєчниках.

Через чотири дні еволюції з дренажу виходила серогематична рідина, яка виглядала у вигляді сечі, змішаної з кров’ю. Показана проста і контрастна комп’ютерна томографія, результатом якої було:

Просте дослідження: Помірна кількість внутрішньочеревної рідини щільністю 70-80 HU, а також у піддіафрагмальній області. При виїмці таза видно катетер, який відповідає подвійному катетеру J в сечовому міхурі.

Контрастне дослідження: двостороння нормальна нефрограма з ектазією видільної системи правої нирки та затримкою усунення контрасту. Видно лише до 1/3 середини правого сечоводу, який згущується, і рідина в очеревинній порожнині стає непрозорою з контрастом, через що думається про свищ сечоводу з евакуацією в інтраперитонеальну порожнину. Лівий сечовід в нормі.

Оголошено оперативну операцію з діагнозом підозри на часткове зникнення сечоводу. Її повторно оперують через передню рану і перевіряють 300 мл серогематичної рідини в черевній порожнині, яку направляють на мікробіологічний посів та цілісність шва сечоводу, але J-трубка рухається у напрямку до сечового міхура, для чого її витягують методом цистоскопії, а новий - через правий сечовід. Виявляється неактивна заочеревинна гематома, яка стискає правий сечовід нижче анастомозу. Прохідність сечоводу перевіряють і закривають площинами, залишаючи новий внутрішньочеревний дренаж.

Еволюція задовільна, і її виписують через десять днів.

Катетер з подвійним J зберігається у правому сечоводі, який згодом буде видалений за допомогою цистоскопії відповідно до критеріїв урологів.

Довготривале лікування сечовими антисептиками (налідиксовою кислотою) показано після завершення циклу використовуваних антимікробних препаратів (Цефтриаксон, Амікацин та Метронідазол).

Багатопрофільна група у складі: трьох гінекологів, загального хірурга, двох урологів та анестезіолога брала участь в обох операціях. Спеціаліст з патологічної анатомії відповідав за вичерпний огляд зразків та досягнення остаточного діагнозу без жодних доказів злоякісності.

Такі випадки підкреслюють важливість діагностики міоматозу матки, оцінки симптомів та прийняття рішення у відповідний час для призначення операції.

Все, що стосується спонтанного розвитку великої або гігантської міоми та їх можливих ускладнень у середньостроковій чи довгостроковій перспективі, слід детально пояснити пацієнтці та її родичам для отримання поінформованої згоди.

Попередні медичні та хірургічні умови збільшують захворюваність та смертність та зменшують можливість успішного лікування, тому їх слід добре вивчити та підготувати заздалегідь, а також мати мультидисциплінарну команду, коли це можливо.

У цього типу пацієнтів з гігантськими внутрішньочеревними пухлинами з анестезіологічної точки зору важливо підтримувати нормоволемічний стан із центральним венозним тиском між 12-15 см H 2 O при достатньому надходженні рідини.

У цих випадках може виникнути аорто-кавальний компресійний синдром, і під час декомпресії пухлини виникають раптові перепади артеріального тиску та серцевого викиду, яких можна уникнути за умови належного управління споживанням рідини, крім цього нормоволемічний стан призводить до зменшення маси еритроцитів втрачається внаслідок розрідження крові, що забезпечує підтримання належної перфузії тканин шляхом належного рівня середнього артеріального тиску та покращення реології крові за рахунок зменшення в'язкості крові, що призводить до невнесення або зменшення надходження продуктів крові цим пацієнтам, уникаючи всіх ускладнень, які може спричинити політрансфузія.

Коли є ознаки здавлення сечоводу, було б доцільно перед хірургічним втручанням встановити катетер сечоводу (бажано подвійний J) за допомогою цистоскопії, щоб декомпресувати гідронефротичну нирку та дозволити ідентифікувати сечовід (канали) в хірургічному акті, що може уникайте мимовільних пошкоджень цієї конструкції.

Вага міоматозної матки в цьому випадку може розглядатися відповідно до класифікації, запропонованої Бішамом та іншими, як гігантська гінекологічна пухлина, оскільки вага становила 11,31 кг.

1. Риголь О. Акушерство та гінекологія. Гавана: Редакція Ciencias Médicas; 2004 рік.

2. Колектив авторів. Посібник з процедур у гінекології. Гавана: Редакція медичних наук; 2008 рік.

3. Beacham W, Webster H, Lawson E, Roth L. Пухлини матки та/або яєчників вагою 25 фунтів і більше. Am J Obstet Gynecol. 1971; 109: 1153-61.

4. Коста Б.Л., Сільва Б.Ф., Авіла ІП. Гігантська міома матки. Ginecol Obstet Mex. 2005 рік; 73: 563-5.

5. Beacham W, Webster H, Lawson E, Roth L. Пухлини матки та/або яєчників вагою 25 фунтів або більше. Am J Obstet Gynecol. 1971; 109: 1153-61.

6. Singhabhandhu B, Akin JT, Ridly JH. Гігантська лейоміома матки. Am Surg. 1973; 39: 391-7.

7. Briceño-Pérez C, Alaña F, Atencio de Ávila D, Betancourt de Benítez C, Schloeter L, Portillo B, et al. Велика міома матки. Преподобний акушер Гінеколь Венес. 2001; 61: 35-42.

8. Guendsechadse D, Narváez M. Випадок гігантської фіброміоми матки. Преподобний акушер Гінеколь Венес. 1964; 24: 795-9.

9. Oelsner G, Elizur SE, Frenkel Y, Carp H. Гігантські пухлини матки: два випадки з різними клінічними проявами. Акушерський гінеколь. 2003; 101 (5Pt2): 1088-91.

Отримано: 10 квітня 2209 р.
Затверджено: 24 квітня 2009 р.

Доктор С Мігель Сардуй Наполес. Центр хірургічних медичних досліджень. Калле 216 кут а 11 Б, Репарто Сібоні, Плая. Місто Гавана, Куба. Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons