гінекологія

Дитяча гінекологія (дитяча гінекологія) включає гінекологічну допомогу дівчатам від народження до віку 18 + 365 днів. Обов’язковою умовою для здійснення цієї діяльності є ерудиція в галузі гінекології та акушерства з субспеціалізацією у галузі дитячої гінекології. Дитяча гінекологія має свої особливості та відмінності від гінекології дорослих як у фізіології або патології родових шляхів, так і в способі обстеження, лікування та лікування. Загальна його спрямованість не тільки лікувальна, але й профілактична. Спостерігаючи за дівчатами під час статевого дозрівання, активно шукаючи відхилення та їх раннє лікування, це допомагає запобігти вродженим вадам у дорослому віці. Таким чином, гінекологічна допомога дітям та підліткам поширюється на класичну гінекологію, включаючи догляд за жінкою від народження, і не обмежується фертильним віком та людьми похилого віку.

Місія та цілі

Гінекологія дітей та підлітків займається широким спектром захворювань: вродженими вадами розвитку репродуктивного тракту, порушеннями статевої диференціації, запальними захворюваннями зовнішніх та внутрішніх статевих органів та порушеннями менструального циклу. Особливий інтерес представляє статеве дозрівання, сексуальне насильство, рак статевих шляхів або вроджені вади. Крім того, серед дівчат-підлітків потрібно пропагувати здоровий спосіб життя та знання репродуктивного здоров’я. При діагностиці та лікуванні багатьох захворювань важливе значення має міждисциплінарна співпраця дитячого гінеколога зі спеціалістами в галузі фетальної медицини, урології, ендокринології, онкології, нефрології та медичної генетики. Однак співпраця дитячого гінеколога з педіатром має незамінне місце та велику користь для педіатричного пацієнта. Слід зазначити, що перший контакт дівчини з гінекологічним захворюванням часто відбувається в кабінеті педіатра. Лікарі-педіатри та підлітки, які знайомі з проблемами та основною симптоматикою гінекологічних захворювань у дітей та підлітків, можуть вчасно виявити порушення розвитку або менструального циклу. У рамках диференціальної діагностики співпраця педіатра з дитячим гінекологом може бути корисною для діагностики різних захворювань.

Гінекологічне обстеження дітей та підлітків

Репродуктивна система у дітей та підлітків

Репродуктивна система жінки суттєво змінюється протягом її життя, саме органи та тканини, морфологія та функції яких залежать від естрогенів - вони є естрогензалежними. Від народження до дорослого віку вони стикаються з наявністю або відсутністю естрогенів, що є ключовим моментом для їх розвитку та диференціації. У дитячій гінекології на основі цих фактів використовується розподіл окремих етапів розвитку репродуктивної системи дівчинки на період новонародженості, період спокою та період статевого юнацького віку, який плавно переходить у період дорослості.

Неонатальний період (фетонеонатальний)

Це період естрогенізації естрогензалежних органів. Естрогени надходять від матері і під час вагітності переходять до плода (трансплацентарно), водночас вони також виробляються власними яєчниками дитини за рахунок стимуляції гонадотропними гормонами плаценти. В середньому інтервал від 6 до 8 тижнів після пологів вважається періодом новонародженості. Зовнішні пологи новонародженого мають ознаки естрогенізації: вони розмочені, малі статеві губи ніби набряклі, вони виступають із rima pudendi, у вході в піхву ми знаходимо в’язкий слиз, що виробляється залозами шийки матки. (1, 2, 4)

Мирний період, інфантильний

Характеризується нульовими або допороговими значеннями циркулюючих статевих гормонів (особливо естрогенів). Тому вся система знаходиться в стані мінімального анатомічного розвитку та у повному функціональному спокої. Це триває до настання статевого підліткового віку, як правило, до 8-го року життя. У стані спокою малі статеві губи незначні та приховані серед великих статевих губ, вульга суха, неестрогенізований гімн - тонка напівпрозора заготовка, зазвичай кільцеподібної форми. Матка невелика, струнка (typus uteri infantilis), тіло не тільки менше, але й тонке, співвідношення між тілом і шиєю 1: 2. (2, 4)

Статеве дозрівання

Розвиток вторинних статевих ознак також характерний для підліткового віку. Класифікація Таннера з п'ятьма стадіями розвитку використовується для оцінки розвитку вторинних статевих ознак.

Груди (ссавці, М 1 - 5) - фізіологічно вони можуть починати розвиватися з 8 років. Початок росту молочної залози називається телархе, пік розвитку зазвичай досягає 15 років.

Лобкове волосся (лобок, лобкове волосся, Ph 1 - 5) - початок його зростання називається pubarché, фізіологічна дисперсія розвитку лобкового волосся становить від 8,3 до 15,5 років.

Пахвове волосся - розвивається найпізніше - у фізіологічному діапазоні від 9,1 до 17,5 років, його розвиток сильно залежить від гормонів надниркових залоз. (1)

Оцінку розвитку вторинних статевих ознак можна також оцінити в кабінеті лікаря для дітей та підлітків, таким чином фіксуючи можливі відхилення статевого дозрівання в часі. Очевидні зміни статевого дозрівання завершуються першою менструацією - менархе, яка настає фізіологічно між 10-м і 15-м роком життя, середній вік настання менархе в нашій країні становить 12 років 7 місяців. Статеві гормони також впливають на ріст і дозрівання скелета. Хоча він не є частиною репродуктивної системи, вплив гормонів на скелет є значним. Естрогени спочатку стимулюють ріст - вони викликають т. Зв розвиток пубертатного росту, але в той же час вони прискорюють дозрівання скелета і поступове закриття щілин росту, так що жінка досягає нормальної висоти тіла.

Репродуктивна система дівчинки від народження до дорослого віку зазнає значних змін. У цей період у будь-який час можуть виникнути відхилення, які потребують терапевтичного втручання. Для ілюстрації перераховані ті, які найчастіше трапляються на практиці.

Вульвовагініт у гінекології дітей та підлітків

Ми говоримо про вульвовагініт, коли виникають запалення зовнішніх статевих органів та вагініт, оскільки вони виникають багато разів одночасно. Одним із симптомів захворювання є виділення - fluor vaginalis, і це одна з найпоширеніших причин відвідування дитячого гінеколога. Хоча грибкове запалення найчастіше зустрічається у дорослих жінок, у дітей переважає бактеріальний вульвовагініт. Етіологія виділень у дитячому віці відрізняється від етіології вульвовагініту у дорослих жінок.

Вульвовагініт у новонароджених

У період новонародженості дівчина перебуває під затяжним впливом естрогену від матері. Вони призводять до розростання вагінального епітелію, присутності лактобактерій Döderlein Lactobacillus acidophilus та кислого рН піхви. Результатом естрогенізації є вироблення слизу залозами шийки матки, що виявляється зовні у вигляді фізіологічного розряду - fluor neonatalis purus. Це не створює ніяких проблем для дівчинки і немає раціональних причин для її лікування. У міру стихання гормональної реакції новонароджених фтор поступово зникає. Вже в цей період також може траплятися фтор неонаталіс мікстус, але це патологічно. Інфекція передається або під час пологів, з родових шляхів матері, або зараження відбувається після пологів, якщо ігноруються правила гігієни. Для уточнення типу етіологічного агента потрібне не тільки мікроскопічне, але й мікробіологічне дослідження культури, щоб ми могли лікувати цілеспрямовано. (3, 6, 7)

Вульвовагініт у стані спокою

Вульвовагініт в період статевого дозрівання

У період статевого дозрівання починає поширюватися вплив ендогенних естрогенів, піхву фізіологічно колонізує Lactobacillus acidophilus. Проявом є fluor pubertalis purus - слиз прозорий, не містить патогенів, тому не потребує лікування. Коли піхву колонізують патогенами, утворюється fluor pubertalis mixtus; у цьому віці вже можна діагностувати подібний спектр етіологічних агентів, як у дорослих жінок. Тим не менш, шляхи передачі інфекції, як правило, подібні до шляхів під час відпочинку. Принципову зміну дає не якийсь конкретний вік, а початок статевої активності. У зв’язку з естрогенізацією слизових оболонок в період статевого дозрівання захворюваність на грибкові інфекції різко зростає. Також ми частіше помічаємо виникнення венеричних захворювань, при деяких з яких також можлива нестатева передача (порушення гігієнічних принципів, загальний рушник тощо). Однак, коли вони трапляються, слід також враховувати можливе сексуальне насильство. (6, 7)

Лікування вульвовагініту

Існує кілька принципів лікування вульвовагініту у дітей. Одним з перших є усунення причини (наприклад, поліпшення гігієнічних звичок). Вульвовагініт слід лікувати місцево. Вводячи антибіотик с. про. Хоча ми зменшуємо або тимчасово усуваємо запалення, дитина, як правило, реінфікується з власної піхви, в яку більшість введених речовин не виводиться в такій концентрації, що вона є бактерицидною. Там, де потрібна загальна терапія, ми поєднуємо її з місцевим вагінальним лікуванням (стрептококова інфекція піхви та горла, супутня інфекція сечовивідних шляхів). Ідеально лікувати цілеспрямовано на основі результатів мікробіологічного посіву, виявленої чутливості та клінічного стану дитини. Знаходження культури не вимагає терапії за відсутності клінічних або суб’єктивних труднощів. Віддають перевагу ополіскувачам піхви дезінфікуючим засобом кімнатної температури з використанням спіралей, які добре переносяться дітьми навіть у молодих вікових категоріях, а супозиторії вводять якомога глибше у піхву. Зазвичай лікування триває 7-10 днів. Сидячі ванни (ромашка, гіпермарганець або чорнобривці) непридатні через ризик інфікування піхви з анального отвору.

Менструальний цикл та його порушення у дівчаток

Менархе є кульмінацією попереднього статевого розвитку статевих органів, пов'язаного з розвитком вторинних статевих ознак та прискоренням росту. Фізіологічний період настання менструального циклу знаходиться між 10-м і 15-м роком життя, середній вік настання менархе в нашій широті становить 12 років і 7 місяців. Наступ менструацій - це завершений період статевого дозрівання і починається період підліткового віку, в якому закінчується період статевого дозрівання. У цей період все ще існує взаємодія між віссю гіпоталамус-гіпофіз-яєчник. Приблизно через два роки після менархе менструальний цикл може бути нерегулярним. Цикл найчастіше протікає як ановуляторний, не відбувається утворення жовтого тіла і не виробляється прогестерон у II. фаза менструального циклу. Результатом є дисфункціональна кровотеча через гіперестрацію.

Поділ розладів менструального циклу подібний до поділу у гінекології дорослих. Порушення в сенсі аменореї та юнацької метрорагії характерні для підліткового віку.

1. Аменорея

Первинна аменорея

Ситуація, коли менархе спонтанно не вступив у вік 15 років. Виходячи з розвитку вторинних статевих ознак, первинну аменорею можна розділити на 3 групи:

  • первинна аменорея з достатньо і правильно розвиненими у жінки вторинними статевими ознаками (причина - найпоширеніші вади розвитку матки - наприклад, вагінальна аплазія, аплазія матки, гінатез),
  • первинна аменорея з недостатньо або ще не розвиненими вторинними статевими ознаками (синдром Тернера, синдром Савіджа, дисгенезія статевих залоз, пангіпопітуїтаризм),
  • первинна аменорея з вторинними статевими ознаками з ознаками протилежної статі (адреногенітальний синдром, пізній початок САГ, порушення диференціації статі). (1, 5)

Вторинна аменорея

Характеризується пропуском менструацій, при регулярних циклах, більше 3 місяців. У підлітковому віці менструальний цикл є більш нестабільним і більш чутливим до зовнішніх впливів, ніж у дорослих жінок. Більше психічне перенапруження, зміна способу життя та фізичне перенапруження, наприклад у спортсменок, призводять до вторинної аменореї у дівчат. Нервова анорексія - часта причина олігогіпоменореї до вторинної аменореї. Це супроводжується сильним гіпоестризмом з атрофією статевих органів, молочних залоз та розвитком остеопорозу, який може розвинутися через 6 місяців аменореї. Оліго до аменореї у дівчаток також є частиною синдрому полікістозу яєчників (СПКЯ). Цей синдром ми бачимо більше у дівчат із ожирінням з ознаками вірилізації. Діагноз СПКЯ підтверджується мультикістозними яєчниками на зображенні УЗД. У молодих жінок передчасна недостатність яєчників (POF) внаслідок аутоімунного ураження яєчників також може бути причиною вторинної аменореї. При вторинній аменореї ми завжди думаємо про можливість вагітності.

2. Юнацька метрорагія

У дівчаток-підлітків ми терпимо легкі порушення менструального циклу, але ніколи не можна допускати, щоб кровотеча була занадто частою, тривалою, рясною, а пацієнта анемізували. (1, 3, 5)

Статеве дозрівання та його порушення

Статеве дозрівання можна визначити як процес розвитку фізичного дозрівання, що призводить до розвитку особини, здатної до розмноження. Зазвичай настання статевого дозрівання сприймається як настання соматичних проявів статевого дозрівання. Справжній початок статевого дозрівання починається набагато раніше із збільшенням пульсуючої секреції гонадоліберину та комплексом нейроендокринних змін на рівні гіпоталамус-гіпофіз-гонади. Статеве дозрівання контролюється комплексом нейроендокринних факторів, які відповідають за належні терміни та перебіг статевого дозрівання до повної статевої зрілості. Звичайне статеве дозрівання в широкому розумінні складається з двох, ймовірно, в основному незалежних, процесів, що контролюються різними регуляторними механізмами. Це адренархи (цей період супроводжується збільшенням вироблення андрогенів надниркових залоз) і гонадархи (початок ендокринної функції статевих залоз). (1, 2)

Підвищення рівня естрогену впливає на фізичний ріст та загальний соматичний розвиток, що найкраще можна побачити у розвитку вторинних статевих ознак (волосся на грудях, лобкових та пахвових западинах) та у розвитку зовнішніх та внутрішніх статевих органів. Не менш важливі зміни відбуваються і в психологічній галузі. Пубертатний розвиток можна розділити на кілька етапів, з точки зору практики, вигідною є класифікація, заснована на оцінці розвитку вторинних статевих ознак, складена Таннером.

Чітка десинхронізація окремих подій у статевому дозріванні завжди повинна сприйматися як прояв патологічного розвитку. Багато з них можуть бути першим проявом серйозного захворювання, яке може призвести до репродуктивних розладів у більш пізньому віці. Порушення пубертатного розвитку можна оцінити як передчасний статевий розвиток - pubertas praecox, або, навпаки, як затримку або зовсім відсутність розвитку - pubertas tarda.

Примітка: Порушення психосексуального розвитку, включаючи передчасне статеве дозрівання (pubertas praecox) та відстрочене статеве дозрівання (pubertas tarda), детально обговорюються в MUDr. Яна Буллова у статті Порушення психосексуального розвитку, яку можна знайти на с. XY.

Висновок

Питання дитячої гінекології набагато ширший. Задокументовані проблеми відображають найпоширеніші у повсякденній практиці дитячого гінеколога. Дефекти розвитку матки, пухлини матки та інші одиниці захворювань у дитячій гінекології, безумовно, заслуговують на увагу, але через свою ступінь вони вимагають окремого представлення. Очевидно, що багато гінекологічних відхилень можна виявити вже в кабінеті педіатра. Досвід показує, що рання діагностика та рання терапія можуть запобігти багатьом захворюванням чи їх наслідкам у фертильному віці.