Гіпертиреоз і вагітність

гіпертиреоз

Гіпертиреоз і вагітність

Д-р Хайнет Вікторія Мартінес Переа, магістр. Доктор Мерседес де ла Карідад Ернандес Ернандес II

I Поліклініка Боєрос. Гавана Куба.
II гінеко-акушерська лікарня "Рамон Гонсалес Коро". Гавана Куба.

Ключові слова: гіпертиреоз і вагітність, хвороба Грейвса та вагітність, транзиторний гестаційний тиреотоксикоз або гестаційний гіпертиреоз.

АНОТАЦІЯ

Гіпертиреоз є найпоширенішим захворюванням щитовидної залози під час вагітності. Діагностика є дещо складною через фізіологічні зміни під час вагітності; це супроводжується зобом, гіперметаболізмом та гіпердинамічним кровообігом. Труднощі в наборі ваги, незважаючи на збереження апетиту та значення тахікардії в стані спокою (понад 90 ударів на хвилину), є найбільш сугестивними ознаками. Найбільш частою причиною (від 80 до 85% випадків) є хвороба Грейвса з аутоімунною етіологією, яка частіше виникає у першому триместрі вагітності та після пологів, і може ускладнитися, якщо високий рівень хоріонічного гонадотропіну протягом перший триместр вагітності. Явний гіпертиреоз впливає на перебіг вагітності та має негативні наслідки для матері та плоду. Визначення високих рівнів вільного тироксину та трийодтироніну є підтверджуючим діагностичним тестом. Терапією вибору є використання синтетичних антитиреоїдних препаратів. Рекомендується мінімально необхідна доза для контролю гіпертиреозу та утримання пацієнта в еутиреоїдному стані, і це досягається при клінічному спостереженні та функції щитовидної залози кожні 4-6 тижнів. Грудне вигодовування дозволяється матерям, які приймають дозу пропілтіоурацилу 200 мг/добу або метимазолу 20 мг/добу.

Ключові слова: гіпертиреоз і вагітність, хвороба Грейвса та вагітність, тимчасовий гестаційний тиреотоксикоз або гестаційний гіпертиреоз.

Гіпертиреоз є найпоширенішим захворюванням щитовидної залози під час вагітності. Це відбувається приблизно в 0,05-0,2% вагітностей. Причини включають хворобу Грейвса, токсичний багатовузловий зоб, токсичну аденому, фактичний тиреотоксикоз, підгострий тиреоїдит, тихий тиреоїдит та тимчасовий гестаційний тиреотоксикоз. 1-8

Прояви гіпертиреозу під час вагітності зазвичай маскуються, оскільки його симптоми збігаються з симптомами вагітності. Обидва вони мають спільні симптоми та ознаки через гіперметаболізм та гіпердинамічну циркуляцію, що відповідають за непереносимість тепла, серцебиття, нервозність, труднощі в наборі ваги, незважаючи на підтримку апетиту (особливо в першому триместрі) та тахікардію в стані спокою (більше 90 ударів на хвилину). Подібним чином відбувається збільшення об’єму щитовидної залози через гіперплазію залози (зоб), а вироблення гормонів щитовидної залози збільшується на 50% по відношенню до стану до вагітності.

Хвороба Грейвса є найпоширенішою причиною гіпертиреозу (80-85%), вона спостерігається у 1 з 500 вагітних жінок, частіше з'являється у першому триместрі та після пологів, і може посилитися, якщо підвищений рівень хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЧ) під час першого. Наявність зоба, офтальмопатії та аутоімунної етіології, обумовлені підвищенням титру стимулюючих антитіл до рецептора тиреотропіну (TRAb) з подальшою стимуляцією щитовидної залози, дозволяють її диференціювати від минущого гестаційного тиреотоксикозу. 1-10

Гестаційний гіпертиреоз відноситься до тимчасового гестаційного тиреотоксикозу, який зустрічається у 0,5-10 випадків на 1000 вагітностей, частіше з’являється у першому триместрі та переважає у вагітних з близнюковою та молярною вагітністю та частіше з гіперемезісом гравідарум, який характеризується блювота, яка може стати важкою та спричинити 5% втрату маси тіла, зневоднення та кетонурію. Це обумовлено високим рівнем ХГЧ, і рідко мутаціями рецептора тиреотропіну (ТТГ), які викликають гіперчутливість до дії ХГЧ. Між 10-12 тижнями гестації спостерігається пік секреції ХГЧ, що спричинює збільшення загальних рівнів тироксину (Т 4) та трийодтироніну (Т 3) ([Т 4 т] та [Т 3 т]) у сироватці крові; проте вільний рівень обох гормонів майже не змінюється. TRAbs відсутні, тому ця особа не потребує специфічного антитиреоїдного лікування. 2-15

Ризики гіпертиреозу під час вагітності, не діагностовані або недостатньо вилікувані

Зовнішній гіпертиреоз впливає на перебіг вагітності з несприятливими наслідками для матері та плоду, пов'язаних із захворюванням як такою та/або побічними ефектами застосовуваних препаратів.

У матері це може спричинити значну втрату ваги та проксимальної м’язової маси, фібриляцію передсердь, дисфункцію лівого шлуночка, застійну серцеву недостатність, шторм щитовидної залози, серцебиття, гіперчутливість, нервозність та задишку. На перебіг гестації впливає підвищений ризик викидня, відшарування плаценти, передчасні пологи та прееклампсія.

У пацієнтів з неадекватним лікуванням це може спричинити різні зміни у плода, такі як вроджені вади розвитку, затримка внутрішньоутробного росту, низька вага тіла при народженні, тахікардія, зоб, водянка та навіть загибель плода. У вагітних із передозуванням ATS це може спричинити ятрогенний гіпотиреоз плода. 1-10,16-20


Лабораторна діагностика

Фізіологічні зміни функціональних тестів, спричинені гіперестрогенією, спричиняють підвищення рівня транспортера гормону щитовидної залози глобуліну (ТГБ), який бере участь у транспорті двох третин Т 4, отже, рівень Т в циркуляції збільшується. 4 і Т 3 загальний (Т 4 т і Т 3 т).

Оскільки TBG має більш високу спорідненість до T 4, ніж до T 3, модифікації TBG тісніше пов'язані з T 4, ніж з T 3. У випадку T 4 t його концентрація збільшується до 50% до 10 тижня вагітності і залишається незмінною до завершення. Ця обставина має особливе значення при інтерпретації аналітичних визначень. Тому рекомендується помножити на 1,5 мінімальні та максимальні значення нормального діапазону, що застосовується за відсутності вагітності (5-12 мкг/дл або 50-150 нмоль/л), відповідно до лабораторних еталонних значень, щоб встановити новий інтервал нормальності протягом другого і третього триместру вагітності, тому визначення рівнів вільних Т 4 і Т 3 є підтверджуючим діагностичним дослідженням.

При нормальній вагітності рівень ТТГ пригнічується з середини першого триместру. Вважається, що він зменшується на 60-80% на 10 тижні, щоб згодом поступово одужувати, хоча і не досягаючи межі нормальності, до кінця вагітності. Це зменшення зумовлене структурною гомологією з hCG та, зокрема, альфа-субодиницею. У 2-3% вагітностей тиреотропні ефекти ХГЧ важливі для клінічного гіпертиреозу (тиреотоксикоз гравідний або гестаційний). 2-15,20-27

Синтетичний антитиреоїдний засіб (ATS): Пропілтіурацил (PTU, 50 мг), метимазол (MMI, 5 мг), 10 мг MMI становить приблизно 100-150 мг PTU.

PTU проникає через плаценту менше, ніж метимазол, і є препаратом вибору, особливо якщо гіпертиреоз виникає в першому триместрі вагітності через можливу появу вроджених аномалій внаслідок використання MMI; однак останні дослідження показують, що обидва препарати безпечно використовувати під час вагітності. Недавній аналіз FDA вказує на те, що ОКТ рідко викликає гепатотоксичність. 1-10,26-32

Метою лікування є підтримка рівня вільних Т 3 і Т 4 у матері з максимально можливими дозами, оскільки це мінімізує ризик розвитку у дитини гіпотиреозу або зоба. Рекомендується використовувати мінімальну дозу, необхідну для контролю гіпертиреозу та збереження еутиреозу пацієнта. Це досягається наступними тестами функції щитовидної залози (ТТГ і Т 4, вільний Т 3) кожні 4-6 тижнів.

Бажано вводити PTU (50 мг кожні 8 або 12 годин), або MMI (5-10 мг/день), або карбімазол (5-15 мг/день). У разі сильного гіпертиреозу буде вказано PTU (100 мг кожні 8 годин) або MMI (10-30 мг/добу). Доцільна підтримуюча доза 50-100 мг/день. Якщо можливо, призупиніть в третьому триместрі. Потреби у ліках зменшуються під час вагітності, і їх слід припинити на третину протягом останніх тижнів, хоча вони, як правило, збільшуються після пологів. 27-32

Радіойод: протипоказаний для лікування гіпертиреозу під час вагітності, оскільки він легко перетинає плаценту і концентрується щитовидною залозою плода в 20-50 разів більше, ніж щитовидна залоза матері на 12 тижні вагітності. Це може спричинити руйнування залози та призвести до постійного гіпотиреозу. 1.4-10.27.28

Бета-адреноблокатори: пропранолол (20 мг кожні 6-8 годин), атенолол (25-50 мг/добу). Його використання є винятковим, лише якщо частота серцевих скорочень дуже висока. Якщо можливо, уникайте його застосування через наявність пригнічення дихання, брадикардії плода, гіпоглікемії, затримки росту, оскільки повідомляється про затримку росту плода. 1-10,33,34

Хірургічне втручання: субтотальна тиреоїдектомія буде виконана у вагітних жінок, у яких розвиваються важкі побічні реакції на АТС; вимагання постійно високих доз АТС (понад 30 мг/день MMI або 450 мг/день PTU); або у виняткових випадках рефрактерності до лікування та/або з важким гіпертиреозом. Рекомендується у другому триместрі, через більший ризик абортів у першому триместрі та передчасних пологів у третьому триместрі. 6-10,27,28

Люголь (насичений розчин йодистого калію): зарезервований у випадках бурі щитовидної залози, його слід вводити протягом найкоротшого часу (менше трьох днів), з ретельним контролем за плодом через можливість розвитку зоба. 6-10

Під час вагітності повинна бути гарантована взаємозв'язок між лікарем загальної практики та спеціалізованим персоналом (гінеко-акушером, генетиком та ендокринологом). Оцінка проводитиметься кожні 4-6 тижнів, орієнтована на клінічні симптоми, розмір щитовидної залози, адекватний приріст маси тіла та нормалізацію серцевого ритму.

Визначають кожні 4 або 6 тижнів сироваткові рівні Т 4, вільних Т 3 і ТТГ (за його відсутності Т 4 т і Т 3 т, акушерське спостереження та відповідне УЗД плода).

Вагітним жінкам, які отримують ПТУ, рекомендується проводити тести функції печінки кожні 3 або 4 тижні. 1-10,27-32

Це дозволено матерям, які приймають дози 200 мг/добу ПТУ або 20 мг/добу метимазолу. Не рекомендується застосовувати високі дози ліків через алергічні реакції з агранулоцитозом у дитини. Важливо знати, що дитина потребуватиме періодичної оцінки своєї функції щитовидної залози, щоб забезпечити підтримку своєї нормальної функції щитовидної залози. 1-10

1. Пінеда В.Г., Росселот Б.С., Агуайо Дж., Сієнфуегос Г. Гіпертиреоз і вагітність: діагностична та терапевтична проблема. Преподобний Мед Чилі. 1988; 116: 136-42.

2. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I та ін. Гіпертиреоз та інші причини тиреотоксикозу: керівні вказівки Американської асоціації щитовидної залози та Американської асоціації клінічних ендокринологів. Щитоподібна залоза. 2011; 21: 593-646.

3. Патіл-Сісодія К, Местман Дж. Могильний гіпертиреоз і вагітність: клінічне оновлення. Endocr Pract. 2010; 16: 118.

4. Нора Г.Н. Хвороба щитовидної залози під час вагітності У: Берроу Г.Н., Оппенгеймер Дж. Філадельфія: W.B. Компанія Сондерс; 1989. с. 292-323.

5. Паньїл-Сісодія К, Местман Дж. Гіпертиреоз Грейвса та вагітність: клінічне оновлення. Endocr Pract. 2010; 16: 118-29.

6. Фіцпатрік Д.Л., Рассел М.А. Діагностика та лікування захворювань щитовидної залози під час вагітності. Obstet Gynecol Clin North Am.2010; 37: 173.

7. Американський коледж акушерів-гінекологів. Практичний бюлетень ACOG. Клінічні вказівки щодо ведення акушерів-гінекологів. № 37, серпень 2002 р. (Замінює бюлетень № 32, листопад 2001 р.). Захворювання щитовидної залози при вагітності. Акушерський гінеколь. 2002; 100: 387.

8. Местман Дж. Гіпертиреоз при вагітності. Best Clin Res Clin Endocrinol Metab. 2004; 18: 267-88.

9. Стагнаро-Грін А, Абалович М, Олександр Е, Азізі Ф, Местман Дж, Негр Р та ін. Настанови Американської асоціації щитовидної залози з діагностики та лікування захворювань щитовидної залози під час вагітності та після пологів. Щитоподібна залоза. 2011; 21: 1081-125.

10. De Groot LJ, Abalovich M, Alexander EK, Amino M, Barbour L, Cobin R, Eastman C, et al. Лікування дисфункції щитовидної залози під час вагітності та після пологів: Керівництво клінічної практики Ендокринного товариства. J Clin Ендокринол Метаб. 2012; 97: 2543-65.

11. Гудвін Т.М., Монторо М., Местман Дж. Роль хоріонічного гонадотропіну у транзиторному гіпертиреозі гіперперемезу гравідаруму. J Clin Ендокринол Метаб. 1992; 75: 1333.

12. Yamazaki K, Sato K, Shizume K. Потужна тиреотропна активність варіантів хоріонічного гонадотропіну людини з точки зору включення 125I та вивільнення de novo синтезованого гормону щитовидної залози в фолікулах щитовидної залози людини. J Clin Ендокринол Метаб. 1995; 80: 473.

13. Kimura M, Amino N, Tamaki H. Гестаційний тиреотоксикоз та гіперемезіс гравідарум: можлива роль ХГЧ з вищою стимулюючою активністю. Клін Ендокринол (Oxf). 1993; 38: 345.

14. Буйон Р, Несенс М, Ван Асшеф. Функція щитовидної залози у хворих на гіперемезіс гравідний. Am J Obstet Gynecol. 1982; 143: 922-5.

15. Тан Й.Й., Лох КК, Єо Г.С., Чі Й.К. Транзиторний гіпертиреоз гіперемезісу гравідного. БЖОГ. 2002; 109: 683-8.

16. Luewan S, Chakkabut P, ​​Tongsong T. Результати вагітності, ускладнені гіпертиреозом: когортне дослідження. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283: 243.

17. Девід Л, Лукас Н, Хенкінс Г. Тиреотоксикоз, що ускладнює вагітність. Am J Obstet Gynecol. 1989; 160: 63-70.

18. Phoojaroenchanachai M, Sriussadaporn S, Peerapatdit T. Вплив гіпертиреозу матері під час пізньої вагітності на ризик низької маси тіла при народженні новонароджених. Клін Ендокринол (Oxf). 2001; 54: 365.

19. Міллар Л.К., Крило Д.А., Леунг А.С. Низька вага при народженні та гестоз при вагітності, ускладненій гіпертиреозом. Акушерський гінеколь. 1994; 84: 946.

20. Даше Й.С., Кейсі Б.М., Уеллс СЕ. Тиреотропний гормон при вагітності при одноплідному та двійневій вагітності: значення еталонних діапазонів гестаційного віку. Акушерський гінеколь. 2005; 106: 753.

21. Stricker R, Echenard M, Eberhart R. Оцінка функції щитовидної залози матері під час вагітності: важливість використання еталонних інтервалів гестаційного віку. Eur J Ендокринол. 2007; 157: 509.

22. Гілберт Р.М., Хадлов, Північна Кароліна, Уолш, JP. Оцінка функції щитовидної залози під час вагітності: контрольний інтервал у першому триместрі (9-13 тижнів), проведений у жінок із Західної Австралії. Med J Aust. 2008; 189: 250.

23. Lambert-Messerlian G, McClain M, Haddow JE. Довідкові дані щодо гормонів щитовидної залози першого та другого триместру вагітних: дослідження FaSTER (оцінка ризику анеуплоїдії першого та другого триместру). Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 62.e1.

24. Guillaume J, Schussler G, Goldman J. Компоненти загальної концентрації гормонів щитовидної залози у сироватці крові під час вагітності: Високий рівень вільного тироксиму та притуплений відповідь тиротропіну (ТТГ) на вивільнення гормону ТТГ у першому триместрі. J Clin Endocrine Metab. 1985; 60: 678-84.

25. Солдін О.П., Трактенберг Р.Є., Холлоуелл Й.Г., Йонклаас Дж., Янічіч Н., Солдін С.Й. Специфічні для триместру зміни концентрації гормонів щитовидної залози, тиреотропіну та тиреоглобуліну у матері під час гестації: тенденції та асоціації йоду з даними щодо триместру. Щитоподібна залоза. 2004; 14: 1084-90.

26. Galofré JC, Corrales JJ, Pérez C, Alonso N, Canton A. Клінічне керівництво для діагностики та лікування субклінічної дисфункції щитовидної залози. Ендокринол Нутр. 2009; 56: 85-91.

27. Абалович М, Аміно Н, Барбур Л.А., Кобін Р.Х., Dc Groot UT, Гліноер Д та ін. Управління дисфункцією щитовидної залози під час вагітності та після пологів: Керівництво клінічною практикою Ендокринного товариства. J Clin Ендокринол Метаб. 2007; 92 Додаток 8: S1-47.

28. Нора Г.Н. Лікування тиреотоксикозу під час вагітності. N Eng J Med. 1985; 313: 362-5.

29. Купер Д.С. Антитиреоїдні препарати. N Engl J Med. 1984; 311: 1353-8.

30. Mutjaba Q, Burrow GN. Лікування гіпертиреозу при вагітності пропілтіоурацилом та метимазолом. Акушерський гінеколь. 1975; 46: 282-6.

31. Мандель С.Й., Купер Д.С. Застосування антитиреоїдних препаратів під час вагітності та лактації. J Clin Ендокринол Метаб. 2001; 86: 2354-9.

32. Купер Д.С., Рівкіс С.А. Постановка пропілтіоурацилу в перспективу. J Clin Ендокринол Метаб. 2009; 94: 1881-2.

33. Habid A, Mc Carthy JS. Вплив на новонародженого пропанололу, введеного під час вагітності. J Педіатрія. 1977; 808: 11.

34. Пруйн Сфелан, JP, Buchanan GC. Довготривала терапія пропанололом під час вагітності: наслідки для матері та плоду. Am J Obstet Gynecol. 1979; 135: 485-9.