(Мікседема)

, Доктор медичних наук, медичний факультет Девіда Геффена при UCLA

ендокринолу

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (1)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Гіпотиреоз розвивається в будь-якому віці, але частіше зустрічається у людей старшого віку, де він проявляється тонкими способами і його важко розпізнати. Гіпотиреоз може бути

Первинна: ​​спричинена розладом щитовидної залози

Вторинний: спричинений розладом у гіпоталамусі чи гіпофізі

Первинний гіпотиреоз

Первинний гіпотиреоз виникає в результаті захворювання щитовидної залози і характеризується підвищенням тиреотропного гормону (ТТГ). Найпоширеніша причина - аутоімунна. Як правило, він є вторинним у порівнянні з тиреоїдитом Хашимото і, як правило, пов’язаний із твердим зобом або, пізніше в процесі захворювання, з фіброзною щитовидною залозою, меншою за нормальну і з незначною або відсутністю функції. Другою за частотою причиною є посттерапевтичний гіпотиреоз, особливо після терапії радіоактивним йодом або операції з приводу гіпертиреозу або зоба. Гіпотиреоз, спричинений надмірним лікуванням пропілтіоурацилом, метимазолом та йодом, стихає після припинення лікування.

У більшості хворих на зоб, спричинений іншими станами, ніж у Хашимото, нормальна функція щитовидної залози або гіпертиреоз, але ендемічний зоб може бути пов'язаний з гіпотиреозом, вторинним до дефіциту йоду. Дефіцит йоду зменшує генезис гормонів щитовидної залози. У відповідь виділяється ТТГ, який стимулює ріст щитовидної залози і жадібно поглинає йод, що призводить до розвитку зоба. Якщо дефіцит йоду важкий, у пацієнта спостерігається гіпотиреоз, хоча ця подія є рідкісною у Сполучених Штатах з часу введення в дію норм, що вимагають йодування солі.

Нестача йоду може спричинити вроджений гіпотиреоз. У сильно дефіцитних йодом регіонах світу вроджений гіпотиреоз (раніше ендемічний кретинізм) є основною причиною інтелектуальної недостатності.

Рідкісні спадкові ферментні дефекти можуть впливати на синтез гормонів щитовидної залози та викликати гіпотиреоз при зобі.

У пацієнтів, які приймають літій, може розвинутися гіпотиреоз із зобом, можливо тому, що літій пригнічує секрецію гормонів щитовидної залози. Гіпотиреоз може також спостерігатися у пацієнтів, які отримують аміодарон або інші препарати з йодом, приймають інтерферон-альфа, інгібітори контрольної точки або деякі інгібітори тирозинкінази від раку. У пацієнтів, які проходять променеву терапію раку гортані або лімфоми Ходжкіна, також може розвинутися гіпотиреоз. Частота постійного гіпотиреозу після променевої терапії висока, тому функцію щитовидної залози слід вимірювати (вимірюючи концентрацію ТТГ у сироватці крові) кожні 6-12 місяців.

Вторинний гіпотиреоз

Вторинний гіпотиреоз розвивається, коли гіпоталамус виробляє недостатню кількість тиреотропін-рилізинг-гормону (ТРГ) або коли гіпофіз виробляє недостатньо ТТГ. Погана секреція ТТГ, побічна поганій секреції ТРГ, іноді називають третинним гіпотиреозом.

Субклінічний гіпотиреоз

Субклінічний гіпотиреоз - це підвищена концентрація ТТГ у сироватці крові у пацієнтів без симптомів гіпотиреозу або з мінімальними симптомами гіпотиреозу та нормального вмісту вільного тироксину в сироватці крові (Т4).

Субклінічна дисфункція щитовидної залози є відносно поширеною і зустрічається приблизно у 15% літніх жінок та 10% літніх чоловіків, особливо при тиреоїдиті Хашимото.

У пацієнтів із концентрацією ТТГ у сироватці крові> 10 мО/л, ймовірність прогресування до клінічного гіпотиреозу з низькою концентрацією вільного Т4 у сироватці крові протягом наступних 10 років висока. Ці пацієнти також частіше страждають гіперхолестеринемією та атеросклерозом. Їх слід лікувати l -тироксином, навіть якщо вони протікають безсимптомно.

У пацієнтів з концентрацією ТТГ від 4,5 до 10 мО/л розумно проводити тест на l-тироксин, якщо у пацієнта є симптоми початкового гіпотиреозу (наприклад, втома, депресія).

Терапія L-тироксином також повинна бути призначена вагітним жінкам та тим, хто планує завагітніти, щоб уникнути шкідливих наслідків гіпотиреозу на вагітність та розвиток плода. Якщо лікування не проводиться, слід проводити щорічний контроль рівня ТТГ у сироватці крові та рівня вільного Т4 для визначення прогресу захворювання або коригування доз l-тироксину.

Ознаки та симптоми

Ознаки та симптоми первинного гіпотиреозу часто є тонкими і підступними. Це може впливати на різні системи органів.

Метаболічні прояви: непереносимість холоду, помірне збільшення ваги (через затримку рідини та зниження обміну речовин), переохолодження

Неврологічні прояви: забудькуватість, парестезії в кистях і стопах (часто внаслідок синдрому зап’ястного тунелю, спричиненого відкладенням білкового матриксу в зв’язках, що оточують зап’ястя та щиколотки); уповільнення фази розслаблення глибоких сухожильних рефлексів

Психіатричні прояви: зміни особистості, депресія, груба міміка, деменція або відвертий психоз (божевілля з мікседемою)

Дерматологічні прояви: набряки обличчя; мікседема; сухе, рідкісне і густе волосся; суха, товста, луската і шорстка шкіра; каротинемія, особливо помітна на долонях і підошвах (спричинена відкладенням каротину в багатих ліпідами епідермальних шарах); макроглосія внаслідок накопичення білкової меленої речовини на мові

Очні прояви: периорбітальний набряк через інфільтрацію мукополісахаридами (гіалуронова кислота та хондроїтин сульфат), опущення повік через зменшення адренергічного потягу

Шлунково-кишкові прояви: запор

Гінекологічні прояви: менорагія або вторинна аменорея

Серцево-судинні прояви: брадикардія (зменшення як гормону щитовидної залози, так і адренергічна стимуляція викликає брадикардію), кардіомегалія при оглядових та візуалізаційних дослідженнях (частково через розширення, але головним чином через випіт перикарда, які розвиваються повільно і рідко викликають нестабільність гемодинаміки)

Інші прояви: плевральний або черевний випіт (плевральний випіт розвивається повільно і лише зрідка викликає дихальний дистрес або порушення гемодинаміки), хрипота і повільна мова

У пацієнтів літнього віку симптоми можуть суттєво відрізнятися.

Хоча вторинний гіпотиреоз є рідкісним явищем, його причини, як правило, вражають інші ендокринні органи, контрольовані віссю гіпоталамус-гіпофіз. У жінки вторинний гіпотиреоз підозрюється за наявності аменореї, а не менорагії та виявлення деяких відмінностей та сугестивних якостей при фізичному обстеженні.

Вторинний гіпотиреоз характеризується сухістю, але не дуже товстої шкіри та волосся, депігментацією шкіри, мінімальною макроглосією, атрофією молочної залози та низьким артеріальним тиском. Також серце має невеликі розміри і серозний випіт з перикарда не розвивається. Гіпоглікемія є поширеною через супутній розвиток надниркової недостатності або дефіциту гормону росту.

Мікседематозна кома

Кома мікседеми є загрозою для життя ускладненням гіпотиреозу і, як правило, виникає за наявності тривалого гіпотиреозу. Його характеристики складаються з коми з екстремальним переохолодженням (температура від 24 до 32,2 ° C), арефлексії, судом та пригнічення дихання із затримкою вуглекислого газу. Сильне переохолодження може залишитися непоміченим, якщо не використовувати термометри з низькими показниками. Швидкий діагноз на основі клінічного судження, анамнезу та фізичного обстеження є важливим, оскільки пацієнт може померти, якщо не буде проведено оперативне лікування. Тригери включають хвороби, інфекції, травми, препарати, що пригнічують центральну нервову систему, і вплив холоду.

Діагностика

Вільний тироксин (Т4)

Вимірювання концентрації тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватці крові є найбільш чутливим тестом для діагностики гіпотиреозу. При первинному гіпотиреозі непошкоджений гіпофіз не пригнічується зворотним зв’язком, і концентрація ТТГ у сироватці крові завжди підвищена, тоді як концентрація вільного Т4 у сироватці крові є низькою. При вторинному гіпотиреозі рівень Т4 і ТТГ у сироватці крові є низьким (іноді рівень ТТГ є нормальним, але з меншою біоактивністю).

У багатьох пацієнтів з первинним гіпотиреозом нормальний рівень трийодтироніну (Т3) у циркуляції, що може бути обумовлено постійною стимуляцією дефектної щитовидної залози ТТГ, що сприяє синтезу та переважній секреції біологічно активного Т3. На закінчення, концентрація Т3 у сироватці крові не є чутливою для виявлення гіпотиреозу.

У пацієнтів зазвичай спостерігається анемія, яка, як правило, є нормоцитарно-нормохромною та невизначеною етіологією, хоча вона може бути гіпохромною через менорагію, а іноді і макроцитарною через асоційовану перніціозну анемію або зменшення всмоктування фолатів. Анемія рідко буває важкою (гемоглобін зазвичай> 9 г/дл або 90 г/л). При корекції гіпометаболічного стану анемія зникає, іноді через 6-9 місяців.

Зазвичай холестеринемія підвищена при первинному гіпотиреозі, але менше при вторинному гіпотиреозі.

На додаток до первинного та вторинного гіпотидизму, інші розлади можуть знизити загальний рівень Т4, такі як тиреоїдит Хашимото, синдром хворого еутиреозу та дефіцит тироксинзв'язуючого глобуліну (TBG) у сироватці крові.

Скринінг

Скринінг на гіпотиреоз необхідний у вибраних категоріях населення (наприклад, у літніх людей), у яких він є порівняно частішим, тим більше, що його прояви можуть бути слабкими. Скринінг проводиться шляхом вимірювання рівня ТТГ.

Лікування

l -тироксин, скоригований для досягнення концентрації ТТГ у межах норми

Для замісної терапії існують різні препарати гормонів щитовидної залози, такі як синтетичні препарати Т4 (1 -тироксин), Т3 (ліотиронін), комбінації 2 синтетичних гормонів та висушений екстракт щитовидної залози тварин. L-тироксину, звичайна підтримуюча доза якого становить від 75 до 150 мкг перорально один раз на день, є кращим на основі віку, індексу маси тіла та абсорбції (для педіатричних доз див. Гіпотиреоз у немовлят та дітей). Початкова доза у здорових пацієнтів молодого або середнього віку може становити 100 мкг або 1,7 мкг/кг перорально один раз на день.

Однак у пацієнтів із серцевими захворюваннями терапію починають з низьких доз, як правило, 25 мкг один раз на день. Дозу коригують кожні 6 тижнів до досягнення підтримуючої дози. Підтримуючу дозу, можливо, доведеться збільшувати під час вагітності. Збільшення дози може також знадобитися, якщо пацієнт одночасно отримує препарати, що зменшують всмоктування Т4 або збільшують його метаболічний кліренс. Введена доза повинна бути мінімально необхідною для нормалізації концентрації ТТГ у сироватці крові (хоча цей критерій не може застосовуватися у пацієнтів із вторинним гіпотиреозом). При вторинному гіпотиреозі доза L-тироксину повинна досягати рівня вільного Т4 в нормі.

Ліотиронін (L-трийодтиронін) не слід застосовувати окремо для тривалої заміни через короткий період напіввиведення та високі піки концентрації Т3 у сироватці крові. Введення звичайних доз (від 25 до 37,5 мкг двічі на день) швидко підвищує концентрацію Т3 у сироватці до 300-1000 нг/дл (від 4,62 до 15,4 нмоль/л) протягом наступних 4 годин, як результат майже повне всмоктування; ці рівні нормалізуються через 24 години. Крім того, пацієнти, які отримують ліотиронін, виявляють гіпертиреоз на біохімічних тестах принаймні протягом декількох годин дня, що може збільшити серцевий ризик.

Подібні закономірності змін рівня Т3 в сироватці крові можна спостерігати, коли комбінації Т3 і Т4 вводять перорально, хоча пік Т3 менший, оскільки пацієнт отримує менше Т3. Режими заміни препаратами Т4. Синтетика виробляє різний характер реакції сироватки на Т3. у сироватці крові концентрація Т3, яка зростає більш поступово, із підтримкою нормальної концентрації при введенні адекватних доз Т4. Препарати щитовидної залози, розсічені тваринами, містять змінну кількість Т3 і Т4, і їх не слід призначати, якщо пацієнт вже отримує цей препарат і має нормальну концентрацію ТТГ у сироватці крові.

Пацієнтам із вторинним гіпотиреозом не слід вводити l-тироксин, поки не буде підтверджена адекватна секреція кортизолу (інакше - кортизол), оскільки l-тироксин може спричинити наднирковий криз.

Мікседематозна кома

Кома мікседеми лікується наступним чином: