, MBBS, доктор філософії, Університет Аделаїди, Королівська лікарня Аделаїди

гіпопітуїтаризм

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (2)
  • Відео (0)

Будова та функції гіпофіза та взаємозв’язки між ним та гіпоталамусом обговорюються в огляді ендокринної системи.

Гіпопітуїтаризм поділяється на

Первинна: ​​спричинена порушеннями, що впливають на гіпофіз

Вторинний: Викликаний порушеннями гіпоталамуса

Різні причини первинного та вторинного гіпопітуїтаризму перераховані в Таблиці причин гіпопітуїтаризму.

Причини гіпопітуїтаризму

Причини, які в основному вражають гіпофіз (первинний гіпопітуїтаризм)

Ішемічний інфаркт або некроз

Шок, особливо після пологів (синдром Шихана), при цукровому діабеті або серповидноклітинній анемії

Тромбоз судин або аневризма, особливо внутрішньої сонної артерії

Менінгіт (туберкульозний, спричинений іншими бактеріями, грибковий, малярійний)

Ідіопатична недостатність одного або декількох гормонів гіпофіза

Ліки (наприклад, гіпофізит інгібітора імунної контрольної точки)

Причини, що впливають переважно на гіпоталамус (вторинний гіпопітуїтаризм)

Дефіцит нейрогормону гіпоталамуса

Хірургічна трансекція стебла гіпофіза

Перелом основи черепа

Ознаки та симптоми

Ознаки та симптоми залежать від основної причини та конкретних дефіцитних або відсутніх гормонів гіпофіза. Початок захворювання зазвичай підступний, і пацієнт може про це не знати, хоча початок іноді буває раптовим або катастрофічним.

Найчастіше першим дефіцитним гормоном є гормон росту (ГР), потім гонадотропіни і, нарешті, тиреотропний гормон (ТТГ) та АКТГ. Дефіцит вазопресину (спричиняючи центральний нецукровий діабет) рідкісний при первинних розладах гіпофіза, але частіше у пацієнтів із ураженням стебла гіпофіза та гіпоталамуса. Функція всіх залоз, на які діють ці дефіцитні гормони, знижується (пангіпопітуїтаризм).

Дефіцит лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) у хлопчиків затримує статеве дозрівання. У жінок в пременопаузі розвивається аменорея, знижується лібідо, регрес вторинних статевих ознак та безпліддя. У чоловіків розвивається еректильна дисфункція, атрофія яєчок, зниження лібідо, регрес вторинних статевих ознак та зниження сперматогенезу з подальшою стерильністю.

Дефіцит гормону росту може сприяти зниженню енергії, але, як правило, є безсимптомним і не виявляється під час клінічної оцінки у дорослих. Гіпотези про те, що дефіцит РГ прискорює розвиток атеросклерозу, не перевірялися. Вплив дефіциту СР у дітей буде розглянуто в іншому розділі.

Дефіцит ТТГ спричиняє гіпотиреоз із такими симптомами, як набряк м’яких тканин обличчя, хриплий голос, брадикардія та непереносимість холоду.

Дефіцит АКТГ викликає гіпосадреналізм, що в свою чергу призводить до втоми, гіпотонії та непереносимості стресів та інфекцій. Дефіцит АКТГ не викликає гіпопігментації, характерної для первинної надниркової недостатності. Дефіцит АКТГ не викликає гіпонатріємії або гіперкаліємії, як це відбувається при первинній недостатності надниркових залоз, оскільки шлях ренін-ангіотензин-альдостерон залишається недоторканим.

Ураження гіпоталамуса, які можуть спричинити гіпопітуїтаризм, можуть також впливати на центри, що контролюють апетит, з розвитком синдрому, подібного до нервової анорексії, або іноді можуть спричиняти гіперфагію з патологічним ожирінням.

Синдром Шихана, який вражає жінок у післяпологовому періоді, є некрозом гіпофіза, вторинним після гіповолемії та шоку, що виникає у безпосередній післяпологовий період. Після пологів пацієнтка не може починати годувати дитину грудьми і може відчувати втому та втрату волосся на лобку та пахвах.

інфаркт гіпофіза являє собою комплекс симптомів, викликаних геморагічним інфарктом нормальної гіпофіза або, частіше, пухлини гіпофіза. Гострі симптоми включають сильний головний біль, скутість шиї, лихоманку, дефекти поля зору та параліч окорухового нерва. Утворений набряк може стискати гіпоталамус і спричиняти сонливість або кому. Різний ступінь гіпопітуїтаризму може розвинутися раптово, і у пацієнта може спостерігатися судинний колапс через АКТГ та дефіциту кортизолу. Спинномозкова рідина зазвичай містить кров, а МРТ документує крововиливи.

Діагностика

Рівень гормону гіпофіза: ТТГ, пролактин, ЛГ, ФСГ,

Цільові рівні гормонів органів: рівні вільного тироксину (Т4), тестостерону (у чоловіків) або естрадіолу (у жінок) та кортизолу плюс тести на провокацію осі гіпоталамусу-наднирників

Інколи інші провокаційні тести

Клінічні особливості часто неспецифічні, і діагноз повинен бути підтверджений до вказівки на довічну замісну гормонотерапію. Дисфункцію гіпофіза слід відрізняти від нервової анорексії, хронічних захворювань печінки, міотонічної дистрофії, полігландулярних аутоімунних захворювань та захворювань інших залоз внутрішньої секреції (див. Таблицю Диференціація між генералізованим гіпопітуїтаризмом та іншими захворюваннями). Клінічна картина може заплутати, особливо коли функція декількох гормонів порушена одночасно. Докази структурних відхилень гіпофіза та гормональних дефіцитів слід шукати за допомогою візуалізаційних досліджень та лабораторних досліджень.

Диференціація генералізованого гіпопітуїтаризму та інших виділених розладів

Переважання жінок, кахексія, зміни в концепції їжі та іміджу тіла, підтримка вторинних статевих ознак, незважаючи на аменорею, підвищений базальний рівень гормону росту та кортизолу

Свідчення захворювання печінки, лабораторні дослідження

Прогресуюча слабкість, передчасна алопеція, катаракта, прискорене старіння рис обличчя, лабораторні дослідження

Полігландулярне аутоімунне захворювання †

Концентрація гормону гіпофіза

* Може спричинити гіпогонадизм та загальну слабкість.

† Якщо уражені залози підлягають гіпофізарному контролю.

Візуалізація

Слід виконати КТ або МРТ з високою роздільною здатністю, якщо контрастні речовини вважають необхідними (для виключення структурних порушень, таких як аденома гіпофіза). Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) - це інструмент дослідження, який використовується в декількох спеціалізованих центрах і рідко вказується в клінічній практиці. Коли сучасне нейрорадіологічне обладнання недоступне, звичайна бічна рентгенограма конусоподібного шару selca turcica дозволяє виявити макроаденоми гіпофіза> 10 мм у діаметрі. Ангіографія головного мозку показана лише тоді, коли інші тести візуалізації свідчать про аномалії периселярних судин або аневризми.

Лабораторні тести

Первинна оцінка повинна включати пошук дефіцитів ТТГ та АКТГ, оскільки обидва розлади можуть загрожувати життю. Пошук дефіциту інших гормонів описаний в іншому розділі.

Слід вимірювати концентрацію вільних Т4 і ТТГ. При генералізованому гіпопотуїтаризмі рівні обох гормонів зазвичай низькі, хоча також можна визначити нормальний рівень ТТГ із низьким вмістом вільного Т4. Навпаки, підвищена концентрація ТТГ з низьким вмістом вільного Т4 вказує на первинний розлад щитовидної залози.

Введення між 200 та 500 мкг тиреотропін-вивільняючого гормону (ТРГ) внутрішньовенно протягом 15-30 секунд може допомогти виявити пацієнтів з дисфункцією гіпоталамуса та відрізнити їх від пацієнтів із дисфункцією гіпофіза, хоча про це часто не звертаються. Концентрацію ТТГ у сироватці крові зазвичай вимірюють на початку дослідження, через 20 та 60 хвилин після ін’єкції. Якщо функція гіпофіза пошкоджена, концентрація ТТГ повинна зрости> 5 мО/л, з піковими значеннями через 30 хвилин після ін'єкції. Пізнє підвищення концентрації ТТГ у сироватці крові може бути наслідком гіпоталамічної хвороби. Однак у деяких пацієнтів з первинним захворюванням гіпофіза також спостерігається пізнє підвищення.

Самі по собі рівні кортизолу в сироватці не є надійними показниками функції осі АКТГ-надниркових залоз, хоча дуже низький рівень кортизолу в сироватці крові вранці (інсулін. Короткий тест на стимуляцію АКТГ складається з введення 250 мкг синтетичного АКТГ внутрішньовенно або внутрішньом’язово (тест на звичайну дозу) ) або 1 мкг внутрішньовенно (тест на низькі дози), то рівень кортизолу в крові вимірюють безпосередньо перед і через 30 і 60 хвилин після введення синтетичного АКТГ. Концентрація кортизолу може значно зрости, враховуючи пік 20 мкг/дл (552 нмоль/л) Однак короткий тест на стимуляцію АКТГ ненормальний лише при вторинному дефіциті кортизолу, коли цей тест проводиться менше ніж через 2 - 4 тижні після початку дефіциту, оскільки до цієї дати наднирники ще не атрофувались і зберігають свою здатність до відп вплив екзогенного АКТГ.

Ні короткий тест на стимуляцію АКТГ, ні тест на толерантність до інсуліну не можуть диференціювати первинну недостатність надниркових залоз (хвороба Аддісона) від вторинної (гіпопітуїтаризм), якщо їх замовити як одне дослідження. Тести, які дозволяють цю диференціацію, та оцінка осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники будуть описані в розділі Хвороба Аддісона.

Тест з кортикотропін-рилізинг-гормон (CRH) проводиться для розрізнення первинної, вторинної (гіпофізарна) та третинної (гіпоталамічної) недостатності надниркових залоз. CRH 1 мкг/кг вводили внутрішньовенно швидким введенням. Потім вимірюють концентрацію АКТГ у сироватці крові та кортизолу за 15 хвилин до, безпосередньо перед ін’єкцією (базовий рівень) та через 15, 30, 60, 90 та 120 хвилин після ін’єкції. Побічними ефектами, які можуть спостерігатися, є тимчасові припливи, металевий присмак у роті та легка та минуща артеріальна гіпотензія.

Рівень пролактину регулярно вимірюється. Ці значення зазвичай збільшуються до 5 разів у порівнянні з нормальними за наявності великої пухлини гіпофіза, навіть якщо вона не синтезує пролактин. Пухлина стискає ніжку гіпофіза, перешкоджаючи дофаміну, який пригнічує вироблення та секрецію пролактину, до гіпофіза. У пацієнтів з цим типом гіперпролактинемії часто спостерігається гіпогонадотропізм та вторинний гіпогонадизм.

Вимірювання базальних рівнів ЛГ та ФСГ є найбільш корисним для оцінки гіпопітуїтаризму у жінок у постменопаузі, які не отримують екзогенних естрогенів і у яких у нормальних умовах рівень гонадотропіну в циркуляції підвищений (> 30 мМО/мл [> 30 МО/л]). Незважаючи на те, що рівень гонадотропіну, як правило, низький у інших пацієнтів з пангіпопітуїтаризмом, існує деяке перекриття норми. Рівні обох гормонів повинні підвищуватися у відповідь на введення 100 мкг синтетичного гонадотропін-вивільняючого гормону (GnRH) внутрішньовенно, з піком рівня ЛГ через 30 хвилин та ФСГ через 40 хвилин після введення ГнРГ. Однак у пацієнтів з дисфункцією гіпоталамо-гіпофіза можна визначити нормальну, зменшену або відсутність відповідей. Нормальне підвищення рівня ЛГ та ФСГ у відповідь на ГнРГ змінюється. Введення екзогенного GnRH не є корисним для розрізнення первинних розладів гіпоталамуса від первинних розладів гіпофіза.

Не рекомендується проводити скринінг на дефіцит РГ у дорослих, якщо не передбачається проведення терапії РГ (наприклад, через зниження енергії та якості життя, спричинене невідомістю у пацієнтів з гіпопітуїтаризмом, які отримують повну заміну інших гормонів). Дефіцит GH підозрюється за наявності дефіциту ≥ 2 гормонів гіпофіза. Оскільки концентрація GH змінюється залежно від часу доби та інших факторів і її важко інтерпретувати, використовуються концентрації інсуліноподібного фактора росту 1 (IGF-1), які відображають концентрацію GH; низький рівень свідчить про дефіцит СР, але нормальний рівень його не виключає. Може знадобитися тест на викид GH.

Хоча корисність вивільнення гормонів проблеми функції гіпофіза ще не підтверджена, якщо обрати ці тести, одночасна оцінка кількох гормонів є більш ефективною. Тест складається з одночасного прийому гормону, що вивільняє гормон росту (1 мкг/кг), CRH (1 мкг/кг), TRH (200 мкг) та GnRH (100 мкг) внутрішньовенно протягом 15-30 секунд. Потім вимірюють глюкозу, кортизол, ГР, ТТГ, пролактин, ЛГ, ФСГ та АКТГ через часті інтервали протягом наступних 180 хвилин. Нормальні реакції такі ж, як і згадані для окремих тестів.