Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

клінічний

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) - науковий орган розповсюдження Clínica Las Condes, надзвичайно складної приватної чилійської лікарні, яка пов'язана з медичним факультетом Чилійського університету та акредитована Міжнародною спільною комісією. Цей щомісячний журнал публікує бібліографічні огляди біомедичної літератури, оновлення, клінічний досвід, отриманий з медичної практики, оригінальні статті та клінічні випадки з усіх галузей охорони здоров’я.

Кожне видання структуровано навколо центральної теми, яку організовує запрошений редактор, що спеціалізується на цій галузі медицини. Статті детально розробляють цю центральну тему, враховуючи її різні перспективи, і написані висококваліфікованими авторами з різних закладів охорони здоров’я, як чилійських, так і закордонних. Усі статті проходять процес рецензування.

Мета RMCLC - запропонувати першочерговий приклад оновлення для медичних працівників, крім того, що він є допоміжним інструментом для викладання та слугування навчальним матеріалом для студентів медичних та аспірантських студій та всієї кар'єри в галузі охорони здоров'я.

Індексується у:

Слідкуй за нами на:

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Метаболізм вітаміну d
  • Гіповітаміноз d
  • Причини низького рівня вітаміну d
  • Наслідки гіповітамінозу d
  • Патології, пов'язані з гіповітамінозом d
  • Остеомаляція
  • Клінічна картина остеомаляції
  • Гіповітамінозна міопатія d
  • Лікування гіповітамінозу d
  • Синтез
  • Бібліографія

Вітамін D - це структурно гормон, що виробляється шкірою, функція якого полягає у захопленні кальцію із зовнішнього середовища. Коротко розглядається його метаболізм та наслідки гіповітамінозу D. Описані остемаляція та міопатія внаслідок гіповітамінозу D та його лікування, а також сучасні рекомендації щодо прийому вітаміну D у різних вікових групах. Оскільки основною метою є посилання на класичні дії, некласичні дії зведені в таблицю в кінці статті.

Вітамін D - це гормон, що виробляється шкірою, функція якої полягає у захопленні кальцію із зовнішнього середовища. Ми коротко розглядаємо там метаболізм та наслідки гіповітамінозу D. Описана остемаляція та гіповітаміноз D міопатія та її лікування, а також сучасні рекомендації щодо прийому вітаміну D у різних вікових групах. Коротко згадані некласичні дії вітаміну D.

Еволюційно вітамін D є одним із найдавніших гормонів, тому 1% сухої маси фітопланктону відповідає ергостеролу. Це сягає 750 мільйонів років, складаючи частину початку харчового ланцюга. Його основна функція - поглинання кальцію з навколишнього середовища (1).

Людина синтезує вітамін D у шкірі - тканині, яка поводиться як ендокринний орган, перетворюючи холестерин у 7-гідрохолестерин, що вимагає перетворення ультрафіолетового випромінювання в превітамін D. Згодом для отримання кінцевого продукту йому потрібні два гідроксилювання. Перший виробляється в печінці і генерує 25 OH холекальциферолу, а другий - у різних клітинах організму - 1-25 OH холекальциферолу або активний вітамін D (1, 2).

Гравітаційним ферментом на останньому етапі активації є 1 альфа-гідроксилаза, яка міститься у великій кількості тканин. Спочатку вважали, що він знаходиться лише в нирковій тканині, проте сьогодні ми знаємо, що це всюдисущий фермент і що він присутній у більшості клітин тіла (3).

Активний вітамін D або 1-25 OH холекальциферол діє на рецептори вітаміну D (VDR), які, як і 1 альфа-гідроксилаза, знаходяться в багатьох тканинах людського організму (3-6)

Вітамін D, який ми вимірюємо, відповідає 25 OH вітаміну D і в 1000 разів перевищує кількість 1-25 OH вітаміну D. Він транспортується в кров транспортуючим білком вітаміну D і зазвичай зберігається в печінці або жирі тканини. Його метаболізм печінковий через ген CYP 24 A1, який утворює неактивний продукт (7).

Більшість клітин генерують активний вітамін D (1-25 OH вітамін D) автокринної або паракринної дії, і лише незначний відсоток утворюється на нирковому рівні для забезпечення активного вітаміну D у кровообігу. Основним місцем дії активного вітаміну D ниркового походження є тонкий кишечник, клітини якого не мають 1 альфа-гідроксилази (2, 8).

Хімічно структура активного вітаміну D або 1-25 OH вітаміну D відповідає сухому стероїду, тобто, як і багато гормонів, він має стероїдну структуру з відкритим кільцем (1). Механізм його дії на клітини ідентичний механізму дії стероїдних або тиреоїдних гормонів, він зв'язується з внутрішньоядерним РВД у поєднанні з ретиноевим Х-рецептором, що утворює коактиваторний комплекс, який визначає синтез кінцевого білка (8).

Метаболізм вітаміну d

Як зазначалося вище, людина генерує вітамін D на рівні дерми, який перетворює холестерин у 7 дегідрохолестерин, який, у свою чергу, завдяки УФ-сонячному випромінюванню (довжина хвилі від 290 до 315 нм) стає провітаміном D3 (2). В овочах дія УФ-світла на ергостерин генерує вітамін D2. Виробництво вітаміну D для споживання людиною здійснюється шляхом опромінення ергостерину з дріжджів, що виробляють вітамін D2, і випромінювання УФ-світла на ланолін, що утворює вітамін D3. Обидва продукти вважаються провітаміном D і потребують подвійного гідроксилювання, що вже було описано (2-3).

Вітамін D відіграє антагоністичну роль щодо паратгормону, низький рівень вітаміну D стимулює секрецію ПТГ, з іншого боку, РВД пригнічує вироблення ПТГ, основною функцією якого є підтримка кальцію в плазмі крові через резорбцію кісток. (9)

У дослідженні Chapuy та співавт. 1997 р. Спостерігалася негативна кореляція між вітаміном D та PTH. Плато ПТГ по відношенню до рівня вітаміну D становить близько 35 пг/мл при рівні вітаміну D 30 нг/мл, тобто, коли ми наближаємось до значень вітаміну D понад 30, рівень ПТГ досягає мінімального нормального значення що було б 35 пг/мл. Нижні значення вітаміну D корелюють із підвищеною секрецією ПТГ та визначають посилену резорбцію кісток (10).

В даний час мінімальне значення Vit D 30 нг/мл вважається точкою, при якій досягається стабільність секреції ПТГ та мінімальна резорбція кістки. Значення від 30 до 20 визначають нахил активації ПТГ, який поступово віддаляється від плато. Вітамін D, що перевищує 20 нг/мл, асоціюється з дуже помітним нахилом активації ПТГ.

Найвищі значення вітаміну D отримуються влітку, а в широтах, близьких до екватора, навпаки, взимку та в районах, віддалених від сонця, виявляються найнижчі значення (11).

У національному опитуванні охорони здоров’я США (NHANES) протягом останніх десятиліть спостерігається помітна тенденція до зниження рівня вітаміну D, а також частота людей із значеннями понад 30 нг/мл га зменшилася вдвічі порівняно з 1994 роком. близько 50% населення, а в 2004 році спостерігалося від 25 до 30%. З іншого боку, популяція із значеннями нижче 20 нг/мл, поріг яких на сьогодні вважається критичним, досягла відсотка, який коливається в межах від 25 до 30% у тому ж опитуванні. Іншими словами, популяція була розділена на три порції, одну третину зі значеннями вище 30 нг/мл вважали оптимальними, іншу третину від 30 до 20 нг/мл вважали недостатньою, а третину з дефіцитом вітаміну D зі значеннями менше більше 20 нг/мл (12, 13). У Чилі у 47,5% з 500 жінок у постменопаузі виявлено значення вітаміну D нижче 20 нг/мл (14). В іншому важливому дослідженні, цього разу серед 90 чилійських жінок у постменопаузі, було виявлено, що цей відсоток досяг 60% (15).

Причини низького рівня вітаміну d

Найбільш частою причиною гіповітамінозу D є зменшення синтезу шкіри внаслідок низького впливу сонця, пігментації, віку, широти та сезону року, в якому взяті зразки, також впливають. Іншим фактором є погане всмоктування у хворих на целіакію та у тих, хто переживає баріатричну хірургію, особливо шлунковий шунтування (16). Іншою причиною низького рівня є підвищений катаболізм вітаміну D, спричинений такими ліками, як антиконвульсанти та іншими препаратами, такими як імунодепресанти, антиретровірусна терапія, а також гіпертиреозом будь-якого походження та використанням глюкокортикоїдів (27). Іншим важливим фактором є ожиріння, яке секвеструє циркулюючий вітамін D (1, 29).

Наслідки гіповітамінозу d

Ми можемо довільно розділити наслідки гіповітамінозу D на а) асоційовані патології, такі як остеомаляція та міопатія, спричинені вітаміном D. онкологічний ризик, серцево-судинний ризик тощо.

Ми розглянемо наслідки, на наш погляд, більш значущих для клініциста, який стикається з пацієнтом з низьким рівнем вітаміну D, це остеомаляція та міопатія.

Патології, пов’язані з гіповітамінозом d 1 Остеомаляція

Етимологічно остеомаляція означає м’яку кістку. З медичної точки зору остеомаляція визначається як зміна кісткового матриксу із збільшенням немінералізованої або остеоїдної тканини, що визначає зміну якості кістки із збільшенням гідратації кісткової тканини. Дефіцит вітаміну D у дітей впливає на пластину росту і породжує типові ознаки, що формують рахіт. У дорослих стан обмежується кістковою тканиною, і це те, що ми знаємо як остеомаляція.

Хоча причиною остеомаляції є дефіцит вітаміну D, не всі остеомаляції можна вилікувати нормалізацією цих рівнів, і у всіх осіб з гіповітамінозом D не обов'язково розвивається остеомаляція. З іншого боку, ця картина може виникати у поєднанні з іншими патологіями, такими як ниркова недостатність, де гістоморфометрична картина є більш складною. У цій статті ми коротко і конкретно згадуватимемо про чисту остеомаляцію, що генерується низьким рівнем вітаміну D, явно найчастішого та найактуальнішого у звичайній медичній практиці.

У цікавому дослідженні Priemel та співавт., Яке включає 675 осіб, які померли жертвами ДТП, встановлено, що жодне із значенням вітаміну D понад 30 нг/мл не має ознак остеомаляції за допомогою гістоморфометричного дослідження, тоді як у у тих, у кого значення менше 30 нг/мл, ці зміни поступово частіші, оскільки рівень вітаміну D знижується, виявляючи дефекти мінералізації кісток у 25,6% досліджуваних, а рівень вітаміну D нижче 30 нг/мл (28).

На початковій стадії гіповітамінозу D спостерігається поступове збільшення лужних фосфатаз і ПТГ, це відображає збільшення обміну кісток без дефектів мінералізації, визначених деякими авторами як остеопатія гіповітамінозу D I стадія або преостеомаляція, це оборотна стадія, стан II описує немінералізований відклад у поєднанні з нормально мінералізованою кісткою, а стан III свідчить про абсолютну відсутність мінералізації, що відповідає класичній та незворотній остеомаляції (17-19).

Клінічна картина остеомаляції

Це складний діагноз, він може бути олігосимптомним. У пацієнтів із симптомами, як правило, спостерігається втомлюваність, вони відзначають м’язову слабкість, а також біль у кістках, що посилюється із збільшенням активності, біль у попереку та тазостегновому суглобі, і багато хто має антиалергічну ходу (20). У цих пацієнтів підвищений ризик переломів, саме тому важливий прямий опитування. Фізичний огляд може бути нормальним або виявити деякі важливі дані, такі як певні хворі місця в кінцівках та легка або важка атрофія м’язів (19, 20). Біль на кістковому рівні виникає через надмірне зволоження кістки мало мінералізованої тканини, що створює тиск на окістя (1, 20).

В лабораторних дослідженнях спостерігається помірне до сильного збільшення лужних фосфатаз, рівні кальцію та фосфору можуть знаходитися в діапазоні низьких норм або, безумовно, нижче референтного значення. Ізольована гіпофосфемія виявляється у багатьох пацієнтів. ПТГ виявляється у високих межах, як правило, вище 50, а в багатьох випадках у діапазонах гіперпаратиреозу рівні 25 ОН вітаміну D є низькими. У важких випадках можна спостерігати стресові переломи без зміщення або неповні тріщини або псевдофрактури на рівні тазу, ребер та лопаток. Застосування сцинтиграфії кісток корисно для виявлення цих типів змін. Біопсія кістки після маркування тетрацикліну є зайнятою методикою в спеціалізованих центрах (19, 20).

У цих хворих необхідно виключити целіакію.

2 Гіповітаміноз міопатія d

Хоча вона часто асоціюється з остеомаляцією, міопатія гіповітамінозу D може протікати без порушення кісткової тканини, тому ми будемо ставитися до неї як до іншої сутності (21, 22).

Вони є пацієнтами, які повідомляють про слабку м’язову функцію проксимальних відділів, багато разів незрозумілих причин, переважають зміни згинання та викрадення стегна, з труднощами встати з положення сидячи, піднятися по сходах і часто виявляти зміни ходи. Існує дифузний біль у м’язах, часто помилково пов’язаний з фіброміалгією. Рефлекси є нормальними, і сенсорних дефіцитів немає (19-23). Ці пацієнти легко класифікуються як функціональні та управляються симптоматично.

Фізіопатологічно відомо, що і скелет, і гладка мускулатура багаті на РВД з можливістю активувати 25OH вітаміну D і генерувати 1-25 OH вітаміну D з ауто- і паракринною дією, що призводить до оптимізації м’язових волокон, особливо швидкого дозрівання м’язів ( 24). Уорд та співавтори описують зміни м’язової ємності у дівчат із дефіцитом вітаміну D постменархальних дівчат (25), те саме спостерігається у пацієнтів похилого віку та пацієнтів, які перебувають на реабілітації після інсульту; в останніх введення 1000 МО вітаміну D визначило значне збільшення за якістю м’язових волокон та на 60% менше падінь порівняно з особами, які не приймали особливого вітаміну D (26).

Фізичне обстеження цих пацієнтів мало що дає, але ми можемо виявити м’яку та помірну атрофію м’язів та зниження сили проксимальної мускулатури.

Лікування гіповітамінозу d

У тих пацієнтів з дефіцитом вітаміну D, тобто значеннями менше 20 нг/мл, Американське товариство ендокринологів пропонує лікувати їх протягом 8 тижнів із щотижневим прийомом 50 000 МО вітаміну D2 або D3 перорально, контроль 25 Рівень ОГ в кінці лікування та постійно продовжується із внеском від 1500 до 2000 МО/день (27). ПТГ, кальцій, фосфор, лужні фосфатази та кальцій у сечі слід контролювати протягом 24 годин. Деяким пацієнтам потрібен проміжний період, який ми назвали стадією консолідації, забезпечуючи дози від 20000 МО до 30000 МО на тиждень, до досягнення рівня вище 30 нг/мл і ПТГ в межах, близьких до 35 пг/мл. Цим пацієнтам необхідний моніторинг вітаміну D на рівні 25 OH кожні 6 місяців, а потім раз на рік.

Некласичні дії вітаміну D згадуються в таблиці 1.