граємось

Виголошення його повноцінної функції та імені може зайняти людину, і її слід розділити на два речення: завідувач відділення клінічної патології та цитології Національного онкологічного інституту (NOÚ) у Братиславі. MUDr. Георгіна Кольнікова, к.т.н.

В її кабінеті ви відразу бачите за допомогою мікроскопа і кольорові картини художників на білих стінах. Гістопатологи зазвичай люблять мистецтво та увагу до деталей. У мікроскопі вони щодня бачать красиво забарвлені зразки, які схожі на абстрактні витвори мистецтва. Шкода, що на знімках тут, у НОУ, дуже часто є пухлинні клітини.

Це патологоанатомічне відділення? Ми на мінусовому першому поверсі, але якось я не бачу похмурого оточення.

(Сміх.) Більшість людей уявляють героя жахів, коли вимовляють слово патологоанатом. Патологія завжди була невід’ємною частиною медицини, оскільки «мертві можуть навчити живих», як і живі. У минулому перші пухлини були виявлені під час розтину, і лікарі виявили рак, вони могли буквально "доторкнутися" до нього. Однак сьогодні ми можемо оперувати пухлину протягом життя, що часто рятує пацієнта або, принаймні, продовжує його життя, і в багатьох випадках ми навіть можемо м’яко отримати зразок без операції із підозрілого місця в тілі. Зразок тканини подорожує до нас, і ми визначаємо, злоякісна це чи не злоякісна пухлина, визначаємо її тип та властивості. Виходячи з цього, лікування підбирається та коригується для пацієнта, часто на замовлення. Хоча всі патологоанатоми починали з розтину, вони не розтинають у нашому відділенні. Ми робимо клінічну патологію - неспеціалістом, ми намагаємось з’ясувати, що таке пацієнт, навіть протягом його життя.

Пацієнтам знайомий звичний поворот, що зразок буде "направлений на гістологію". Це означає, що він подорожує до вашої лабораторії, ви його певним чином обробляєте і дивитесь під мікроскопом.

У своєму "патологічному жаргоні" ми говоримо, що дивимося в мікроскоп. Процедура така, що ми фіксуємо підозрілі зразки тканин пацієнта, які вони нам відправляють з операційних, у формаліні та розливаємо їх у парафінові блоки, які ми можемо фактично зберегти. Пізніше ми нарізаємо їх скибочками товщиною три мікрони. Кожен зріз розміщується на предметному склі і слайд фарбується. Я іноді кажу, що ми тут "граємося в кольорові олівці". Однак це фарбування дозволить нам показати окремі тканинні структури і легше виявити пухлинні клітини. У нас також є інші маркери, різні антитіла, які ми застосовуємо до цих предметних стекол, і вони допоможуть нам правильно розмістити пухлину, навіть перевірити, чи має вона високу проліферативну активність. Це означає, що ми визначаємо, чи розмножуються його клітини надзвичайно швидко, і чи є це дуже агресивним видом, або якщо це доброякісне, доброякісна речовина.

Певним чином ви вимовляєте орла над людиною. Ви щодня шукаєте шматочки тканини з пухлинами. Ви можете бачити за слайдом кожного пацієнта?

Дозвольте сказати вам чесно, добре в цій галузі, що ми не знаємо пацієнта і не зустрічаємось з ним. Наш відділ стосується тісного спілкування з клініцистами, які оглядають, оперують або іншим чином лікують пацієнтів, патологія - це якась сіра височина на задньому плані. Вся подальша доля пацієнта, його терапія та прогноз залежать від нашого діагнозу. Однак добре, що ми від них ізольовані, бо я не уявляю, щоб дослідити зразок близької людини, якій я знайду жахливу знахідку. Цього емоційного навантаження не повинно бути, бо воно швидко згоріло б. Оскільки ми перебуваємо в онкологічному інституті, де логічно, особливо накопичуються зразки різних злоякісних пухлин, і є багато складних, сумних випадків, я намагаюся не носити роботу в голові вдома. Ось чому я захоплююсь багатьма хірургами та онкологами, які контактують із конкретними пацієнтами від початку до кінця, часто роками.

Єдина професор патології в Словаччині Катаріна Адамічова сказала в своєму інтерв’ю, що патологія - це морфологічне поле. Ви дивитесь під мікроскоп, вибачте, у мікроскоп, ніби на малюнках. Вони часто виглядають навіть красиво.

Подивіться в мікроскоп. Тут ви бачите вирізані зразки сторожовий, сторожові вузли хворого на злоякісну меланому. Нам потрібно з’ясувати, чи є в ньому метастази у вузлах чи ні. Від цього залежить його подальший прогноз. Ви бачите приємну рожево-фіолетову структуру препарату. Це основне забарвлення. Це виглядає естетично, чи не так? Більшість патологоанатомів мають зв’язок із образотворчим мистецтвом, оскільки насправді ми все ще шукаємо та порівнюємо як абстрактні образи. Професор Йозеф Замечник, чудовий патолог із празького Motol, стверджує, що патологія дисциплінована, а образотворче мистецтво вільне. При патології потрібно суворо дотримуватися процедури, спочатку заморозити зразок, потім вирізати, забруднити. У візуальному мистецтві вас нічим не обмежує, це розв’язаний вибух емоцій та ідей. Патологи, як правило, мають дуже хорошу зорову пам’ять і увагу до деталей.

І ви надіслали мені електронною поштою, що вам нудно! Скажіть, як жінка потрапляє в патологію?

На третьому курсі у нас був чудовий викладач патології, який залучив мене до цієї галузі. Певним чином, це ідеальна робота для жінок, оскільки у нас немає служб. Однак це не означає, що у нас не так багато роботи ... Торік ми дослідили зразки понад 8000 пацієнтів, чого цілком достатньо для чотирьох патологоанатомів. Мені часто доводиться бувати тут на вихідних. Коли я поскаржився на відомого професора Планка (Лукаша Планка, головного експерта Міністерства охорони здоров’я Словацької Республіки Департаменту патології - прим. Ред.) З університетської лікарні Мартіна, з яким ми тісно співпрацюємо та консультуємо незрозумілі чи дуже конкретні висновки, він сказав мені: колега. Це наша професія. Я також на роботі кожні другі вихідні, і моя дружина може лише вибирати, чи буду я вдома в суботу чи неділю! "

Повернемося до роботи з мікроскопом. Ви дивитесь на зразок, і тепер вам слід визначити, пухлина тканини чи ні, якщо так, то який вид, навіть підвид пухлини, є. Як ви знаєте, що? У вас у голові записаний фільм? Фотопам'ять?

Таких діагнозів може бути тисяча. Ми все ще маємо помістити пухлину в потрібну гістогенетичну групу, щоб онколог міг призначити правильне лікування пацієнту. Звичайно, у мене в мікроскопі немає комп’ютера, який би фотографував мої висновки та роздруковував діагноз. Я повинен мати цей комп’ютер у своїй голові. Це розумова робота - дивишся, порівнюєш. І ви знову заглядаєте в окуляр мікроскопа і порівнюєте. Завдяки багаторічному досвіду, у людини є багато зображень, так би мовити, сфотографованих в голові.

Вам не боляче цілий день?

(Посміхніться.) Приходьте і загляньте в коридор. Що ти бачиш? Так, бачите - ребра! Я бачив це в Граці, Австрія, де вони також мають їх у патології, і мені дуже сподобалась ця ідея. Ми йдемо туди "тусуватися". Не «вішати трубку», як кажуть молоді люди, коли ввечері йдуть до компанії (від англійського «тусуватися»), а підвішування за руки ідеально розтягує хребет. Іноді у мене виникає кінетоз від обміну такою кількістю предметних стекол під об'єктивом мікроскопа, що насправді схоже на хворобу руху. Навіть у таких випадках мені допомагають ребра. Ми всі приїжджаємо сюди практикуватися, інакше цю роботу неможливо виконати. Години, проведені під мікроскопом, зроблять свою справу.

Ми говорили про відсутність контакту з пацієнтами, у вас навіть є слайди, позначені штрих-кодами. Чи знаєте ви щось про них? Жодного контексту?

Дізнайтеся попередні діагнози, історію хвороби чи іншу інформацію, яка нам потрібна! Я не відчував такої тісної співпраці між клініцистами та патологоанатомами на жодному іншому робочому місці, як тут. Ця співпраця з хірургами або онкологами тут дивовижна. Патологія - це не те відділення, що у мене є кілька предметних стекол, і я нічого не знаю про пацієнта. У моєму розпорядженні цілий комплекс інформації: його історія хвороби, результати рентгенологічних та візуалізаційних досліджень, і мені не складно зателефонувати комусь, коли я збираю інформацію. Кожного вівторка ми проводимо багатопрофільні семінари, відповідно. консули, де хірурги, онкологи, генетики, рентгенологи сидять і беруться за окремі справи. Це робота в команді. Коли я отримую зразок і я знаю попередній досвід, я можу знайти те, що шукаю, краще та швидше. Дозвольте навести вам приклад: приходить зразок печінки, і я отримую інформацію про те, що у пацієнта є такий-то рак легенів або знахідка молочної залози. Тож я здогадуюсь, що шукаю метастази з первинної пухлини на цій печінці. Звичайно, іноді реальність може нас здивувати, і замість метастазування це може бути дублікат пухлини. Це означає, що у пацієнта є одна основна пухлина в печінці та одна в легенях. Такі випадки теж трапляються.

Ви завжди дивитесь на тканину, яка вже збереглася, зафіксована у розчині та забарвила, або навіть живу, рідну тканину?

Іноді пацієнти дивуються, як тут не піде неправильно, чи не будемо ми тут працювати в одному великому холодильнику ... Зазвичай ми негайно фіксуємо тканини, і ми можемо зберігати їх на слайдах та парафінових блоках роками, у нас тут величезний архів . Ми можемо повернутися до вибірки конкретного пацієнта кілька років тому, наприклад, якщо у нього рецидив захворювання через роки. Крім того, наука просувається дуже швидко, і з’являються нові методи дослідження. Що ми не могли дослідити багато років тому, ми тепер знаємо. У патології ми маємо відносно нову область, яка називається прогностично-терапевтичною (прогностичною) патологією. В автоматах ми імуногістохімічно забарвлюємо тканину різними антитілами, і вони нам передбачають, розкривають, як поводиться пухлина, відповідно. буде поводитися. Наприклад, які мутації він має, чи є він гормонально залежним, для чого згадане цілеспрямоване біологічне лікування вже існує. Це не допомогло б пацієнтці без мутації пухлини, і вона отримала б її без потреби. До того ж це дуже дорого. Однак це правда, що ми також оцінюємо зразки живої тканини. Під час т.зв. періопераційна гістологія. І це досить пристойний стрес.

Це гістологічне дослідження під час самої операції. Хірург щось виріже і буде чекати від вас інформації, добре? Чи потрібно вирізати більше або вже в здоровій тканині?

Так. Наприклад, ми отримуємо резекцію органу або невеликого шматочка тканини, на якому він часто макроскопічний, неозброєним оком неможливо побачити, є пухлина чи ні. Хірург повинен знати, чи не є пухлиною, чи є щось інше. Виходячи з цього, він припиняє операцію або скорочує більше. Якщо пухлина заважає т. Зв лінії резекції, вона повинна видалити ще більше тканин. За допомогою таких періопераційних гістологій ми намагаємось запобігти надмірно радикальним показникам. Така періопераційна гістологія є нашим адреналіновим видом спорту, у нас на це мало часу, зразок заморожений у середовищі з рідким азотом, вирізаний, звичайно, має значно нижчу якість, ніж звичайний препарат, ніж якщо б ми спостерігали тканину через матове скло.

Нещодавно я написав історію молодої пацієнтки з раком молочної залози, якій не видалили всю грудну залозу під час першої процедури, хоча вона була в психічному балансі з нею. Однак пізніше було встановлено, що його потрібно було відкрити знову і все ж видалити груди. Це призвело лише до її депресії, бо вони спочатку дали їй надію, яку потім у неї забрали. Насправді мікрометастази додатково виявляли в лімфатичних вузлах. Що це?

Ці вузли дуже важливі, і коли йдеться про періопераційні біопсії, це серйозний стрес. Це повинен робити досвідчений патолог, якщо він молодший, під наглядом досвідченого. Зі свіжими тканинами ви не бачите пухлинних клітин так добре, як коли ви вже їх усі вирізали та забарвили. Мікрометастази означають від 1 до 200 пухлинних клітин, які вам доведеться знайти в цьому шматочку тканини. Помітити може лише досвідчений патологоанатом. Звичайно, мікрометастаз вже означає, що пухлина класифікується на іншій стадії захворювання, це називається стадією.

Скільки розрізів однієї пухлини вам насправді потрібно зробити? Або все, що вам потрібно зробити, це вирізати щось із його центру - і перевірити?

Інколи п’ятдесят. Одного зрізу від центру недостатньо, оскільки навіть всередині однієї пухлини можуть бути різні властивості. Для цього існують спеціальні протоколи. Чим більше пухлина, тим більше. Коли вони менші, ми намагаємося все обробити, щоб отримати повне уявлення про те, як виглядає пухлина. Чим більше у нас зразків пухлини, тим більша ймовірність, що ми будемо праві визначити різні маркери та знайти необхідні відповіді.

Коли патологоанатом опиняється в патовій ситуації?

Якщо я отримаю зіпсовану тканину або мало матеріалу. Іноді, коли їх викликають. голчасті біопсії, тобто вони беруть невелику кількість матеріалу, наприклад, з грудей або щитовидної залози. Однак іноді це не вдається або можна взяти з некротичної тканини, де немає нічого, крім мертвих клітин. Але у нас є кваліфіковані експерти, які беруть репрезентативні зразки, і випадки, коли проби було недостатньо, можна щороку перераховувати на пальцях однієї руки.

У мене є друг, якого випадково підхопили деякі лімфатичні вузли під час травми і автоматично відправили на гістологію. Вони були настільки хворобливо змінені, що у них діагностували якийсь тип раку лімфатичних вузлів. Три тижні вона прожила рак. Але потім вони надіслали його Мартіну для чергової консультації, і результат був таким, що це не шкодило. Друг має серйозне захворювання нирок і подолав ряд запалень, на які вузли реагували роками. Вона була недалеко від серцевого нападу, не тоді, коли їй сказали, що вона хвора на рак, а коли їй сказали, що це не рак! Вона запитала лікаря: "Ви знаєте, що я тим часом міг би досягти життя?"

Зрозуміла. Це складні ситуації, і поки не було повної впевненості, їм, мабуть, взагалі не було чого підказати. Лімфопроліферативні проблеми неймовірно широкі, і іноді висновки виглядають дуже підозріло, але, зрештою, злоякісність з них не виявляється. Ми консультуємо лімфопроліферативні захворювання з провідними експертами з Медичного факультету Єсенія в Мартіні, особливо з професором Планко.

Кожен хворий на рак скаже вам, що найгірший час для нього чекав результату від гістології. Невизначеність, яка божеволіє. Ви це розумієте?

Звичайно, ми це знаємо, і ми це усвідомлюємо. Одне достатньо персоналу, а інше той факт, що багато гістологічних досліджень просто неможливо зробити швидше. Ми сидимо під мікроскопами по 10-12 годин на добу. Звичайно, було б оптимально, якби я мав тут ще двох патологоанатомів. Зразки від однієї знахідки обробляються протягом декількох днів. Краще почекати ще кілька днів, але нехай пухлина буде правильно класифікована, а потім правильно оброблена.

Нарешті, я запитую - чому рак таке опудало? Сьогодні ми знаємо, як добре лікувати багато видів пухлин, і є захворювання, які набагато гірші, болючіші, значно нижчі за якістю життя. Одного разу я слухав історію пацієнтки із запальним захворюванням кишечника і думав, що якість її життя набагато гірша, ніж у кількох хворих на рак.

Так, навіть деякі аутоімунні захворювання можуть бути підступними. На щастя, медицина йде на одну милю попереду, і з’являються нові терапевтичні варіанти, навіть щодо аутоімунних та онкологічних захворювань, і навіть деякі захворювання можна повністю вилікувати.

MUDr. Георгіна Кольнікова, к.т.н.

Народилася в Штурово. Закінчила медичний факультет Університету Земмельвайса в Будапешті. Вона склала іспит на спеціалізацію в галузі патологічної анатомії в 1999 році та європейський екзаменаційний іспит у цій галузі в 2015 році. Дисертацію написала на тему скринінгу (виявлення) передракових уражень (передракових стадій) шийки матки.

Вона очолює відділ клінічної патології та цитології Академії наук Чехії в Братиславі. Вона є членом багатьох професійних організацій, включаючи Товариство патологів SSP та Онкологічне товариство.