Revista Española de Cardiología - міжнародний науковий журнал, присвячений серцево-судинним захворюванням. Редагована з 1947 року, вона очолює публікації REC, сімейство наукових журналів Іспанського кардіологічного товариства. Журнал публікує іспанською та англійською мовами про всі аспекти, пов’язані із серцево-судинними захворюваннями.

глюкозо-інсуліно-калієва

Індексується у:

Доповіді про цитування журналів та розширений індекс цитування наук/Поточний зміст/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

На початку 60-х років минулого століття, коли його відкривач Sodi-Pallarés назвав "поляризуючим розчином" 1 і став відомим як розчин GIK (глюкоза-інсулін-калій), лікування гострого інфаркту міокарда (ГІМ) знеохочувало . Спеціальних методів лікування майже не було, ефект фібринолітиків був невідомий, і багато пацієнтів розвивались і помирали від шлуночкових аритмій.

Спочатку вважалося, що, оскільки є втрата внутрішньоклітинного калію внаслідок ішемії, добавка цього іона запобіжить цим аритміям 2. З цієї причини було запропоновано використовувати калій у поєднанні з глюкозою та інсуліном у гострій фазі інфаркту, вводячи останній завдяки експериментальним доказам, що вони збільшують надходження калію в пошкоджену та гіпополяризовану клітину, повертаючи його до нормального стану поляризації, у переконанні, що ця методика робить клітини більш стійкими до важкої ішемії і рідше викликає аритмії. Запропоноване лікування включало інфузію 10% глюкози з 40 мекв KCl і 20 ОД інсуліну на кожен літр, повільним внутрішньовенним введенням (1,5 л/добу). Таке лікування проводили один раз, два або три рази на тиждень або безперервно протягом двох-трьох днів або навіть тижня до місяця. Згодом Sodi-Pallarés додав до лікування дієту з низьким вмістом натрію і високим вмістом води, враховуючи можливість того, що втрата клітинного натрію сприяє надходженню калію. Автор зауважив, що застосування ГІК обмежувало електрокардіографічні зміни, зменшувало частоту шлуночкових екстрасистол та покращувало виживання у цих пацієнтів 3 .

В результаті розповсюдились експериментальні дослідження, в яких було встановлено, що розчин ГІК зменшує розмір інфаркту, втрату шлуночкової функції та аритмії 4,5. Однак відсутність клінічних досліджень призвела до того, що від цього лікування поступово відмовлялися через натиск нових методів лікування з доведеною ефективністю (бета-блокатори, антиагреганти або тромболітики), навіть незважаючи на його легкість, економічність та атоксичність. Однак останнім часом його корисність переосмислюється, і проводяться нові дослідження, які, схоже, підтверджують старий досвід.

У цій статті ми зібрали дослідження, які аналізують вплив розчину ГІК у гострій фазі інфаркту міокарда. Як основну попередню інформацію ми коротко розглянемо відповідну патофізіологію гострої ішемії міокарда та роль калію, глюкози та інсуліну в її еволюційному процесі.

ТЕОРЕТИЧНІ ОСНОВИ ПРАЦІ
ГЛЮКОЗА-ІНСУЛІН-КАЛІЙ

Серце в звичайних умовах використовує окислення жирних кислот і, отже, енергію метаболізму мітохондрій як ідеальне паливо 6. Під час аноксії гліколіз стає важливим джерелом аеробного виробництва енергії. Серцевий глікоген є важливим субстратом для гліколізу, і, як відомо, високі концентрації глікогену підвищують толерантність до аноксичного стресу. Глікоген метаболізується до глюкози, і це завдяки анаеробному гліколізу забезпечує аденозинтрифосфат (АТФ), який є визначальним для підтримки механізмів транспорту іонів через клітинну мембрану та клітинну цілісність міоцитів, ендотелію та гладких м’язів судин 8. .

У процесі ГІМ існують дві основні фази, на яких може застосовуватися метаболічна терапія. І з них, і ішемічну фазу та фазу реперфузії, ми коротко обговоримо нижче щодо демонстрованих ефектів компонентів розчину ГІК.

Фаза ішемії

Вплив глюкози

У гіпоксичних фазах міокард переважно використовує глікоген, як ми вже згадували. Підвищений запас глюкози корисний для міокарда протягом цієї фази, коли глікоген метаболізується до глюкози, і це через
анаеробний гліколіз, забезпечує АТФ. Цей ефект протидіє зниженню АТФ та фосфокреатину, типовому для аноксиї, тим самим уникаючи збільшення неорганічного фосфору 9. АТФ є важливим, як уже зазначалося, для підтримання цілісності та функціонування клітин, що призводить до зменшення набряків та стиснення судин. Цей АТФ також транспортує кальцій до саркоплазматичної мережі 10 та покращує гомеостаз натрію в ішемізованому міокарді 11 .

Під час ішемії міокарда було помічено, що концентрація вільних жирних кислот збільшується внаслідок збільшення симпатичного потоку та гепарину, який активує ліпопротеїнову ліпазу 12. Ці жирні кислоти пригнічують механічну активність і скорочення міокарда, збільшують потреби міокарда в кисні 13, можуть змінити гомеостаз кальцію 14 та сприяти виробленню вільних радикалів 15, що призводить до електричної нестабільності, шлуночкових аритмій та пошкодження мембрани.

Важливим ефектом ГІК є здатність глюкози естеризувати внутрішньоклітинні вільні жирні кислоти за рахунок збільшення надходження * -гліцерофосфату. Таким чином, токсичні продукти метаболізму, отримані з них, і вільні радикали кисню зменшуються 16. Показано, що екзогенна глюкоза є більш ефективним "паливом", ніж вільні жирні кислоти або глікоген, і більш ефективною у запобіганні ішемічній травмі 17 .

Вплив інсуліну

Інсулін корисний при ГІМ за допомогою різних механізмів. По-перше, надходження глюкози та інсуліну реактивує гліколіз і призводить до збільшення вироблення АТФ та пірувату, які замінюють субстрати цитратного циклу. Глюкоза та інсулін також відновлюють запаси глікогену, який швидко мобілізується при ішемії і зменшення якого змінює вивільнення кальцію та скорочувальну функцію. Нарешті, інсулін має серед своїх ефектів пригнічення ліполізу, тим самим сприяючи зниженню плазмової концентрації вільних жирних кислот 19,20 .

Вплив калію та магнію

Калій змінює збудливість і скоротливість серцевого м’яза, змінюючи стан поляризації. У центральній ділянці серцевого нападу аноксія важка, і клітини гинуть. Однак на периферії інфаркту є клітини, які є безкислими, але живими. У них іонний градієнт калію через мембрану змінюється, і калій залишає клітину. Ця втрата сприяє зменшенню мембранного потенціалу, створюючи таким чином електрично нестійкий фокус, здатний виробляти аритмії. ГІК відновлює позаклітинні та, можливо, внутрішньоклітинні концентрації калію. Він також має здатність збільшувати зворотне засвоєння калію клітиною, стимулюючи насос Na/K-ATPase.

Іноді до поляризуючого розчину додають магній. Серцево-судинний магній викликає кілька ефектів, серед яких коронарне та системне розширення судин, пригнічення тромбоцитів 21 шляхом вивільнення простацикліну та антиаритмічні ефекти. Також було показано, що захищає тканину міокарда на експериментальних моделях ішемії та реперфузії 22, і існують деякі суперечки щодо можливого клінічного ефекту у гострій фазі інфаркту 23,24 .

Фаза реперфузії

Під час ішемії серця ефективні метаболічні цикли перетворюються на набагато менш ефективні лінійні шляхи. У цій фазі субстрати цитратного циклу були втрачені, що призвело до зміни енергетичного транспорту. Для "підзарядки" циклу Кребса, через анаплеротичні реакції, необхідне карбоксилювання пірувату. Глюкоза є безпосереднім попередником пірувату, і вона карбоксилюється до малату та оксалоацетату, відновлюючи цикл. Цей оксалоацетат сприяє перенесенню відновлюючих еквівалентів до дихального ланцюга 25, таким чином, сприяючи високоенергетичному фосфорилюванню. У ряді експериментальних досліджень було виявлено, що глюкоза, перетворена в піруват, може відновити скорочувальну функцію, поповнюючи субстрати цитратного циклу, які виснажилися 26. Інсулін сприяє цьому відновленню функції за рахунок збільшення використання глюкози та синтезу глікогену. Таким чином досягаються два взаємодоповнюючі механізми: гліколіз, який забезпечує субстрати цитратного циклу, та синтез глікогену, що пояснює необхідність метаболічної підтримки в цій фазі 27 .

Крім того, розчин GIK може послабити явище "відсутність рефлюксу" при реперфузії 28 та покращити систолічну та діастолічну функції завдяки своєму судинорозширювальному ефекту та зменшити набряк тканин в області ураження завдяки своєму гіперосмолярному ефекту 29. Нарешті, полегшується спонтанний тромболіз, оскільки інсулін зменшує як вироблення тромбоксану А 2, так і активність ПАІ-1 30,31 .

Глобальний ефект при гострому інфаркті міокарда

Існує дуже багато досліджень, крім вже згаданих, в яких було продемонстровано функціональне покращення за допомогою розчину ГІК при гострій ішемії 28,32 та при експериментальному інфаркті 33,34, в яких продемонстровано згадані множинні метаболічні ефекти.

На закінчення цього розділу слід зазначити, що цитовані теоретичні основи перевірені в клініці. Достатньо як приклад дослідження DIGAMI 35, в якому лікування ГІК у діабетиків з ГІМ значно покращило їх виживання. У цьому дослідженні було продемонстровано кілька вищезазначених механізмів, таких як зменшення вільних жирних кислот, збільшення внутрішньоклітинного К +, інгібування агрегації тромбоцитів та PAI-1 та поліпшення дисліпідемії.

Головною перешкодою на шляху розповсюдження лікування ГІК стала відсутність великого дослідження щодо його прогностичних ефектів, проведеного з суворими методологічними критеріями, які сьогодні регулюють так звану «доказову медицину». Однак є невеликі дослідження, зібрані в нещодавній публікації 36, які дають деякі суттєві результати. Нижче ми прокоментуємо їх результати окремо, оскільки їх методології дуже різні (таблиця 1), і їх порівняння неможливо, а тим більше їх формальний мета-аналіз.

Уже Sodi-Pallarés у перших публікаціях про лікування розчином ГІК при ГІМ вказує на покращення виживання. Однак їх дослідження не мають необхідної методологічної адекватності, щоб вважатись значним. Очевидно сприятливі результати щодо смертності від інших неконтрольованих досліджень також не надто надійні через проблеми методу (табл. 2).

Дуже мало досліджень вивчали цей аспект. Сатлер та співавт. 45 досліджували 17 пацієнтів із переднім ГІМ та спостерігали значне поліпшення фракції викиду у групі, яка отримувала розчин ГІК. В аналогічному дослідженні Whitlow et al 54 отримали подібні результати, які також були підтверджені в експериментальних дослідженнях 55,56 .

Обмежений вплив на аритмії, показаний в опублікованих дослідженнях (табл. 3), вражає, якщо пам’ятати, що аритмії були саме одним із важливих аргументів на користь внутрішньоміокардіального поповнення калію. Чітко сприятливий вплив на аритмії було продемонстровано в інших випадках, окрім ГІМ, таких як кардіохірургія 57-60 .

Вони рідкісні та, як правило, мінімального ступеня тяжкості. Найбільш частим є флебіт у ділянці вени, який П'ятидесятниця та ін. Виявили у 15% пацієнтів, які отримували ГІК; цього легко уникнути, використовуючи центральну лінію для інфузій. Іншими можливими ускладненнями є гіперглікемія, гіпоглікемія та гіперкаліємія, яка не з’являється, якщо функція нирок нормальна.

У своєму класичному дослідженні Міттра виявив, що 37 найпоширенішим побічним ефектом був флебіт, за яким спостерігався дискомфорт у травленні (у його дослідженні калій вводили перорально) та гіпоглікемія (глюкоза також вводилася перорально), що спостерігалося у двох пацієнтів із 85 включені до групи лікування. Цей автор вважав гіперкаліємію винятковою, якщо функція нирок була хорошою. Роджерс та співавт. 44 спостерігали лише гіперглікемію у п’яти з 23 пацієнтів, які отримували інфузію, вимагаючи більшої кількості інсуліну. Були й інші серйозні та дуже незвичні несприятливі наслідки, які були опубліковані саме через їх рідкість 61-64 .

Також були надані дані про можливе осмотичне перевантаження інфузії, що негативно вплине на тиск наповнення шлуночків у цих пацієнтів, але Роджерс та співавт. 44 продемонстрували, що адекватно відстежувані пацієнти, у яких застосовували 30% глюкози, добре переносили лікування. Навіть при шлуночкових дисфункція.

1. Сприятливий вплив глюкози на ішемізований міокард базується на тому, що під час ішемії глюкоза може забезпечувати більше АТФ завдяки анаеробному гліколізу, а також зменшувати кількість вільних жирних кислот, що циркулюють. Під час реперфузії GIK може сприяти поповненню субстратів цитратного циклу, які виснажилися під час ішемії, сприяючи таким чином фосфорилюванню високих енергій. Це також сприяє поповненню глікогену. Внесок калію сприяє збільшенню надлишкового та внутрішньоклітинного калію з антиаритмічним ефектом.

2. Рішення GIK - це лікування, яке пропонує відмінне співвідношення ризик/користь та вартість/ефективність. Це добре переносима терапія, практично позбавлена ​​значних побічних реакцій, дешева, загальнодоступна і проста в управлінні та контролі.

3. Його корисність при ГІМ була широко доведена на експериментальних тваринах. Наявні клінічні дослідження, хоча і не є відмінними з методологічної точки зору, дають достатньо сприятливі результати для їх використання у пацієнтів, які не піддавались фібринолізу та сумнівних у тих, хто є. Встановлено, що лікування ГІК рятує 49 життів на кожних 1000 пацієнтів, хворих на ГІМ, що аж ніяк не є незначним.

4. Будуть необхідні великі, добре розроблені дослідження, але навряд чи вони можуть бути завершені через обмежений комерційний інтерес цього лікування.