Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

антибазальних

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Ми представляємо два випадки швидко прогресуючого гломерулонефриту з одночасною присутністю високих титрів антигломерулярних антитіл до базальної мембрани та антимієлопероксидазних антитіл з гострою нирковою недостатністю, що вимагає діалізу при діагностиці. В обох випадках біопсія підтвердила екстракапілярну проліферацію та відкладення лінійного мембранного імуноглобуліну G. Імунодепресивне лікування та плазмаферез призначали без відповіді, обидва вони залишались на програмі хронічного гемодіалізу. Значна частина пацієнтів із хворобою Гудпасчера одночасно мають антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла, патогенетична роль яких незрозуміла. Ми обговорюємо демографічні, патогенні та прогностичні відмінності асоціації.

Хвороба антитіл до гломерулярної базальної мембрани (AMBG), яку також називають хворобою Гудпасчера, є імунним розладом, що характеризується лінійною присутністю антитіл проти базальної мембрани клубочка, швидко прогресуючим гломерулонефритом, а в багатьох випадках і легеневим крововиливом.

Антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (ANCA) менш специфічні, пов’язані з гранулематозом Вегенера, мікроскопічним поліангіїтом, синдромом Чурга-Стросса та ідіопатичним некротизуючим гломерулонефритом. Продемонстровано дві закономірності: цитоплазматична (c-ANCA) проти протеїнази 3 (PR3) та перинуклеарна (p-ANCA) для мієлопероксидази (MPO).

Описано зв'язок між обома антитілами, виявивши, що приблизно у третини пацієнтів із хворобою Гудпасчера присутній ANCA, переважно p-ANCA. Подібним чином, до 8% пацієнтів з васкулітом асоціюють AMBG.

Ми представляємо два випадки, виявлені за останні шість місяців у нашому відділенні, швидко прогресуючого гломерулонефриту з важкими пошкодженнями, за відсутності респіраторних симптомів, з одночасною присутністю AMBG та p-ANCA. Незважаючи на раннє лікування плазмаферезом та імунодепресантами, вони не відновили функції нирок і залишились на програмі хронічного гемодіалізу. Обговорюються демографічні, патогенні та прогностичні відмінності, які необхідно враховувати при прийнятті терапевтичних рішень.

55-річний чоловік, який відвідував відділення невідкладної допомоги через загальний дискомфорт та зменшення виділення сечі за останній тиждень. Його особиста історія включає те, що він 20 років палив половину щоденної пачки тютюну. У нього є тендиніт у лівому плечі, протягом якого він щодня проходив лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ) протягом останніх трьох місяців, у цей час спостерігалася періодична діарея із втратою 3 кг ваги.

Фізичний огляд виявив артеріальний тиск 140/90 мм рт.ст. із частотою серцевих скорочень 70 ударів на хвилину та температурою 37 ºC. Він у свідомості та орієнтований, з ознаками зневоднення та слизово-шкірної блідості. Яремної набряклості немає, каротиди ритмічні та симетричні, аускультація серця ритмічна без шуму, при нормальній аускультації легенів. Живіт без патологічних знахідок, з кінцівками без набряків, зі збереженими пульсами. Він не представляє участі шкіри та суглобів.

В аналізі прийому 9,8 х 10 3/мкл лейкоцитів із нормальною формулою, нормохромна нормоцитарна анемія з гематокритом 21,3% та гемоглобіном 7,3 г/дл, нормальна кількість тромбоцитів. Показує підвищені реактиви гострої фази з C-реактивним білком (СРБ) 7,1 мг/дл та швидкістю осідання еритроцитів (ШОЕ) 103 мм (Таблиця 1).

У біохімії виділяється ниркова недостатність, раніше невідома з креатиніном 21,5 мг/дл та сечовиною 333 мг/дл. Глюкоза та натріємія в крові є нормальними, гіперкаліємія становить 6,5 мекв/л. Значення загального білка, лактатдегідрогенази (ЛДГ), кальцію, лужної фосфатази, загального білірубіну, GOT, GPT, GGT, холестерину та GAD знаходяться в межах норми.

Протеїнограма показує підвищення рівня альфа-1 та альфа-2-глобулінів. У сечі елемент з рН 6, глюкоза 250 мг/дл, білки> 300 мг/дл і гемоглобін +++ та активний осад з 80-100 еритроцитами на поле з 5% дисморфічними еритроцитами, гранульовані відливки + та аморфні кристали уратів +++. 24-годинна кількість сечі показує протеїнурію 1,7 г з негативним Бенс-Джонсом.

Імунологічне дослідження показало нормальні показники імуноглобуліну та комплементу. Анти-MPO ANCA позитивні при титрі> 100 Од/мл при позитивних анти-GBM антитілах при титрі 40 Од/мл та антинуклеарні антитіла (ANA) з однорідною структурою при титрі> 1/1280. ANCA-PR3, анти-нативна ДНК, анти-Sm, анти-SSA та анти-SSB антитіла були негативними. Серологічні тести на віруси гепатиту В і С та на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) були негативними.

На рентгенограмі грудної клітки виявляється незначна кардіомегалія, без конденсації. Електрокардіограма показує синусовий ритм зі швидкістю 72 уд./Хв, вісь 45 ° із змінами реполяризації, що складаються з пікових зубців Т.

Проводиться УЗД черевної порожнини, в якому описані нирки нормальних розмірів, морфології та ехогенності, з хорошою кортико-медулярною диференціацією та без розширення вивідного шляху.

Враховуючи анемію та прийом НПЗЗ, була проведена гастроскопія, яка показала виразку дванадцятипалої кишки у фазі загоєння.

Дослідження завершили черезшкірною біопсією нирок, отримали 21 клубочок, з клітинними та фіброцелюлярними півмісяцями, які руйнують судинну кульку з наявністю некрозу та фібрину у 100% з них. Існує щільний і дифузний інтерстиціальний запальний інфільтрат, що складається з лімфоцитів, плазматичних клітин та поліморфно-ядерних клітин. Фібриноїдний судинний некроз не спостерігається. Імунофлуоресценція показує лінійне відкладення IgG у базальних мембранах клубочка. Тому йому поставили діагноз: проліферативний та дифузний екстракапілярний гломерулонефрит, сумісний з хворобою базальної мембрани антгломерула.

З усім цим ми перейшли до лікування болюсами метилпреднізолону, плазмаферезу, гіперімунного гамма-глобуліну та мофетилу мікофенолату. Шість сеансів плазмаферезу проводили без отримання відповіді, тому було вирішено припинити лікування. В даний час він підтримує преднізон за спадною схемою, залишаючись за програмою хронічного гемодіалізу.

57-річна жінка, яка відвідувала відділення невідкладної допомоги через біль у животі, лихоманку та зменшення виділення сечі. В його особистій історії є артеріальна гіпертензія під час лікування ірбесартаном та залізодефіцитною анемією. Він приїхав через дифузний біль у животі протягом двох тижнів еволюції, що супроводжується нудотою та лихоманкою до 38,5 ° C. Вона стосується зменшення діурезу при анурії протягом трьох днів.

Під час обстеження було виявлено артеріальний тиск 110/70 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 95 ударів на хвилину та лихоманка 38 ºC. Загальний стан у нього справедливий, з ознаками зневоднення слизової шкіри. Не спостерігається підвищеного яремного венозного тиску, каротиди ритмічні та симетричні. Аускультації серця та легенів є нормальними. При огляді живіт м’який і при пальпації в підребер’ї відчуває дифузний біль, без мегалії та ознак подразнення очеревини та із звуками повітряно-рідинної дії. В кінцівках не було набряків або ознак венозного тромбозу, присутні пульси стопи.

Лабораторні дослідження показують лейкоцитоз з 15,5 х 10 3/мкл з відхиленням вліво, нормохромну нормоцитарну анемію з гемоглобіном 8,8 г/дл, нормальну кількість тромбоцитів. Збільшення реагентів гострої фази із ШОЕ 105 мм та CRP 37 мг/дл. ЛДГ незначно підвищений, 518 Од/л. Біохімія показує невідому ниркову недостатність з креатиніном 8,4 мг/дл, сечовиною 220 мг/дл, з нормальними іонами та метаболічним ацидозом. Гіпопротеїнемія із загальним вмістом білків 5 г/дл та альбуміном 2,2 г/дл. Протеїнограма показує підвищення рівня альфа-1 та альфа-2 та гамма-глобуліну. Ферменти печінки та амілаза в нормі. Він представляє змінену коагуляцію з 48% активністю протромбіну. Осад елемента та сечі змінюється альбуміном +++, гемоглобіном +++ - гематурією незліченних елементів (таблиця 1).

Проводиться імунологічне дослідження, яке показує нормальні значення імуноглобулінів та комплементу. Виділяються анти-MPO-позитивні ANCA при титрі> 100 Од/мл та позитивні анти-GBM при титрі> 100 Од/мл. ANA, ANCA-PR3, анти-нативна ДНК, анти-Sm, анти-SSA та анти-SSB антитіла були негативними. Серологічні тести на віруси гепатиту В і С та на ВІЛ були негативними.

На рентгенограмі грудної клітки патологічних конденсатів не виявлено. Проводиться УЗД черевної порожнини, в якому оцінюється однорідна і чітко визначена підшлункова залоза, а також печінка з рівними краями нормальних розмірів, без пошкодження простору. Жовчний міхур, жовчний проток і селезінка в нормі. Нирки мають нормальний розмір, морфологію та ехогенність, без ознак розширення вивідного тракту, з невеликою парапеподібною кістою в лівій нирці. Він завершується КТ живота, який не виявляє патологічних значень.

Було вирішено провести черезшкірну біопсію нирки, що складається з 12 клубочків, з епітеліальними півмісяцями з обширними відкладеннями фібрину зі 100% колапсом клубків капілярів. Інтерстицій має дифузний, переважно лімфоцитарний запальний інфільтрат. Артерії виявляють незначний міоінтимальний фіброз без запалення. При імунофлуоресценції виявляються відкладення гломерулярних лінійних мембранних IgG та клубочкових мембранних гранульованих С3.

Діагностується як екстракапілярний проліферативний гломерулонефрит I типу або хвороба базальної мембрани антгломерула (рис. 1 і 2).

Було встановлено лікування болюсами стероїдів, пероральним циклофосфамідом та п’ятьма сеансами плазмаферезу. Після першого болюсного введення стероїдів лихоманка зникла, пізніше лейкоцитоз та реагенти гострої фази нормалізувались (рис. 3). Пацієнтка не виявила поліпшення функції нирок і залишилася в анурії, для чого вона була включена в програму хронічного гемодіалізу. В даний час він лікується преднізолоном у спадному режимі.

В даний час хвороба Гудпасчера відрізняється швидко прогресуючим гломерулонефритом з АМБГ, термін синдром залишається асоціацією з легеневими крововиливами. Клінічні прояви варіюються від нормальної функції нирок та відсутності симптомів з відкладеннями AMBG або гострою нирковою недостатністю, що вимагає замісної терапії, до ізольованих легеневих кровотеч або співіснування обох.

Хвороба Гудпасчера зустрічається рідко, приблизно на 1 мільйон жителів спостерігається один випадок. Це впливає на чоловіків і жінок однаково, з бімодальним розподілом, з великою кількістю випадків у віці до 30 років і ще одним піком у віці 60 років. Ця друга група має більшу тенденцію до ізольованого ураження нирок, ніж до легеневих кровотеч 1, 2 .

Гістологічно він характеризується запаленням капілярів клубочків, в результаті чого утворюються півмісяці з демонстрацією лінійних відкладень AMBG з відкладенням комплементу або без нього. Це відображається наявністю AMBG у крові, як правило, IgG, хоча іноді IgM або IgA. Ці антитіла спрямовані проти домену NC1 ланцюга a3 колагену типу IV, хоча також була виявлена ​​реактивність щодо доменів NC1 ланцюгів a1, a2, a4 та a5 2 .

Нещодавно було постульовано, що тип розпізнаного ланцюга пов’язаний із ураженням нирок. Пацієнти з нормальною функцією в основному розпізнають ланцюги a3 та a5, тоді як ланцюг a4 корелював із пошкодженням нирок 3 .

Лікування ґрунтується на усуненні циркулюючих антитіл шляхом плазмаферезу, пов’язаного з імунодепресією болюсами стероїдів та циклофосфаміду. Прогноз поганий, пряма кореляція між концентрацією креатиніну на момент постановки діагнозу та відсотком клубочків з півмісяцями в біопсії. При плазмаферезі поліпшується приблизно 50% пацієнтів; однак пацієнти з олігоанурією або які потребують діалізу зазвичай не реагують. Рецидив дуже рідкий 1,4. Швидко прогресуючий гломерулонефрит, асоційований з ANCA, характеризується при біопсії нирок серповидним васкулітом за відсутності імунних відкладень. ANCA є менш специфічними і пов'язані з такими захворюваннями, як гранулематоз Вегенера, мікроскопічний поліангіїт, синдром Чурга-Стросса та ідіопатичний некротизуючий гломерулонефрит, а також системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит або запальне захворювання кишечника. Продемонстровано дві закономірності: c-ANCA проти PR3 та p-ANCA проти MPO.

Описано зв'язок між AMBG та ANCA, і було встановлено, що приблизно одна третина пацієнтів із хворобою Гудпасчера має ANCA, з яких приблизно три чверті складають p-ANCA. Чітких часових взаємозв’язків немає, позитивні випадки ANCA виявляються до або після розвитку хвороби Гудпасчера 5. Так само до 8% пацієнтів з васкулітом асоціюють АМБГ 2,4,6-9. Специфічність AMBG, переважно спрямованих проти домену NC1 ланцюга альфа-3, зберігається, але було виявлено, що титри проти альфа-3 нижчі при подвійних позитивах і демонструють більший спектр антитіл. Таким чином, вони мають вищу поширеність антитіл проти решти ланцюгів колагену типу IV, переважно альфа-5 ланцюга. Немає різниці у специфічності епітопів 2 .

Дослідження, проведені за допомогою Вестерн-блот-аналізу, показали, що немає перехресної реакції між мішенями обох антитіл 5. Існує теорія, що пошкодження ANCA виявляє "приховані антигени" базальної мембрани клубочка, викликаючи утворення AMBG. Ця гіпотеза також може пояснити деякі випадки хвороби Гудпасчера після первинного гломерулонефриту, такі як плівчаста нефропатія або IgA. Навпаки, є опис випадків, коли спочатку виявляються AMBG, а пізніше ANCA 2,5-7,10. .

Спостерігалася залежність між віком та наявністю обох антитіл. Пік з’являється між 20 і 30 роками, що відповідає негативним АНЦА, а другий пік захворюваності між 60 і 70 роками щодо подвійних позитивних результатів, саме в цьому наші два випадки схожі на 2,4 .

Важливість діагностики захворювання на антитіла AMBG з ANCA полягає в різному еволюційному перебігу. На момент постановки діагнозу багато подвійних позитивних випадків мають неспецифічні системні ознаки. У двох пацієнтів, що перебувають під впливом, спостерігається лихоманка, міалгія та болі в животі, що більше свідчить про судинний процес. Істотних відмінностей щодо ураження легенів в обох групах 1,2,4,6 немає .

З іншого боку, хоча і не представлені двома нашими випадками, які показали розвинену ниркову недостатність, лише 50% цих пацієнтів зазвичай потребують діалізу, що вважається фактором ризику відсутності реакції на лікування. Незважаючи на те, що в літературі є суперечки, у цих запущених випадках було описано кращу еволюцію, яка відновила достатню функцію нирок для призупинення діалізу. Точний відсоток незрозумілий, але говорять про 30-50% випадків 1,2,4,6,11. Однак виявлено, що рецидиви є частими, що є винятком при хворобі Гудпасчера 1 .

Важливо врахувати еволюційні відмінності для встановлення схеми лікування. У пацієнтів із хворобою Гудпасчера, які починаються з необхідності діалізу, дуже мало шансів на одужання, тому, як правило, застосовується підтримуюче лікування кортикостероїдами, що резервує плазмаферез для випадків, пов'язаних з легеневою кровотечею. Навпаки, агресивна терапія кортикостероїдами, імунодепресантами та плазмаферезом буде вказуватися для «подвійних позитивних результатів», поки титр AMBG не буде виявлений. Вони також потребуватимуть пильного моніторингу з огляду на ризик рецидиву.

На закінчення слід сказати, що патогенез співіснування AMBG та ANCA не є чітко визначеним. Задокументовані відмінності у відповіді на лікування та можливість рецидивів, що обумовлює необхідність скринінгу на наявність обох антитіл у всіх пацієнтів з ознаками швидко прогресуючого гломерулонефриту.

Малюнок 3. Варіація серологічних маркерів із плазмаферезом та стероїдами у другого пацієнта.

Малюнок 1. Гематоксилін-еозин. Спостерігається екстракапілярна проліферація з півмісяцем (біла стрілка, область нижнього клубочка) та відкладення фібрину з обваленням капілярних клубків (чорна стрілка).

Рисунок 2. Пряма імунофлуоресценція, що демонструє лінійне осадження IgG (стрілка) у базальних мембранах клубочка.

Таблиця 1. Лабораторні дані для обох пацієнтів.