інфекція

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Аннали системи охорони здоров’я Наварри

друкована версія В ISSN 1137-6627

Anales Sis San NavarraВ т.27В в додатково.2В ПамплонаВ 2004

Гостра інфекція HCV

Гостра інфекція вірусом гепатиту С.

Ключові слова. Гострий гепатит Клінічна. Діагностика. Лікування. Втручання.

Гостра інфекція вірусу гепатиту С має клінічні та біохімічні особливості, які є неспецифічними та не відрізняються від тих, що викликані іншими гепатотропними вірусами. Конкретний діагноз гострої інфекції вірусу гепатиту С базується на виявленні сироваткової РНК-HCV за допомогою методики ПЛР, результат якої буде позитивним через 1-2 тижні первинного контакту з вірусом. Антитіла проти ВГС виявляються пізніше (в середньому через 7-8 тижнів) і не є корисними, як окреме визначення, для розрізнення гострої інфекції від хронічної інфекції або для очищення вірусу (спонтанного або після лікування). П’ятдесят п’ять-вісімдесят п’ять відсотків пацієнтів з гострою ВГС-інфекцією не очищають вірус і розвивають хронічну інфекцію з ризиком еволюції до цирозу та розвитку гепатоцелюлярної карциноми. З цієї причини сучасна тенденція полягає у лікуванні інтерфероном усіх пацієнтів, у яких РНК-HCV залишається позитивною через 3-4 місяці після діагностики гострої інфекції.

Ключові слова. Гострий гепатит. Клінічні прояви. Діагностика. Лікування. Інтерферон.

1. Травна секція. Лікарня Гарсія Оркойєн. Естела. Наварра.
2. Травна служба. Наваррська лікарня. Памплона.

Листування:
А. Мартінес ЕчеверрГа
Служба травної системи
Лікарня Гарсія Оркойєн
С/Санта Сорія с/н
31200 Естелла (Наварра)

КЛІНІКА
Клінічні прояви гострого вірусного гепатиту сильно варіюються, і ніяких специфічних проявів, пов'язаних з різними збудниками вірусів. У конкретному випадку гострого зараження вірусом С більшість гострих гепатитів (70-75%) протікають безсимптомно та/або протікають без жовтяниці, а це означає, що його діагностика нечаста. Важкий або фульмінантний перебіг трапляється рідко, хоча він може траплятися переважно у пацієнтів з імунодефіцитом, у пацієнтів із наявними захворюваннями печінки або у пацієнтів із наявністю кофакторів (супутня інфекція вірусом А або вірусом В або прийом гепатотоксичних препаратів ) 1 .

Як і при інших вірусних інфекціях, у процесі зараження вірусом С виділяють чотири періоди або фази: інкубація, продромальність, стан та реконвалесценція.

Прямий аналіз

Кількісна оцінка вірусів
Це дозволяє виявити тих пацієнтів з низькою вірусемією, які, як пропонують деякі дослідження, мають більшу ймовірність спонтанного очищення інфекції 5 .

Непрямий аналіз

На закінчення, у кожного пацієнта, у якого цікаво виключити вірус С як причину гострого гепатиту, на додаток до серології слід вимагати визначення віремії (РНК-HCV).

ПРОГНОЗ ГОСТРОГО ГЕПАТИТУ ВГС
Еволюція трансаміназ, вірусемії та серології протягом 6-12 місяців після гострої інфекції буде вирішальним для правильного визначення еволюції гострого вірусу гепатиту С (рис. 2).

Незважаючи на те, що еволюційні дослідження вірусу гострого гепатиту С є складними, враховуючи безсимптомний характер більшості випадків, можна говорити про 3 типові закономірності. Більшість пацієнтів (55-85%), особливо безсимптомні, переростають у хронічний гепатит, що характеризується стійкістю підвищених рівня трансаміназ, позитивною РНК та позитивною серологією понад 6 місяців після початкового контакту. Можуть бути коливання як трансаміназ, так і вірусемії, іноді навіть розділені періодами нормальності.

Ще 10-20% пацієнтів матимуть нормальний рівень трансаміназ з позитивною віремією та серологією. Сучасна тенденція полягає в тому, щоб розглядати цих пацієнтів як носіїв хронічного захворювання, оскільки при біопсії у багатьох спостерігаються явні гістологічні зміни, і, крім того, вони підтримують потенціал передачі 5,7,8 .

ЛІКУВАННЯ

Загальні заходи
Госпіталізація буде призначена лише пацієнтам з непереносимістю до прийому всередину через багаторазове блювоту та у випадках значних змін коагуляції або змін рівня свідомості, що свідчить про ризик важкої або фульмінативної еволюції. У всіх інших випадках рекомендується відпочинок, хоча це не є необхідним для клінічного одужання. Дієта може бути безкоштовною і різноманітною. Бажано уникати токсинів, таких як алкоголь та наркотики, особливо тих, які метаболізуються в печінці.

Специфічне лікування

З іншого боку, ВГС-інфекція може бути пов'язана з низкою позапечінкових проявів, таких як есенціальна змішана кріоглобулінемія, яка може вражати такі органи, як нирки або шкіра, затемнюючи прогноз цих пацієнтів.

Тому, беручи до уваги, що сучасне противірусне лікування хронічного гепатиту С ефективно лише у половини пацієнтів, розробка ефективного лікування гострого гепатиту видається, з усіх точок зору, очевидно необхідною.

Корисність лікування
Хоча кілька досліджень, що оцінювали ефективність лікування інтерфероном при гострій ВГС-інфекції, демонструють сприятливий ефект лікування, ці дослідження мають значні обмеження.

По-перше, кількість випадків, включених у дослідження, як правило, невелика. Це пов’язано з труднощами включення пацієнтів, оскільки нинішня частота гострого посттрансфузійного гепатиту практично нульова, а випадки, що трапляються в громаді, як правило, безсимптомні, тому виявити їх дуже важко, за винятком випадків, коли вони виникають після впливу фактори відомого ризику. Крім того, поки що не існує спеціальних діагностичних тестів для виявлення гострої інфекції та відмежування її від гострого загострення хронічного гепатиту С.

? Критерії включення пацієнтів різняться залежно від дослідження. Таким чином, існують дослідження, які охоплюють лише пацієнтів з посттрансфузійною інфекцією та інших лише симптоматичних пацієнтів.

? Оцінка ефективності в одних біохімічних, а в інших вірусологічних.

? Використовуваний препарат (INF альфа, бета або пегінтерферон), вказівки та тривалість лікування часто відрізняються.

? Багато з них неконтрольовані або не рандомізовані.

Однак ми можемо вважати, що в цілому є дані, що раннє лікування гострого гепатиту С може запобігти розвитку хронічного перебігу інфекції, хоча в даний час не існує стандартизованого лікування гострого гепатиту.

ЯКИХ ПАЦІЄНТІ МИ ЛІКУВАТИ?
Виходячи з високого рівня відповіді, деякі автори роблять висновок, що всі пацієнти з гострим гепатитом С повинні отримувати противірусне лікування інтерфероном, як тільки буде поставлений діагноз 11 .

Однак, оскільки це тривале, дороге лікування і може спричинити значну захворюваність, непогано було б мати надійні показники спонтанного вирішення інфекції, щоб уникнути непотрібних методів лікування.

У конкретному випадку випадкової пункції матеріалом, забрудненим ВГС, і підтвердженим тим фактом, що лише у 1-2% з них розвивається гострий гепатит С, рекомендується щомісячний контроль АСТ та АЛТ, а також одноразовий аналіз РНК ВГС за допомогою ПЛР, 4-8 тижнів після контакту та лікування при виявленні інфекції 9 .

У будь-якому випадку, виходячи з природної історії зараження та цитованих досліджень, в даний час доцільно лікувати тих людей, які після періоду, в який відбувається найбільше спонтанних розв’язків, не досягли прояснення вірусу.

Герлах та співавт. 17 нещодавно опублікували дослідження про природний перебіг гострого гепатиту HCV у симптоматичних та безсимптомних пацієнтів. Дослідження аналізує еволюцію 60 пацієнтів з гострим гепатитом ВГС, більшість із яких (85%) є симптоматичними. Жоден з тих, хто пройшов безсимптомний перебіг, спонтанно не вирішив інфекцію, тоді як 52% симптоматичних вірусів спонтанно очистили вірус, як правило, протягом перших 12 тижнів. У 6 пацієнтів із симптомами, які не спонтанно очистили вірус, було розпочато лікування, яке розпочалося між 3 і 6 місяцями після початку захворювання, СВВ становив 81%. У всьому світі 91% усіх пацієнтів очистили вірус, мимовільно або під час лікування.

З небагатьох опублікованих досліджень лікування інтерфероном альфа плюс рибавірин, в одному Іспанському 18 представлена ​​серія з 9 пацієнтів з гострим гепатитом С, до яких вони звертались після підтвердження діагнозу та у всіх випадках ІФН альфа 3 МО тричі на тиждень, асоційований з пероральним застосуванням рибавірину в дозі 800-1200 мг/добу відповідно до маси тіла, протягом 12-48 тижнів залежно від вірусного навантаження, генотипу та побічних ефектів. Вони досягли коефіцієнта SVR 77,7%.

Під час останнього конгресу AASLD, що відбувся в Бостоні, група Jaeckel et al 19 представила дані проспективного німецького національного дослідження, яке показало, що монотерапія пегільованим IFN альфа-2b (1,5 мкг/кг маси тіла) раз на тиждень протягом 6 місяців, настільки ж ефективний при лікуванні гострої ВГС-інфекції, як і використання стандартного ІФН альфа-2b 20 .

Можна зробити висновок, що, хоча результати цих досліджень підтверджені, докази того, що рівень відповіді на лікування гострого гепатиту С надзвичайно високий, навіть якщо застосовується лише стандартний інтерферон, є достатнім обґрунтуванням для серйозного розгляду питання про лікування.

Однак, Хофер та співавтори 12 роблять висновок, що у пацієнтів з гострим гепатитом С з жовтяницею великий відсоток очистить вірус протягом місяця, що настає після появи симптомів, так що у цих пацієнтів лікування може розглядатися, якщо не очистити вірус після цього місяця.
Однак, хоча і досі існують автори, які на основі хороших результатів стверджують, що лікування слід розпочинати якомога швидше 20, більшість з них вважають, що затягування лікування на два-чотири місяці не зменшує його ефективності.

ВИСНОВКИ
Хоча в опублікованих неконтрольованих дослідженнях із використанням стандартної монотерапії інтерфероном були зафіксовані відмінні результати, доцільно розглянути можливість використання пегінтерферону через його простоту введення.

Немає даних, що підтверджують включення рибавірину в лікування гепатиту С, тому рішення слід розглядати в кожному конкретному випадку.
За відсутності контрольованих досліджень остаточних рекомендацій щодо того, коли слід розпочинати лікування, не може бути, хоча здається розумним почекати 2-4 місяці після появи гострої картини, щоб дозволити спонтанне вирішення.

За відсутності даних контрольованих досліджень остаточних рекомендацій щодо тривалості лікування не можна дати, хоча видається розумним продовжувати принаймні 6 місяців.

БІБЛІОГРАФІЯ

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons