ГОСТРИЙ НЕДОРОВИЙ НЕДОСТАТОК ПРИ НЕФУЛЬМАНТАЦІЙНОМ ГЕПАТИТІ А:
ЗВІТ І ПЕРЕГЛЯД СПРАВИ

гепатиті

DANNY OKSENBERG R. 1, ERICO SEGOVIA R. 2, RODRIGO QUERA P. 1 та
АЛЬБЕРТО БАРДІ С. 1

Клінічна лікарня Університету Чилі, кафедра внутрішніх хвороб:
1 Центр гастроентерології.
2 Секція нефрології.

Гостра ниркова недостатність визнана рідкісним ускладненням нефульмінантної інфекції гепатиту А. Повідомлялося про асоціацію приблизно в 30 випадках, більшість з яких походить від японських пацієнтів. Точний механізм гострої ниркової недостатності при гепатиті А не визначений, можна запропонувати декілька можливих етіологічних механізмів: опосередкований імунним комплексом гломерулонефрит, гіпербілірубінемія, гепаторенальний синдром, гострий інтерстиціальний нефрит та гострий ішемічний канальцевий некроз. Гострий канальцевий некроз є основним ураженням нирок при гострій нирковій недостатності при інфекції гепатиту А. Ми повідомляємо про перший у Чилі випадок неолігуричної гострої ниркової недостатності, 16-річний чоловік, з не-фульмінантною інфекцією гепатиту А, з дуже хорошою спонтанною еволюцією та без необхідності терапії гемодіалізом. Через швидке поліпшення стану пацієнта та порушення згортання крові ми не проводили ниркову біопсію.

Ключові слова: Гостра ниркова недостатність, гепатит А, не фульмінантний гепатит.

Гостра ниркова недостатність розвивається у понад 80% випадків фульмінантного гепатиту; однак це ускладнення дуже рідко зустрічається при звичайних неважких проявах гострого вірусного гепатиту, незважаючи на те, що тимчасові аномалії сечового осаду та незначні та неспецифічні гістологічні зміни ниркової паренхіми є відносно поширеними 2 .

У контексті не фульмінантного вірусу гепатиту А розвиток гострої ниркової недостатності є винятковим, на сьогоднішній день в літературі опубліковано близько 30 випадків, переважно японською мовою 3, а в Чилі жодного. Дивно, що більшість постраждалих від цього ускладнення є дорослими, враховуючи, що гепатит А є ендемічним захворюванням у дітей, хоча за останні 10 років у багатьох країнах, включаючи Чилі, спостерігається явище епідеміологічного переходу, причому зараження спостерігається в старший вік 4 .

З цієї причини ми вважаємо зручним повідомити про випадок 16-річного чоловіка з не-фульмінантним вірусом гепатиту А, який страждав на неолігуричну гостру ниркову недостатність на початку захворювання, зі спонтанним одужанням, за відсутності інших потенційних причин цього ускладнення, таких як низький кров'яний тиск, бактеріальна інфекція або токсичність лікарських засобів.

Він розвивався сприятливо, зі зменшенням його системних симптомів та поліпшенням діурезу, досягаючи обсягів сечі від 2 до 3 л/добу, після терапії діуретиками. Симптоматичне лікування проводили дієтою відповідно до переносимості, вітаміном К 10 мг/добу внутрішньом’язово протягом 3 днів та фуросемідом 40 мг/добу перорально, яке розпочали на другий день госпіталізації та підтримували протягом 5 днів. У своєму лікарняному дослідженні він виділив: антитіла IgM до HAV (+), HBsAg (-), ІФА для HCV (-), IgG до вірусу Е (-). УЗД ниркової доплерографії: нирки з більшим діаметром 13 см, ехогенна паренхіма, індекс ниркової резистентності 0,57 (ВН: 5. Приблизно в половині випадків була проведена біопсія нирки, і переважним гістологічним ураженням є гострий канальцевий некроз, що пояснювало б хороший прогноз захворювання Іншими рідше задокументованими ураженнями є гострий інтерстиціальний нефрит та проліферативний мезангіальний гломерулонефрит. .

Точний процес, за допомогою якого ВГА спричиняє пошкодження нирок, невідомий, проте було висунуто кілька патогенних механізмів, включаючи гломерулонефрит імунного комплексу, токсичність гіпербілірубінемії, гепаторенальний синдром, гострий інтерстиціальний нефрит та гострий ішемічний канальцевий некроз.

Що стосується розвитку гломерулонефриту, антигени HAV були виявлені в клубочку marmoset 7 після експериментального внутрішньовенного посіву в гострій фазі інфекції, пов’язаного з наявністю проліферативного гломерулонефриту та ниркових васкулітів. Імунофлюоресценція виявила мезангіальні та капілярні відкладення імуноглобуліну та комплементу, які корелювались із щільними субепітеліальними, внутрішньомембранними, субендотеліальними та мезангіальними відкладеннями в електронній мікроскопії. У літературі зафіксовано спорадичні випадки проліферативного мезангіального та/або мембранопроліферативного гломерулонефриту, асоційованого з гострим гепатитом А, 9 але лише один з них повідомляє про наявність гострої ниркової недостатності, асоційованої з нефротичним синдромом10, що представляє проліферативний гломерулонефрит, гістологічно мезангіальний з помітними відкладеннями IgM та C3, з цитоплазматичними тубуло-ретикулярними частинками, які, як вважають, мають вірусне походження.

У випадку нашого пацієнта він мав нормальний рівень комплементу та відсутність циркулюючих імунних комплексів, тому розвиток гломерулонефриту в цьому випадку є дуже малоймовірним.

Гіпербілірубінемія, як маркер холестазу, незалежно від величини основної гепатоцелюлярної дисфункції, може зменшити ефективний об’єм циркулюючої крові за рахунок зменшення периферичного судинного опору; Подібним чином він може сенсибілізувати внутрішньониркову циркуляцію до судинозвужувальних подразників, які, додані до відносної ниркової гіпоперфузії, вторинної до виснаження об’єму внаслідок гіперемезису, можуть спричиняти інтенсивне звуження судин нирок з подальшим ішемічним пошкодженням канальців 11. Насправді існує певна кореляція між максимальним рівнем білірубінемії під час перебігу захворювання та необхідністю проведення діалізу, що поступово збільшує ризик, вище 12 мг/дл 12. Незважаючи на вищевикладене, це механізм, який вважається неважливим, оскільки розвиток ниркової недостатності є раннім і частішим у продромальний період гепатиту, коли рівень білірубіну в плазмі тільки почав значно зростати. Це був випадок, який спонукав до нашої дискусії, коли креатинінемія спонтанно нормалізувалася на четвертий день після прийому, коли білірубінемія була у повній висхідній фазі.

Іншим потенційним механізмом гострої ниркової недостатності в контексті гострого вірусного гепатиту є гепаторенальний синдром. Це олігуричний різновид, спричинений інтенсивним звуженням судин нирок, пов’язаним з периферичним розширенням судин, і який спостерігається при фульмінантному гепатиті, пов’язаному з іншими ускладненнями. Очевидно, цей механізм не пояснює знахідки, виявлені у цього пацієнта, особливо швидкий регрес функції нирок, відсутність олігурії та наявність нормального індексу внутрішньониркової резистентності, що аргументує проти наявності інтенсивної внутрішньониркової звуження судин.

З іншого боку, гострий інтерстиціальний нефрит іноді фіксується при біопсії нирок 14, і його біохімічним проявом є наявність асептичної піурії з лейкоцитарними зліпками. Патогенно, це було пов’язано з прямим збитком HAV, але через рідкість об’єкта та відсутність експериментальної моделі з інтерстиціальним компромісом цей факт залишається спекулятивним.

Гострий канальцевий некроз є переважним гістологічним ураженням, що спостерігається приблизно у двох третинах зареєстрованих випадків гострої ниркової недостатності через нефульмінантну ВГА. Механізм, що лежить в основі цієї травми, імовірно, ішемічний, незважаючи на те, що випадки, описані в літературі, ніколи не мали задокументованої артеріальної гіпотензії. Гострий вірусний гепатит виробляє потужну і універсальну стимуляцію імунної системи з вивільненням безлічі медіаторів запалення, таких як фактор некрозу пухлини, фактор активації тромбоцитів та інтерлейкіни 1 і 2, саме тому він може поводитися клінічно, як ендотоксемія, з травмою ендотеліальної клітини, формування внутрішньониркових тромбів, звуження судин нирок та канальцевий некроз 3,15,16, що розглядалося деякими авторами як переважаючий патогенетичний механізм у цьому стані. Виснаження внутрішньоклітинного об'єму, що супроводжує гіперемез, типовий для гострого вірусного гепатиту, та гемодинамічні зміни, вторинні щодо холестазії, ймовірно, сприятимуть цьому ішемічному пошкодженню.

Визначення гістологічного ураження або основного патогенетичного механізму у випадку, який мотивує це обговорення, за відсутності біопсії нирки є лише умоглядним, але, ймовірно, являє собою поєднання гострого канальцевого некрозу та залучення клубочків. У нашому випадку спостерігалося серйозне погіршення функції нирок при надходженні з креатиніном у плазмі 4 мг/дл, що є незвичною знахідкою при гострої ниркової недостатності передниркових залоз, але це може спостерігатися при неолігуричному гострому канальцевому некрозі, який представляє нижчий ступінь пошкодження труб і призводить до більш швидкого відновлення функції нирок, а отже, кращого прогнозу, ніж олігуричний варіант. Крім того, спостерігалася мікроскопічна гематурія та протеїнурія "нефротичної" величини, які нормалізувались через місяць розвитку хвороби, що може представляти собою залучення клубочків. Ймовірний компроміс з наднирковими залозами, який мав би місце після блювоти та дегідратації, дуже маловірогідний, оскільки наявність натрію та хлору в сечі в ізольованій пробі 40 мекв/л, хоча оптимальним буде розрахунок частки, що виділяється натрієм (FENA) ), який має більшу чутливість для діагностики преренальної та ниркової недостатності (FENA < 1 en causas prerrenales); sin embargo, esto no fue posible. Lamentablemente, estos hechos son solamente teóricos en ausencia de biopsia renal, la cual no fue realizada en este enfermo, por las alteraciones de coagulación presentes al ingreso, como también, por la rápida recuperación de la función renal, hecho que no justificó un procedimiento invasor.

На закінчення можна сказати, що гостра ниркова недостатність може виникнути під час гострого гепатиту через нефульмінантний вірус А, точний патогенетичний механізм цього ускладнення є невизначеним, особливо тоді, коли виключені найпоширеніші причини, такі як сепсис., шок, наркотики або рабдоміоліз. Переважним гістологічним ураженням є гострий канальцевий некроз, але також були описані гострий інтерстиціальний нефрит та проліферативний мезангіальний гломерулонефрит. Відновлення функції нирок є нормою, іноді з необхідністю діалізу. Рідкісність цього ускладнення та той факт, що описані випадки мали важку гостру ниркову недостатність, повинні підвищувати ймовірність недодіагностики легких випадків із спонтанним та швидким відновленням функції нирок, як, наприклад, цей перший випадок у країні, оскільки серійна оцінка функції нирок, як правило, не проводиться у випадках нефульмінантного вірусу гепатиту А.


Гостра ниркова недостатність є винятковим ускладненням нефульмінантного гепатиту А. Про цю асоціацію повідомляється приблизно в 30 випадках у літературі, більшість із них - від японських пацієнтів. Точний процес, через який вірус гепатиту А (HAV) спричиняє пошкодження нирок, невідомий, проте було висунуто кілька патогенних механізмів, включаючи імунокомплексний гломерулонефрит, гіпербілірубінемічну токсичність, гепаторенальний синдром, гострий інтерстиціальний нефрит та гострий канальцевий некроз. найчастіше демонструється у випадках, коли проводилась біопсія нирок. Ми повідомляємо про перший у Чилі випадок неолігуричної гострої ниркової недостатності у 16-річного пацієнта чоловічої статі з не-фульмінантним гепатитом із-за ВГА, з дуже хорошою спонтанною еволюцією, не потребуючи діалізу, та у кого біопсія нирки не проводився через несумісну коагуляцію та швидке поліпшення.

1.- Wilkinson S P, Blendis L M, Williams R. Частота та тип порушень функції нирок та електролітів при фульмінантній печінковій недостатності. Br Med J 1974; i: 186-9. [Посилання]

2.- Wilkinson S P, Davies M H, Williams R. Ниркова недостатність при неускладненому гострому вірусному гепатиті. Br Med J 1978; 2: 338-41. [Посилання]

3. - Lin C, Chang C, Lee S, Yang A. Гостра ниркова недостатність при не-фульмінантному гепатиті A. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2061-6. [Посилання]

4. - Міркування щодо програмного використання інактивованої вакцини проти гепатиту А в Чилі. Консультативний комітет з імунізації. Rev Chil Infect 1999; 16 (4): 315-20. [Посилання]

5.- Faust R L, Pimstone N. Гостра ниркова недостатність, асоційована з вірусною інфекцією гепатиту А, що не має гельмінтозу. Am J Gastroenterol 1996; 91 (2): 369-72. [Посилання]

6. - Garel D, Vasmant D, Mongenot B. Гломерулярна нефропатія з мезангіальною проліферацією та гострою інфекцією вірусу гепатиту А: 2 випадки. Енн Педіатр 1986; 33: 185-8. [Посилання]

7.- Morita M, Yoshizawa H. Гломерулонефрит, асоційований з артеріїтом у бабаків, інфікованих вірусом гепатиту А. Br J Exp Pathol 1981; 62: 103-12. [Посилання]

8.- Mathiesen L R, Drucker J, Purcell R H. Локалізація антигену гепатиту А в органах бабаків під час гострого зараження вірусом гепатиту А. J Infect Dis 1978; 138: 369-77. [Посилання]

9. - Ilan Y, Galun E. Гломерулонефрит, асоційований з гострою ВГА-інфекцією. J Clin Gastroenterol 1992; 15:85. [Посилання]

10. - Zikos D, Peterson D R, Fisher K A. Нефротичний синдром та гостра ниркова недостатність, пов’язана з інфекцією вірусу гепатиту А. Am J Gastroenterol 1995; 90: 295-8. [Посилання]

11. - Грін Дж, Беяр Р, Бомзон Л. Жовтяниця, кровообіг і нирки. Нефрон 1984; 37: 145-52. [Посилання]

12.- Green J, Better O. Системна гіпотензія та ниркова недостатність при обструктивній жовтяниці: механістичні та терапевтичні аспекти. J Am Soc Nephrol 1995; 5: 1853-71. [Посилання]

13.- Jamil S, Massry S. Гостра анурична ниркова недостатність при немінералізованій інфекції гепатиту А. Am J Nephrol 1998; 18: 329-32. [Посилання]

14.- Geltner D, Naot Y, Zimhoni O, Gorbach S. Гостра олігурична ниркова недостатність, що ускладнює не-фульмінантний вірусний гепатит типу A. J Clin Gastroenterol 1992; 14: 160-2. [Посилання]

15.- Dixon B S, Andersen R J. Ненолігурична гостра ниркова недостатність. Am J Kidney Dis 1985; 6: 71. [Посилання]

16.- Vesely D, Dilley R, Paustian F. Гепатит А, індукований цукровим діабетом, гострою нирковою недостатністю та печінковою недостатністю. Am J Med Scie 1999; 317 (6): 419-24. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернанда Морін # 488, 2 поверх, Провіденсія

Телефон/факс: (56-2) 23413539


[email protected]