Харчова оцінка дітей з гострою нирковою недостатністю, які отримують діаліз

оцінка

Харчова оцінка дітей із гострою нирковою недостатністю, які перенесли діаліз

Хорхе Сільва Феррера, I Міріам Торрес Гарбі, II Хосе Рафаель Аріас Гарсія, III Хуана Е Гомес Мехіас IV

I спеціаліст I ступеня з комплексної загальної медицини та нефрології. Інтенсивний нефролог. Магістр медичних наук. Інструктор. Північна дитяча університетська лікарня "Хуан де ла Крус Мартінес Масейра". Сантьяго-де-Куба, Куба.
Спеціаліст ІІ ступеня з нефрології. Інструктор. Північна дитяча університетська лікарня "Хуан де ла Крус Мартінес Масейра". Сантьяго-де-Куба, Куба.
III спеціаліст I ступеня з нефрології та комплексної загальної медицини. Північна дитяча університетська лікарня "Хуан де ла Крус Мартінес Масейра". Сантьяго-де-Куба, Куба.
IV ступінь медсестер. Північна дитяча університетська лікарня "Хуан де ла Крус Мартінес Масейра". Сантьяго-де-Куба, Куба.

АНОТАЦІЯ

Ключові слова: Гостра ниркова недостатність, нирково-замісні терапії, оцінка поживності, діаліз.

АНОТАЦІЯ

Ключові слова: гостра ниркова недостатність, нирково-замісні терапії, оцінка харчування, діаліз.

Гостра ниркова недостатність (ГНН) - це клінічний синдром, фундаментальним елементом якого є швидке зниження функції нирок, яке відбувається протягом декількох годин або кількох днів і розвивається із погіршенням харчового статусу тих, хто цим страждає.

Введення діалізу для лікування ГНН на початку 1950-х років зменшило загальну смертність від цього стану, яка на той час коливалась від 80-90% до 50-60% у дітей. З тих пір смертність не зазнала істотних змін, незважаючи на численні технологічні та фармакологічні досягнення, і особливо висока у пацієнтів, які потрапляють у відділення інтенсивної терапії (ВІТ), із смертністю понад 70%. 1.2

У пацієнтів, які страждають на гостру ниркову недостатність, дієтичне лікування є важливим аспектом їх терапії. Її правильне та своєчасне застосування має важливе значення, особливо коли пацієнт проходить замісну ниркову терапію, оскільки наслідки уремічного стану (анорексія, блювота, нудота), ендокринні порушення, втрата поживних речовин під час діалізу, низьке споживання дієтичного білка з адекватним споживанням енергії або без нього може вплинути на стан харчування та збільшити захворюваність та смертність. 3

Парентеральне харчування полягає у забезпеченні поживними речовинами шляхом введення їх у венозну лінію за допомогою специфічних катетерів для покриття метаболічних потреб та потреб зростання. Коли це єдиний запас поживних речовин, ми говоримо про загальне парентеральне харчування; часткове парентеральне харчування забезпечує лише доповнення внеску, внесеного ентеральним шляхом. 4

Метою цього дослідження була характеристика харчового статусу пацієнтів із гострою нирковою недостатністю, які потребували замісної ниркової терапії для лікування.

Описове поперечне дослідження було проведено у 9 пацієнтів обох статей, які були виписані з Північної та Південної дитячих лікарень в Сантьяго-де-Куба з діагнозом гостра ниркова недостатність і яким для лікування необхідна замісна ниркова терапія, у період Грудень 2006 р. - грудень 2008 р. Всесвіт складався з усіх пацієнтів із вищезазначеною хворобою, які були виписані в досліджуваний період і в історії яких відображалися всі дані, необхідні для дослідження.

Для досягнення сформульованих цілей змінні були операціоналізовані та класифіковані наступним чином: вік та стать, причини, нирково-замісні терапії, причини використання парентерального харчування, оцінка поживності за таблицями кубинського процентилю з урахуванням антропометричних параметрів (вік, вага, зріст) і споживання парентеральних поживних речовин. Для проведення статистичних обчислень абсолютне число та відсотки для якісних змінних використовувались як підсумкові міри, тоді як середнє арифметичне - для кількісних змінних. Отримані дані були представлені в таблицях, розроблених для цієї мети.

Було відзначено, що найбільше постраждала вікова група 2-5 років із 55,6% пацієнтів, тоді як переважна стать була чоловічої статі, з однаковим відсотком.

Як причину використання парентерального харчування було доречним зауважити, що основними причинами, що спонукали до використання цієї процедури, були хірургічні втручання (33,4%) та стан гіперкатаболії з однаковим відсотком. Потім шлунково-кишкові кровотечі та панкреатит - 22,2% та 11,1% відповідно.

Застосування методів екстраренального кліренсу показано в таблиці 1, де спостерігається, що безперервний гострий перитонеальний діаліз застосовувався як метод діалізу у 66,6% пацієнтів, тоді як лише 33,4% використовували його. Гемодіаліз як метод очищення. Доречно було спостерігати, як преренальна етіологія як генез гострої ниркової недостатності була присутня у 44,4% пацієнтів.

Таблиця 1. Зв'язок між нирково-замісною терапією та етіологією

Замісна терапія нирок

Джерело: Медична документація.


Таблиця 2 показує, що 4 пацієнти з всесвіту, де було 9, мали недостатню вагу, а 2 були класифіковані як худі. У процентилях виявлено лише 3, що дозволяє класифікувати їх як нормальну вагу.

Таблиця 2. Харчова оцінка пацієнтів з гострою нирковою недостатністю

Джерело: Медична документація.


З таблиці 3 видно, що середній внесок білка та ліпідів виявився нижче встановлених значень, тоді як вміст кілокалорій був вище рекомендованого.

Таблиця 3. Ентеральне харчове споживання

Рекомендований адекватний рівень харчування

Середній поживний внесок

Ліпіди (г/[кг ∙ добу]) раз на два тижні

0,5-1 г/(кг ∙ добу) щотижнево

0,5 г/(кг ∙ на добу) щотижнево

Джерело: Медична документація.


Внесок рідини та вітамінів знаходився в межах рекомендованих параметрів.

Раніше вже було описано, що ГНН у педіатрії вражає більше чоловіків, ніж жінок. 5 Як і у цьому дослідженні, дослідження, проведене в Нефрологічній службі лікарні Pediátrico Universitario de Centro Habana, показало, що 50% усіх випадків ГРЗ у дітей було близько 2 років, з переважанням чоловіків. 57% хворих потребували діалізної терапії. 6 У латиноамериканському дослідженні, проведеному в Колумбії Гастельбондо зі 102 дітьми, які представили ГНН, 25,49% були новонародженими, а 74,51% - немовлятами та старшими дітьми. 7 Автор зазначив, що в неонатальному періоді преренальна ГНН була першим діагнозом і становила 88%, а потім пренатальна асфіксія - 12%.

За словами Лози, преренальні причини - це найчастіші фактори, що викликають продукцію ГНН (85%), і вони реагують на низьку ниркову перфузію, будь то системного походження, септичного шоку, дегідратації, серцевої недостатності тощо) або судин нирок. Відомо, що нирка дуже сприйнятлива до гіпоперфузії, і гостра ішемічна травма нирок зустрічається набагато частіше, ніж у мозку, міокарді або печінці. 8

Початок замісної ниркової терапії (RRT) має бути раннім, особливо при деяких причинах ГНН (гемолітично-уремічний синдром, синдром лізису пухлини, серцевий післяопераційний). В останні роки до класичних методів гемодіалізу та перитонеального діалізу додали безперервну RRT (артеріовенозну або венозну гемофільтрацію та артеріовенозну або венозну гемофільтрацію). 9,10 RRT, що використовувались у нашій серії, були переважно звичайним гемодіалізом та перитонеальним діалізом.

У пацієнтів з ГНН у нинішніх умовах позанирковий кліренс за допомогою звичайного гемодіалізу часто буває важким і часто неможливим через нестабільність гемодинаміки. 9.10

В основному застосовували перитонеальний діаліз, який є альтернативною і простою методикою, яку можна робити біля ліжка, і вона набагато краще переноситься гемодинамічно, що робить її найкращою технікою у дітей. 10

На рівні поживності це забезпечує багато переваг у пацієнтів з ГНН, які перебувають на загальному парентеральному харчуванні (TPN), оскільки дозволяє адекватно регулювати іони води та крові, а також дає можливість забезпечити достатнє споживання енергії та білків.

У цьому дослідженні більшість пацієнтів, які перенесли операцію, були пацієнтами із такими факторами ризику, як низька вага та присутність суб'єктів, що знижують ефективність імунної системи, тому вони були набагато чутливішими до сепсису та використання нефротоксичних протимікробних препаратів, що призвело до більшого пошкодження нирок. Американське хірургічне товариство в 2005 р. Опублікувало розслідування, в якому йдеться про те, що 70% пацієнтів, оперованих ГНН, які потрапили до відділення інтенсивної терапії, потребують рентгенотерапії, і що смертність у цих пацієнтів коливається від 50 до 80%. одинадцять

Потреби білка у гіперкатаболічних пацієнтів помітно зростають у порівнянні з нетравмованими. Екзогенний внесок калорій та амінокислот не зменшує гіперкатаболізм, а збільшує синтез білка в тканинах, що знаходяться в активному синтезі. Отже, можна досягти збалансованого азотного балансу, збільшуючи синтез, коли пошкодження є помірним. Екзогенний внесок білків не перешкоджає розщепленню м’язового білка або зменшенню м’язової маси, проте підтримує адекватну доступність амінокислот (вільний або лабільний пул амінокислот) для підтримки синтезу білка без обмежень у декількох важливих секторах: печінку (неспецифічні білки-реагенти гострої фази), клітини запальної та імунної системи та відновлюють тканини. 12

Історично статус продуктів харчування пацієнтів з нирковою недостатністю (РІ) встановлювали за допомогою таких показників, як індекс маси тіла, окружність рук, шкірні складки та сироватковий альбумін. Гіпотрофія - це порушення складу тіла. Якщо враховувати рівень організації тканин, то недоїдання може по-різному впливати на м’язовий, жировий та вісцеральний відділи складу тіла суб’єкта різною мірою. Отже, правила класифікації стану харчування пацієнта з ІР повинні включати показники стану цілісності цих 3 відділень. 13

Без належного надходження енергії з декстрози або ліпідів амінокислоти будуть катаболізуватися для подачі вуглецю для окислення, а половина азоту буде виводитися замість використання для синтезу тканин. Хоча оптимальне співвідношення між небілковими кілокалоріями та азотом (калорій/г азоту) варіюється залежно від конкретного випадку, співвідношення 150: 1 задовольняє потреби більшості стабільних пацієнтів, проте у гіперкатаболічних пацієнтів це співвідношення може коливатися від 120: Від 1 до 80: 1. 12.13

Внесок вітамінів необхідний для підтримки метаболічних функцій, розмноження клітин, відновлення тканин, імунної відповіді тощо. Включення вітамінів у парентеральне харчування, як правило, базується на рекомендаціях Американської медичної асоціації, хоча деякі стани розвиваються із виснаженням відкладень певних вітамінів, наприклад, недоїдання пов’язане з дефіцитом А, В6 та фолатів; алкоголізм, з дефіцитом В1, В2 і В6; поранені пацієнти з дефіцитом аскорбінової кислоти; септичні та гіперкатаболічні пацієнти, дефіцит яких декілька. З іншого боку, потреба у жиророзчинних вітамінах також може зростати через гострі захворювання, інфекції, негативний азотний баланс, прикріплення вітамінів до інфузійного обладнання та використання ліпідів як джерела калорій. Таким чином, внесок у цих умовах повинен бути більшим, оскільки клінічні або біохімічні прояви дефіциту проявляються порівняно швидко. 14

У нашому дослідженні найбільше постраждали чоловіки віком від 2 до 5 років. Прененальна етіологія та використання гострого безперервного перитонеального діалізу як методики позапочечного кліренсу в них переважали.

Основними суб’єктами, що спричинили використання парентерального харчування, були хірургічні втручання та гіперкатаболічні стани. Більшість пацієнтів оцінювали як недостатню вагу; а середнє споживання білка та ліпідів було нижче рекомендованих рівнів для цієї хвороби.

1. Шустерман Н, Стром Б, Мюррей Т, Моррісон Г, Вест С, Мейслін Г. Фактори ризику та результати лікарні набули гострої ниркової недостатності. Am J Med 1987; 83: 65-71.

2. Пікок П. Фактори ризику гострої ниркової недостатності у важкохворих дітей: Проспективне описове епідеміологічне дослідження. Медицина дитячої критичної допомоги 2004; 8 (1): 29-35

3. Compher C, Mullen JL, Barker C. Поживна підтримка при нирковій недостатності. Surg Clin North Am. 1991; 71: 597-601.

4. Feisntein EL, Massry SG. Дієтотерапія при гострій нирковій недостатності. В: Mitch W, Klahr S (Eds): Харчування та нирки. Бостон: Little Brown and Co.; 1988. Стор. 80-103.

5. Еспіно Ернандес М.М., Антон Гамеро М.Гостра ниркова недостатність. Діагностичний підхід. У: Гарсія Нієто V, Сантос Родрігес Ф, редактори. Дитяча нефрологія. Мадрид: Медичний клас; 2000. Стор. 251-60.

6. Діас Кальдерін Ю, Казорла Артілес Н, Ольга Ноемі Левіс О, Саура Ернандес МЦ, Дуран Казаль Д.П., Флорін Ірабієн Дж та ін. Гостра ниркова недостатність при лікуванні діалізом. Преподобний Кубанський педіатр. [Інтернет-серія] 2005; 46 (2). Доступно:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312004000300004&lng=pt&nrm=iso&tlng=es

7. Pombo L, Gastelbondo R, Cuervo E. Еволюція та наслідки гемолітико-уремічного синдрому у пацієнтів, які лікувались у Центральній військовій лікарні та в Дитячій клініці Colsubsidio протягом 1987-1997 рр. Педіатрія. 1997; 32 (1): 241-7.

8. Loza R, Estremaduro L, Loza C, Cieza J. Фактори, пов'язані зі смертністю при гострій нирковій недостатності (ГНН) у дитини. Педіатр Нефрол. 2006; 21: 106-9.

9. Rainey KE, DiGeronimo RJ, Pascual-Baralt J. Успішний тривалий перитонеальний діаліз у немовляти з дуже низькою вагою при нирковій недостатності внаслідок синдрому трансфузії фето-плода. Педіатрія М. 2000; 106: 849-51.

10. Hiroma T, Nakamura T, Tamura M, Kaneko T, Komiyama A. Безперервна венозна гемодіафільтрація при педіатрічній гіперамонемії. Am J Перинатологія. 2002; 19 (4): 221-4.

11. Waldrop J, Ciraulo D, Milner TP, Gregori D, Kendrick A, Richart CM, et al. Порівняння безперервної замісної ниркової терапії з періодичним діалізом при лікуванні ниркової недостатності у гострого III хірургічного пацієнта. Американський хірург. 2005; 1 (71): 36-40.

12. Лаупман Дж. Про харчову підтримку при діалізі з акцентом на роль інтрадіалітичного парентерального харчування. Am J Ниркові дис. 1999; 33 (1): 170-1.

13. Коппл Дж. Терапевтичні підходи до недоїдання у хворих на гострий діаліз: різні способи харчування. Am J Kidney Dis 2004; 33: 180-5.

14. Фоул Ч. Доказ. Заснована оцінка внутрішньодіалітичного парентерального харчування. Am J Kidney Dis 2006; 33 (1): 186-92.

Отримано: 9 грудня 2009 р.
Затверджено: 16 січня 2009 р.

Хорхе Сільва Феррера. Північна дитяча університетська лікарня "Хуан де ла Крус Мартінес Масейра". 2-а вул. No 20, У ролях Лос Нуевос Пінос. Сантьяго-де-Куба, Куба.
Електронна адреса: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons