Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах дослідження (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерології (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, в Індексі наукових цитат розширено, а в SCOPUS.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

гострий

Гіпертиреоз - це клінічний синдром, який виникає, коли тканини зазнають високого рівня гормонів щитовидної залози. Це одне з найпоширеніших ендокринологічних розладів, і для нього ми маємо 3 терапевтичні варіанти: ліки, хірургія та радіоактивний йод 1 .

Синтетичні антитиреоїдні препарати використовуються більше 60 років при лікуванні гіпертиреозу, це препарати, отримані з тіосечовини (тіонаміди), і у нас їх 3: пропілтіоурацил, карбімазол та його активний метаболіт, метимазол. Вони діють, пригнічуючи окислення та організацію йоду щитовидної залози і, отже, пригнічують синтез гормону щитовидної залози; вони також сприятливо впливають на імунні відхилення, наявні при гіпертиреозі хвороби Грейвса-Базедова 2-4. Крім того, пропілтіоурацил у високих дозах блокує периферичну трансформацію тироксину (Т 4) у трийодтиронін (Т 3) 3 .

Метимазол має довше біологічне життя, що дозволяє вводити його в одній добовій дозі. Побічні ефекти від антитиреоїдних препаратів можуть проявлятися у 5% пацієнтів, які зазвичай є незначними 5-7, з перехресними реакціями між 3 препаратами у 50% випадків. Найпоширенішими є: свербіж, висип, кропив'янка, артралгії, порушення запаху та смаку, анорексія та нудота. Основні побічні ефекти спостерігаються рідко і включають агранулоцитоз (0,2-0,5%), апластичну анемію, вовчакоподібний синдром, васкуліт та гепатотоксичність 3,8 .

Захворювання печінки, пов’язані з цими препаратами, трапляються рідко, і частіше і важче у випадку пропілтіоурацилу.

Ми представляємо клінічний випадок пацієнта з гіпертиреозом через хворобу Грейвса-Базедова, у якого після введення метимазолу розвинувся гострий токсичний холестатичний гепатит, а згодом перехресна реакція з пропілтіоурацилом. Взаємозв'язок між пошкодженням печінки та антитиреоїдними агентами було встановлено відповідно до клінічного та лабораторного розвитку стану.

79-річна жінка з особистим анамнезом для гіпертонії, гіперурикемії прооперувала протез лівого коліна та холецистектомію, яка відвідувала ендокринологічну консультацію для оцінки її ожиріння. Під час наступного контрольного візиту через 3 місяці спостерігається втрата ваги на 7,7 кг, без інших відповідних симптомів.

В аналізі спостерігали 4L ТТГ 1,47 нг/дл (0,87-1,5), для чого був поставлений діагноз гіпертиреозу.

GOT показав значення 25 Од/л, а GPT 28 Од/л.

При фізичному огляді частота серцевих скорочень була ритмічною - 88 уд/хв; У неї не було екзофтальму, зоба чи інших змін. Враховуючи цей діагноз, було запропоновано наступні додаткові обстеження: УЗД щитовидної залози, що повідомляє про асиметрію розмірів обох часток щитовидної залози (передньозадній діаметр 1,4 см для правої частки щитовидної залози та 0,6 см для лівої частки щитовидної залози); ехогенність була неоднорідною.

Антитиреоїдні антитіла були позитивними (Ac-тиреоглобулін 628 мО/мл [0-115], Ac-TPO [антитиреоїдна пероксидаза] 1271 мО/мл [0-32]), а TSI (тиреотропний імуноглобулін) становив 8,45 мО/мл ( позитивні> 2).

Сцинтиграфія щитовидної залози виявила гіперуптакію правої частки щитовидної залози та перешийка та ймовірний лівий геміагенез.

Враховуючи результати нового контрольного тесту (TSH 4 л 2,24 нг/дл), лікування розпочали з метимазолу 20 мг/добу та пропранололу 10 мг, по одній таблетці кожні 8 годин.

Через півтора місяці пацієнт прийшов на консультацію, повідомивши про появу жовтяниці та свербежу приблизно через 10 днів еволюції, без температури.

У контрольному аналізі спостерігали такі параметри: загальний білірубін 3,2 мг/дл (0-1), прямий білірубін 2,5 мг/дл (0-0,25), GGT 394 Од/л (0-32), GOT 166 Од/l (0-37), GPT 184 U/l (0-40), лужна фосфатаза 574 U/l (35-129), TSH 0,02 mU/ml (0,43-3, 7) і T 4 L 0,95 нг/дл (0,87-1,5). У пацієнта не спостерігалося змін гемостатичних показників.

Враховуючи підозру на токсичність печінки з боку метимазолу, прийом препарату та пропанололу було припинено, тести функції печінки контролювались до нормалізації та призначили терапевтичну дозу радіоактивного йоду.

Серологія вірусів гепатиту В і С була негативною, а УЗД черевної порожнини показало однорідну печінку нормального розміру, без ознак вогнищевих вузлових уражень та жовчної протоки нормального калібру. Подібним чином визначали антитіла проти LKM, проти гладкої мускулатури та ANA, профіль заліза, мідь, церулоплазмін та альбумін, значення яких були нормальними або негативними.

Через два місяці пацієнтка повторила хворобу Грейвса (ТТГ 4 L 3,85). З цієї причини можливість швидкої нормалізації функції щитовидної залози за допомогою літію, йоду, бета-блокаторів та кортикостероїдів була піднята для проведення операції в нормотиреоїдному стані, але пацієнт вирішив спробувати лікування іншим антитиреоїдним, незважаючи на попередження, що може виникнути нова реакція гепатотоксичності та її можливий ступінь тяжкості.

Через два тижні після початку прийому пропілтіоурацилу (200 мг/добу, розділеного на 3 прийоми), у пацієнта знову спостерігалися астенія, жовтяниця кон’юнктиви, свербіж та холурія; Аналітично було виявлено показники білірубіну 7 мг/дл за рахунок прямого білірубіну (5,5 мг/дл), GOT 135 Од/л, GPT 448 Од/л, GGT 357 Од/л та лужної фосфатази 279 Од/л.

Пацієнта знову госпіталізували, припинивши лікування пропілтіоурацилом.

Лікування проводили дексаметазоном 1 мг/6 год, пропанололом 20 мг/8 год, літієм (400 мг/24 год), йодом (люголь 3 краплі/8 год) та смолеколестираміном (4 г/8 год).

Після нормалізації функції щитовидної залози проведена тотальна тиреоїдектомія без ускладнень. Через два місяці після припинення прийому пропілтіоурацилу трансамінази нормалізувались. З тих пір пацієнт підтримує нормальні тести функції печінки і залишається еутиреоїдним із 100 мкг/день левотироксину.

Цей клінічний випадок цікавий з двох причин: по-перше, тому що гепатотоксичність через метимазол є рідкісною, оскільки в медичній літературі описано менше 40 випадків, по-друге, тому, що пацієнт виявив нову гепатотоксичну реакцію при введенні пропілтіоурацилу.

Слід пам'ятати, що гіпертиреоз може бути пов'язаний з відхиленнями в тестах функції печінки до 76% випадків, з помірним підвищенням рівня трансаміназ, лужної фосфатази та рідко білірубіну, який зникає після лікування клінічної картини 11,12. Незначна зміна профілю печінки перед початком лікування антитиреоїдної залози не протипоказано лікування цими препаратами 6,13. Інша інша ситуація, коли трансамінази зростають під час лікування антитиреоїдними препаратами, оскільки тоді ми повинні припинити прийом ліків і виключити інші причини захворювання печінки 14, такі як аутоімунні, метаболічні або вірусні.

У разі холестатичних аутоімунних захворювань печінки вони у 8% випадків пов’язані з гіпертиреозом хвороби Грейвса-Базедова. Ці стани, як правило, хронічні та розвивають характерні аутоантитіла, такі як AMC типу M2 та ANA та/або AML, відповідно. У нашого пацієнта всі ці дослідження були нормальними.

Синтетичні антитиреоїдні препарати мають переважно печінковий метаболізм, з нирковою елімінацією 80% для метимазолу та 35% для пропілтіоурацилу 15 .

Гепатотоксичність є рідкісним, але потенційно летальним ускладненням тіонамідів. Оцінювана частота гепатотоксичності, асоційованої з антитиреоїдами, становить менше 0,5% 16, хоча справжня частота захворювання невідома, вона частіше трапляється з пропілтіоурацилом, ніж з метимазолом 4,12 .

За оцінками, смертність становить приблизно 20-25% пацієнтів згідно з медичною літературою 4,13, хоча можливо, що смертність насправді нижча через відсутність інформації про більш легкі випадки, які швидко вирішуються без ускладнень. Гепатотоксичність зазвичай виникає між 2 тижнями та 3 місяцями після початку лікування 4,12 .

Здається, гепатотоксичність може бути обумовлена ​​ідіосинкратичною реакцією імуноалергічного типу або гіперчутливістю 14, але остаточний механізм невідомий 15 .

У 1997 році був опублікований огляд, в якому було виявлено лише 50 добре задокументованих випадків гепатотоксичності, спричинених антитиреоїдними препаратами. Більшість пацієнтів одужали, але 10 з них померли. Еволюція не була пов’язана з дозою або тривалістю лікування тіонамідами. Слід підкреслити, що деякі з цих пацієнтів отримували інший антитиреоїдний препарат без ускладнень, як це робили інші автори 15 .

Характерною клінічною картиною є холестатичний синдром з жовтяницею, колурією, ахолією та свербежем, пов’язаний з помірним підвищенням рівня трансаміназ та більшими параметрами холестазу, тобто лужної фосфатази та білірубіну, що вимагає призупинення прийому препарату. Залежно від тяжкості процесу патологічні результати можуть варіюватися від гепатоцелюлярного запалення до субмасивного некрозу печінки. Холестаз, спричинений метимазолом та карбімазолом, є гепатоканалікулярним або змішаним гепатоканалікулярним, тоді як пропілтіоурацил може спричинити гепатоцелюлярну травму. У більшості випадків прогноз хороший, і стан зазвичай проходить протягом 2–4 місяців після відміни антитиреоїдного препарату. Специфічного лікування не існує, але можуть застосовуватися симптоматичні заходи, такі як хелатори жовчної солі 17. Раннє розпізнавання фульмінантної печінкової недостатності дуже важливо, і іноді може знадобитися трансплантація. У таблиці I узагальнено найважливіші рекомендації щодо лікування гепатотоксичної антитиреоїдної реакції.

Підсумовуючи, цей клінічний випадок підтверджує, що пацієнтам із порушеннями функції печінки, вторинними до антитиреоїдного препарату, ми повинні планувати остаточне лікування їх гіпертиреозу і не призначати другий антитиреоїдний препарат. Однак цей варіант не виключається 4,12,15,19, але ми повинні зарезервувати його для пацієнтів, яким введення радіоактивного йоду протипоказано і мають високий хірургічний ризик, з ретельним контролем функції печінки та попередженням про ризик для пацієнт.

Нарешті, ми повинні пам’ятати, що, незважаючи на рідкість цього побічного ефекту, його слід враховувати, враховуючи часте вживання антитиреоїдних препаратів, легкість його клінічної підозри і, отже, діагностики. Ускладнення має відносно хороший прогноз, якщо воно виявляється на ранніх термінах і препарати рано припиняються.