гострий

Вступ

Гострий панкреатит - часта причина госпіталізації в відділення невідкладної допомоги. Більшість британських лікарень із населенням від 300 000 до 400 000 осіб, що здійснюють догляд, допускають близько 100 випадків на рік.

Що таке гострий панкреатит?

Гострий панкреатит - це запалення підшлункової залози, яке іноді пов’язане із системною запальною реакцією, яка може порушити функцію інших органів або систем. Запалення може спонтанно зникнути або прогресувати до некрозу підшлункової залози або навколишньої жирової тканини.

Дисфункція віддаленого органу або системи може вирішити або перерости в органну недостатність. Таким чином, хвороба може варіювати за ступенем тяжкості, від легкої (80%), при якій пацієнти одужують протягом декількох днів, до важкої (20%) при тривалому перебуванні в лікарні, потреби в інтенсивній терапії та ризику 15-20% смерті.

Якщо у пацієнтів спостерігається органна недостатність протягом першого тижня госпіталізації, вона, як правило, присутня вже в перший день госпіталізації. Ця рання відмова органу може вирішитись у відповідь на лікування. Діагноз важкого гострого панкреатиту залежить від наявності стійкої органної недостатності (> 48 годин) або протягом першого тижня, або на більш пізній стадії, а також від наявності місцевих ускладнень (які зазвичай виявляються пізніше першого тижня).

Які фактори ризику та потенційні причини гострого панкреатиту?

Гострий панкреатит має багато причин, але більшість європейських та північноамериканських досліджень виявили, що найпоширенішими причинами є жовчнокам’яна хвороба (50%) та споживання алкоголь (25%).

Як проявляється гострий панкреатит?

Гострий панкреатит є надзвичайною ситуацією, що вимагає негайної госпіталізації. Пацієнти майже завжди скаржаться на постійні сильні болі в животі, як правило, раптові; у 80% випадків також спостерігається блювота. Біль може іррадіювати в спину, часто в поперек. Більшість пацієнтів звертаються до лікарні протягом 12-24 годин з моменту появи симптомів.

При огляді живота виявляються болі в епігастрії із захисними ознаками. Диференціальними діагнозами, які слід враховувати, є перфорована виразкова хвороба, інфаркт міокарда та холецистит.

Як підтверджується діагноз?

Біохімічні тести

Діагноз заснований на наявності болю в животі та блювоти, пов’язаних із підвищенням рівня амілази або ліпази в сироватці крові, щонайменше в 3 рази перевищує верхню межу норми. У Великобританії доступність тестів на аміласемію дуже широка, хоча деякі воліють вимірювати рівень ліпази, оскільки після початку гострого панкреатиту ці рівні залишаються найвищими в порівнянні з рівнями амілази. На момент надходження в лікарню приблизно у 5% пацієнтів рівень ферментів є нормальним.

Зображення

У випадках, коли є діагностичні сумніви, або через те, що біохімічні тести не дають результатів (рівень ферментів може бути знижений, коли запізнення в лікарні запізнюється), або тому, що тяжкість клінічного прояву підвищує можливість іншого внутрішньочеревного захворювання, такого як перфорація шлунково-кишкового тракту тракт; для постановки діагнозу може знадобитися контрастна комп’ютерна томографія (КТ).

Міжнародний консенсус встановив, що гострий панкреатит діагностується за наявності 2 з 3 наступних критеріїв:

  • типовий біль у животі
  • підвищений рівень ферментів
  • ознаки панкреатиту на КТ

КТ також важлива для оцінки тяжкості гострого панкреатиту, коли захворювання не проходить протягом тижня.

Які інші діагностичні тести необхідні?

Після діагностики гострого панкреатиту необхідно шукати причину. У більшості випадків це буде визначено на основі ретельної клінічної оцінки та початкових досліджень. Беручи історію хвороби, важливо запитати про вживання алкоголю та наркотиків, наявність симптомів вірусних захворювань та особисту чи сімейну історію генетичних захворювань. Аналізи крові можуть виявити гіперкальціємію та гіпертригліцеридемію. УЗД черевної порожнини дозволяє виявити камені в жовчному міхурі. У 10-20% пацієнтів не виявлено жодної очевидної причини. Ці люди можуть потребувати подальших досліджень, особливо якщо вони пережили більше одного гострого нападу.

УЗД

Камені в жовчному міхурі виявляються майже у половини пацієнтів з гострим панкреатитом, тому УЗД черевної порожнини показано у всіх випадках протягом 24 годин після госпіталізації для пошуку каменів у жовчному міхурі. Раннє виявлення допомагає спланувати остаточне лікування жовчнокам’яної хвороби (як правило, шляхом холецистектомії) та запобігти приступам панкреатиту в майбутньому.

Тести функції печінки

На додаток до ультразвуку, підвищений рівень ферментів печінки є показником того, що камені в жовчному міхурі відповідають за гострий панкреатит. Два великі обсерваційні дослідження за участю 139 та 464 пацієнтів, з яких у 101 та 84 мали жовчнокам’яну хворобу, показали, що рівень аланінтрасамінази> 150 ОД/л має позитивне прогнозне значення 85% щодо каменів у жовчному міхурі. Ці тести необхідно проводити всім пацієнтам протягом 24 годин після прийому.

Ендоскопічне УЗД

Систематичний огляд 5 досліджень пацієнтів із передбачуваним діагнозом ідіопатичний панкреатит повідомив про діагностичний вихід до 88% при ендоскопічному ультразвуковому дослідженні, за допомогою якого виявляли жовчний мул, камені в загальній жовчній протоці або хронічний панкреатит.

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія також рекомендується фахівцями для з’ясування рідкісних анатомічних причин гострого панкреатиту Чутливість цього дослідження покращується із додаванням стимуляції секретину.

Взагалі, ендоскопічне ультразвукове дослідження та магнітно-резонансна холангіопанкреатографія призначаються лише після того, як пацієнти вже одужали від гострої фази і після детального анамнезу та повторного УЗД не вдалося виявити причину.

Як оцінюється тяжкість гострого панкреатиту?

80% пацієнтів з гострим панкреатитом реагують на початкову підтримку внутрішньовенними рідинами, додатковим киснем та знеболюючими засобами, і їх можна виписати приблизно через 1 тиждень. Однак близько 20% пацієнтів не одужують протягом перших днів, і може знадобитися перевести їх у спеціалізований відділ.

Класифікація в Атланті корисна для оцінки тяжкості гострого панкреатиту. Сучасна класифікація визнає 3 рівні тяжкості: легкий, при якому пацієнти одужують за 1 тиждень при хорошому підтримуючому лікуванні, без ускладнень; середньо важкий, при якому спостерігається минуща органна недостатність, яка проходить протягом 48 годин, або місцеве ускладнення (тобто збори перипанкреатичної рідини) без органної недостатності, та важкий гострий панкреатит, при якому спостерігається стійка недостатність органів> 48 годин.

Ця класифікація дозволяє неспеціалізованим лікарям виявляти тих пацієнтів, яких потрібно направити до спеціалізованого центру. Постійна недостатність органів протягом першого тижня пов’язана із ризиком смертності 1 на 3. Пацієнти з місцевими ускладненнями та недостатністю органів та інфекцією або некрозом підшлункової залози чи позашлункових залоз мають надзвичайно високий ризик смерті. Цю підгрупу пацієнтів слід вести у спеціалізованому центрі.

Маркери серйозності протягом першого тижня

Маркери синдрому системної запальної відповіді допомагають ідентифікувати пацієнтів, у яких може розвинутися стійка недостатність органів. Кілька спостережних досліджень показали сильний зв'язок між стійким синдромом системної запальної реакції (> 48 годин) та подальшою стійкою недостатністю органів. Існує кілька різних точкових систем прогнозування ступеня тяжкості на основі окремих фізіологічних змінних або біохімічних маркерів, але жодна з них не має явної переваги.

Гостра та хронічна фізіологічна оцінка стану здоров’я (система APACHE) –II) може бути застосована протягом 24 годин після госпіталізації та є корисним інструментом позитивного прогнозування тяжкого панкреатиту, який можна визначити, якщо показник становить ≥ 8. У лікарнях Великобританії показник раннього зігрівання (або модифікований СРЗ) використовується для реєстрації клінічних спостережень (пульс, артеріальний тиск, частота дихання та виділення сечі) і є дуже точним при прогнозуванні важкого панкреатиту. Точкові системи мають обмежене значення для повсякденного ведення пацієнтів, дозволяючи при цьому краще описувати групи пацієнтів, які складають клінічні випробування та інші наукові дослідження.

Комп'ютерна томографія

КТ призначена для виявлення місцевих ускладнень у пацієнтів з ознаками або симптомами місцевих змін та особливо стійкою недостатністю органів, що триває більше 11 тижнів. Як описано в переглянутих критеріях Атланти, місцевими ускладненнями є: збори перипанкреатичної рідини або некроз (гіпоперфузія) тканин підшлункової або перипанкреатичної залози (некротизуючий панкреатит). Рідкі колекції та некротичні ділянки можна виявити рано (4 тижні).

Докази описового дослідження з участю 88 пацієнтів та рекомендацій Великобританії рекомендують, щоб у пацієнтів із стійким синдромом системної запальної реакції або з недостатністю органів першу КТ для оцінки тяжкості захворювання проводили протягом 6-10 днів після прийому. Що стосується прогнозування тяжкості, точкові системи на основі КТ не перевершують клінічних бальних систем, тоді як дані свідчать, що рання (невідповідна) КТ збільшує тривалість перебування в лікарні без поліпшення клінічних результатів.

Як лікується гострий панкреатит?

Поводження з рідинами (реанімація рідини)

У двох невеликих рандомізованих дослідженнях, в яких брали участь 40 та 41 пацієнт, вивчався вплив різних типів рідин на перебіг панкреатиту. Ці випробування показали, що лактат Рінгера корисний у порівнянні з іншими типами рідин, оскільки було менше випадків стійкого синдрому системної запальної реакції, а рівні С-реактивного білка були нижчими, хоча клінічні результати не відрізнялися.

У Великобританії керівні принципи Міжнародної асоціації панкреатології рекомендують використовувати лактат Рінгера; широко використовуваною альтернативою є рішення Гартмана. Швидкість інфузії протягом перших 24 годин у лікарні повинна бути достатньою для відновлення об’єму циркуляції та виділення сечі. Існує консенсусна думка, що для більшості пацієнтів достатньо 2,5-4 літра за 24 години, але обсяги слід вводити відповідно до клінічної відповіді.

Два рандомізованих дослідження із загальною кількістю 191 пацієнта показали, що більш агресивне заміщення рідини збільшує вимогу до штучної вентиляції легенів та частоту сепсису та смерті. У цих дослідженнях контрольна група отримувала від 2,5 до 4,8 літрів кристалоїдів щодня протягом перших 48 годин, тоді як групи лікування складали 4,0-5,8 літра/день.

Відновлення циркулюючого об’єму, підтримуючи гематокрит вище 35% було пов’язано з кращими результатами. Однак необхідні більш перспективні дані, щоб з’ясувати, чи погіршується стан пацієнтів через неадекватне заміщення рідини чи через тяжкість захворювання.

Єдина думка полягає в тому, що відповідь на реанімацію рідиною слід оцінювати за допомогою неінвазивного нагляду (частота серцевих скорочень

Який найкращий час для холецистектомії після жовчнокам’яного панкреатиту?

Фахівці погодились, що найкращий час для хірургічного втручання та остаточного лікування жовчнокам’яної хвороби - під час госпіталізації з приводу гострого панкреатиту після зникнення початкових симптомів. Ризик повторного панкреатиту безпосередньо пов'язаний з інтервалом між першим нападом і холецистектомією. Будь-яка рекомендація щодо обмеження часу є довільною, але чим менший інтервал, тим менший ризик.

Хоча холецистектомію слід проводити якомога швидше після легкого жовчного панкреатиту, пацієнт, який переніс важкий напад, може бути ослабленим та розвиватися з внутрішньочеревними запальними змінами, що вимагає інших внутрішньочеревних втручань. Усі ці міркування впливають на вибір строку проведення холецистектомії, який у цих пацієнтів, ймовірно, слід відкласти принаймні на 6 тижнів після виписки з лікарні, щоб дозволити вирішення запальних змін. Цей консенсус фахівців не підтверджується доказами.

Як управляється некротизуючим панкреатитом?

Підозрюється некротизуючий панкреатит, коли ознаки системного запалення зберігаються більше 7-10 днів після початку панкреатиту. В даний час загальновизнано, що, хоча це можливо, слід уникати втручання протягом перших 2 тижнів тяжкого гострого панкреатиту через високу смертність. Рідкісними винятками з цього підходу є внутрішньочеревні крововиливи або некроз кишечника. У будь-якому випадку, на той час. по можливості краще не турбувати запальну масу підшлункової залози.

Існує консенсус щодо того, що втручання підшлункової залози слід відкласти до тих пір, поки некроз не буде «замурований», як правило, через 3-5 тижнів після появи симптомів. Показаннями до втручання є зараження підтвердженим некрозом (або з високим рівнем підозри) та стійкою недостатністю органу протягом декількох тижнів із стіновим збору.

Догляд за пацієнтами, яким може знадобитися втручання, тобто будь-хто, хто перебуває в лікарні> 14 днів після появи симптомів, повинен здійснювати фахівець або під їх наглядом. У рандомізованому дослідженні 88 пацієнтів порівняно первинну відкриту некросектомію з покроковим підходом з використанням черезшкірного дренування та, за необхідності, з малоінвазивною хірургічною некросектомією.

У 43% випадків такий підхід був пов’язаний із значним зниженням захворюваності. З пацієнтів, яким призначений такий підхід, 35% лікувались лише черезшкірним дренажем. На підставі цього та інших досліджень, включаючи систематичний огляд, існує консенсус щодо того, що дренаж катетера повинен бути першим кроком, але немає єдиної думки щодо найкращого втручання при некротичному панкреатиті.

Яке лікування потрібно після важкого гострого панкреатиту?

Після важкого гострого панкреатиту пацієнтам потрібна підтримка за допомогою загальних заходів та деяких специфічних методів лікування. Крім того, якщо це можливо, слід визначити та лікувати причину панкреатиту, часто лікуючи камені в жовчному міхурі. Багато фахівців підшлункової залози рекомендують уникати алкоголю протягом 6-12 місяців, незалежно від причини або тяжкості панкреатиту. Існують дані рандомізованого дослідження пацієнтів з високим рівнем вживання алкоголю, що втручання для лікування алкоголізму можуть зменшити повторювані напади панкреатиту.

Цей огляд не враховує потреби людей, які провели значний час у реанімації із серйозною хворобою, крім конкретних проблем панкреатиту. Більшість пацієнтів, які одужують від важкого гострого панкреатиту, втратили вагу під час хвороби, і до виписки з лікарні у них може спостерігатися анорексія, що погіршує відновлення ваги. Отже, цим пацієнтам вигідне надання харчових добавок, які можна модифікувати для поліпшення прийнятності.

На цьому етапі відновлення вкрай бажана порада дієтолога щодо харчової підтримки. Після важкого гострого панкреатиту у пацієнтів часто виникають проблеми з екзокринною та ендокринною підшлунковою залозою. Якщо на початку споживання їжі низьке, гіперглікемія може бути відсутнім, тому через кілька тижнів після виписки, як тільки прийом відновиться, глікемію слід повторити.

Екзокринна недостатність підшлункової залози погано розпізнається у фазі відновлення важкого гострого панкреатиту. У двох невеликих обсерваційних дослідженнях 57 пацієнтів, які перенесли тяжкий панкреатит, у 53% (та 84% після важкого панкреатиту) спостерігалася екзокринна недостатність підшлункової залози, і вони могли б отримати користь від добавок ферментів підшлункової залози. Ці добавки слід давати принаймні протягом 6 місяців, а потім екзокринна функція може бути вивчена шляхом вимірювання рівня еластази в калі. Ендокринна недостатність (діабет) була рідше, але її також слід враховувати.

Функціональне відновлення може тривати до 12 місяців після початку панкреатиту, і навряд чи воно триватиме після цього часу. Деякі пацієнти відновлюють деякі додаткові екзокринні функції, але пацієнти з некрозом значної частини підшлункової залози можуть потребувати прикорму на невизначений час.

Джерело: 1Університетська хірургія, Університетська лікарня Саутгемптона, SO16 6YD, Великобританія; Голландська група з вивчення панкреатиту Академічного медичного центру Амстердама, Нідерланди 3 Західний відділ підшлункової залози Шотландії, Королівський лазарет Глазго, Глазго, Великобританія

Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті