Стаття медичного експерта

Гострий вірусний гепатит - це дифузне запалення печінки, спричинене специфічними гепатотропними вірусами, що характеризуються різними способами передачі та епідеміологією. Неспецифічний продромальний період з вірусною інфекцією супроводжується анорексією, нудотою, часто лихоманкою та болем у правому верхньому квадранті живота. Часто розвивається жовтяниця, як правило, після зникнення інших симптомів. У більшості випадків інфекція проходить спонтанно, але іноді переростає в хронічний гепатит. У рідкісних випадках гострий вірусний гепатит виникає з розвитком гострої печінкової недостатності (фульмінантний гепатит). Гігієна може запобігти гострому вірусному зараженню гепатитом. Залежно від специфічності вірусу, профілактику до і після захворювання можна проводити вакцинацією або з використанням сироваткових глобулінів. Лікування гострого гепатитного гепатиту, як правило, симптоматичне.

причини

Гострий вірусний гепатит - поширене і важливе захворювання у всьому світі з різною етіологією; кожен тип гепатиту має свої клінічні, біохімічні та морфологічні особливості. Інфекції печінки, спричинені іншими вірусами (наприклад, вірусом Епштейна-Барра, вірусом жовтої лихоманки, цитомегаловірусом), загалом не називають гострим вірусним гепатитом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Що викликає гострий вірусний гепатит?

Принаймні п'ять специфічних вірусів викликають гострий вірусний гепатит. Гострий вірусний гепатит може бути викликаний іншими, невідомими вірусами.

Деякі захворювання або патогени, що викликають запалення печінки

Хвороби або хвороботворні мікроорганізми

У новонароджених: гепатомегалія, жовтяниця, вроджені вади розвитку. У дорослих: мононуклеозоподібна хвороба з гепатитом; можливо після переливання крові

Інфекційний мононуклеоз. Клінічний гепатит з жовтяницею у 5-10%; субклінічне ураження печінки у 90-95%. Гострий гепатит у молодих (важливий)

Жовтяниця із загальною інтоксикацією, кровотечами. Некроз печінки з легким запальним ефектом

Рідко повідомлялося про гепатит через віруси простого герпесу, ECHO, коксакі, вірусу кору, краснухи чи віспи.

Гранулематозна реакція печінки з прогресуючими некротичними абсцесами

Важке інфекційне ускладнення портальної піємії та холангіту; можливий також гематогенний шлях або прямий розподіл. Різні мікроорганізми, особливо грамнегативні та анаеробні бактерії. Хвороби та інтоксикація, лише легкі порушення функції печінки. Відрізнити від амебіазу

Часто задіяна печінка. Гранулематозна інфільтрація. Зазвичай субклінічні прояви; рідко жовтяниця. Надмірне збільшення лужної фосфатази

Легкий вогнищевий гепатит з різними системними інфекціями (часто, як правило, субклінічними)

Гістоплазмоз (хвороба Дарлінга)

Гранульоми печінки та селезінки (зазвичай субклінічні) з подальшим кальцинозом

Гранулематозна інфільтрація при криптококозі, кокцидіомікозі, бластомікозі та інших

Він має значне епідеміологічне значення, часто без значних розладів стільця. Зазвичай єдиний великий абсцес з таненням. Збільшена болюча печінка з легкою дисфункцією. Відрізнити себе від гнійного абсцесу

Гепатоспленомегалія в ендемічних районах (основна причина). Жовтяниця відсутня або виражена слабо, якщо не виражений гемоліз

Трансплацентарна інфекція. У новонароджених: жовтяниця, ураження ЦНС та інші системні прояви

Інфільтрація ретикулоендотеліальної системи паразитом. Гепатоспленомегалія

Обструкція жовчних шляхів у дорослих, гранульоми в паренхімі, спричинені личинками

Вторгнення жовчних проток; Холангіт, камені, холангіокарцинома

Гостра: вказує на гепатомегалію, лихоманку, еозинофілію. Хронічні: жовчний фіброз, холангіт

Перипортальна гранулематозна реакція на яйця з прогресуючою гепатоспленомегалією, фіброзом піпести (фіброз кипить), портальною гіпертензією, варикозом. Збережена гепатоцелюлярна функція; неправдивий цироз печінки

Міграційний синдром вісцеральної личинки. Гепатоспленомегалія з гранульомами, еозинофілія

Гостра лихоманка, проникнення, жовтяниця, кровотечі, пошкодження нирок. Некроз печінки (часто легкий, незважаючи на сильну жовтяницю)

Вроджені: гепатоспленомегалія новонароджених, фіброз. Набуто: варіабельний перебіг гепатиту на вторинній стадії, ясна з нерівномірним спуском у третинній стадії

Хвороба Лайма. Загальні симптоми, гепатомегалія, іноді жовтяниця

Ідіопатичний гранулематозний гепатит

Активні хронічні гранулематозні запалення невідомої етіології (потипарусаридоз). Загальні симптоми (можуть домінувати), лихоманка, нездужання

Гранулематозна інфільтрація (загальні симптоми, як правило, субклінічні); рідко жовтяниця. Іноді прогресуюче запалення з фіброзом, портальною гіпертензією

Виразковий коліт, хвороба Крона

Він поєднується із захворюваннями печінки, особливо виразковим колітом. Він включає перипортальне запалення (перихолангіт), склерозуючий холангіт, холангіокарциному, аутоімунний гепатит. Незначна кореляція з кишковою діяльністю або лікуванням

Вірусний гепатит А (ВГА)

Вірусний гепатит А - це пікорнавірус, що містить одноланцюгову РНК. Інфекція HAV є найпоширенішою причиною гострого вірусного гепатиту, особливо у дітей та підлітків. У деяких країнах понад 75% дорослих переносять ВГА, переважно через фекальні та пероральні шляхи передачі, тому цей тип гепатиту зустрічається в місцях з поганою гігієною. Передача інфекції через воду та їжу та епідемії найчастіше зустрічаються у менш розвинених країнах. Іноді джерелом зараження можуть бути їстівні інфіковані сирі молюски. Бувають також спорадичні випадки, як правило, внаслідок контакту між людьми. Вірус виводиться з організму з фекаліями до появи симптомів гострого вірусного гепатиту А, і цей процес зазвичай закінчується через кілька днів після появи симптомів; Таким чином, коли гепатит проявляється клінічно, вірус вже не є інфекційним. Хронічний транспорт ВГА не описаний, гепатит не має хронічного перебігу і не переростає в цироз.

Вірус гепатиту В (ВГВ)

Вірусний гепатит В - це складний і повністю характеризується вірус гепатиту. Інфекційна частинка складається з вірусного ядра та зовнішньої оболонки. Ядро містить кільцеву подвійну спіраль ДНК і ДНК-полімерази, реплікація відбувається в ядрі інфікованих гепатоцитів. Поверхневий шар утворюється в цитоплазмі у великому надлишку з невідомих причин.

ВГВ є другою за частотою причиною гострого вірусного гепатиту. Недіагностовані інфекції є поширеними, але набагато рідше, ніж інфекції HAV. Вірусний гепатит В найчастіше передається парентерально, як правило, через заражену кров або продукти крові. Стандартний скринінг донорської крові на наявність гепатиту В (визначення поверхневого антигену HBsAg) практично виключав можливість передачі вірусу шляхом переливання крові, але ризик зараження через загальну голку під час введення препарату. Ризик зараження гепатитом В підвищується у пацієнтів, які перебувають у відділеннях гемодіалізу та онкології, а також у працівників лікарні, які контактують з кров’ю. Щоденний парентеральний шлях зараження характерний для статі (гетеросексуальної та гомосексуальної) та у закритих закладах, таких як психіатричні лікарні та в'язниці, проте заразність вірусу набагато нижча, ніж зараженість ВГА та передача інфекції часто відома. Роль комах незрозуміла. У багатьох випадках гострий гепатит В виникає епізодично в незрозумілих джерелах.

З невідомих причин іноді ВГВ в першу чергу асоціюється з деякими позапечінковими проявами, включаючи нодозний поліартеріїт та інші захворювання сполучної тканини, мембранний ідіопатичний гломерулонефрит та змішану кріоглобулінемію. Патогенетична роль ВГВ у цих захворюваннях незрозуміла, але, як вважають, задіяні аутоімунні механізми.

Хронічні носії ВГВ утворюють глобальний резервуар інфекції. Поширеність значно варіюється і залежить від багатьох факторів, включаючи географічні райони (наприклад, менше ніж 0,5% у Північній та Північній Європі, більше 10% у деяких районах Далекого Сходу). Часто відбувається пряма передача вірусу від матері до дитини.

Вірусний гепатит С (ВГС)

Вірус гепатиту С (ВГС) містить одноланцюгову РНК і належить до сімейства флавівірусів. Існує шість основних підтипів ВГС, які відрізняються за порядком амінокислот (генотипів); Ці підтипи різняться залежно від географічного району, їх вірулентності та реакції на лікування. ВГС також може з часом змінювати структуру амінокислот в організмі інфікованого пацієнта (квазівиди).

Зазвичай інфекція передається через кров, особливо коли споживачі наркотиків використовують звичайну голку для внутрішньовенного введення ліків, а також через татуювання та пірсинг. Передача вірусу під час статевого акту та безпосередня передача від матері дитині відбувається порівняно рідко. Передача вірусу шляхом переливання крові стала дуже рідкісною після введення скринінгового тесту донорської крові. Деякі епізодичні випадки трапляються у пацієнтів без явних факторів ризику. Поширеність ВГС залежить від географії та інших факторів ризику.

Вірусний гепатит С іноді спостерігається одночасно зі специфічним системним захворюванням, включаючи ідіопатичну змішану кріоглобулінемію, пізню шкірну порфірію (приблизно у 60-80% хворих на порфірію з ВГС, але лише у деяких хворих на ВГС розвивається порфірія) та гломерулонефрит; механізми не ясні. Крім того, вірусний гепатит С виявляється у 20% пацієнтів із алкогольною хворобою печінки. Причини такої високої асоціації не ясні, оскільки лише у багатьох випадках зловживання наркотиками поєднується з алкоголізмом. У цих пацієнтів вірусний гепатит С та алкоголь діють синергетично, збільшуючи пошкодження печінки.

Вірусний гепатит D (HDV)

Вірусний гепатит D або дельта-фактор - це дефектний РНК-вірус, реплікація якого може відбуватися лише у присутності ВГВ. У рідкісних випадках, як супутня інфекція з гострим гепатитом В або як суперінфекція при хронічному гепатиті В. Струк містить дельта-частинки гепатоцитів, покриті HBsAg. Поширеність HDV варіюється в широких межах в залежності від географічного району, де ендемічні місця знаходяться в деяких країнах. До групи відносно високого ризику належать ті, хто вживає внутрішньовенні наркотики, але на відміну від HBV, HDV не є поширеним явищем серед гомосексуалістів.

Вірусний гепатит E (HEV)

Вірусний гепатит Е - це РНК-вмісний вірус з ентеральним шляхом передачі. Спалахи гострого гепатиту Е реєструються в Китаї, Індії, Мексиці, Пакистані, Перу, Росії, Центральній та Північній Африці і спричинені потраплянням води у воду разом із стічними водами. Ці епідемії мають епідеміологічні особливості, подібні до епідемії ВГА. Також спостерігалися спорадичні випадки. У США чи Західній Європі спалахів не було. Як і гепатит А, HEV не викликає хронічного гепатиту або цирозу, хронічний носій відсутній.

Симптоми гострого вірусного гепатиту

Гостра інфекція має передбачувані стадії розвитку. Гострий вірусний гепатит починається з інкубації, під час якої вірус розмножується і поширюється безсимптомно. Продромальна або доіктерічна фаза має неспецифічні симптоми гострого вірусного гепатиту, такі як сильна анорексія, нездужання, нудота та блювота, часто з лихоманкою та болем у правому верхньому квадранті, іноді висипання та суглоби, особливо при інфекції HBV. Через 3-10 днів сеча темніє, з’являється жовтяниця (фаза жовтяниці). Загальні симптоми гострого вірусного гепатиту часто зменшуються, покращуючи самопочуття пацієнта, незважаючи на прогресуючу жовтяницю. Під час жовтяничної фази печінка зазвичай збільшена і болюча, але край печінки залишається м’яким і гладким. Помірна спленомегалія спостерігається у 15-20% пацієнтів. Жовтяниця зазвичай досягає максимуму між першим і другим тижнями, а потім зникає протягом 2 - 4 тижнів (фаза одужання). Апетит відновлюється після першого тижня. Гострий вірусний гепатит спонтанно зникає через 4-8 тижнів.

Іноді гострий вірусний гепатит переростає у тип грипоподібного захворювання без жовтяниці, що є єдиною ознакою зараження. Це частіше, ніж гепатит із жовтяницею, ВГС-інфекцією та дітьми з ВГА-інфекцією.

У деяких пацієнтів може розвинутися рецидивуючий гепатит, який характеризується повторенням симптомів на етапі одужання. Прояв холестазу може розвинутися під час жовтяничної фази (холестатичний гепатит), але зазвичай зникає. У разі постійного потоку, незважаючи на загальне запалення запалення, жовтяниця може зберігатися тривалий час, що призводить до підвищення рівня лужної фосфатази та свербіння шкіри.

ВГА часто не викликає жовтяниці та не виявляє ознак. Він майже завжди вирішується після гострої інфекції, хоча може виникнути ранній рецидив.

ВГВ викликає широкий спектр захворювань печінки - від субклінічних носіїв до важкого або фульмінантного гострого гепатиту, особливо у пацієнтів похилого віку, смертність яких може становити до 10-15%. Хронічна інфекція HBV може з часом розвинути гепатоцелюлярну карциному, навіть без попереднього цирозу печінки.

Вірусний гепатит С може протікати гостро під час гострої фази інфекції. Ступінь тяжкості часто змінюється із загостренням гепатиту та хвилями подібного підвищення амінотрансферази протягом декількох років або навіть десятиліть. ВГС має найбільший ризик розвитку хронічного процесу (приблизно 75%). Хронічний гепатит, як правило, протікає безсимптомно або з незначними проявами, але завжди у 20-30% пацієнтів спостерігається цироз; Цироз печінки до його прояву часто розвивався десятки років. Гепатоцелюлярна карцинома може бути наслідком індукованого HCV цирозу печінки і рідко виникає внаслідок хронічної інфекції без цирозу (на відміну від інфекції HBV).

Гостра інфекція HDV зазвичай протікає як надзвичайно важка гостра інфекція HBV (супутня інфекція), як загострення хронічних носіїв HBV (суперінфекція) або відносно агресивно перебігає хронічна інфекція HBV.

HEV може бути важким, особливо у вагітних.

Де болить?

Що вас турбує?

Діагностика гострого вірусного гепатиту

У продромальний період гострий вірусний гепатит нагадує різні неспецифічні вірусні захворювання, а тому важко діагностувати гострий вірусний гепатит. У пацієнтів без жовтяниці та підозри на гепатит за наявності факторів ризику спочатку досліджують неспецифічні тести функції печінки, включаючи амінотрансферази, білірубін та лужну фосфатазу. Як правило, гострий гепатит підозрюється лише під час іктерозу. Тому необхідна диференціальна діагностика гострого вірусного гепатиту від інших захворювань, що викликають жовтяницю.

Гострий вірусний гепатит зазвичай відрізняється від інших причин жовтяниці підвищенням АКТ і АЛТ (зазвичай> 400 МО/л). Рівні АЛТ зазвичай вищі за рівні АКТ, але абсолютної кореляції рівнів ферментів з тяжкістю клінічного перебігу майже не існує. Рівні ферментів збільшуються майже в продромальній фазі, пік підвищення передує максимальному прояву жовтяниці, а зниження відбувається повільно протягом періоду відновлення. Білірубін у сечі зазвичай передує жовтяниці. Гіпербілірубінемія при гострому вірусному гепатиті може виражатися в різному ступені, визначення фракцій білірубіну не має клінічного значення. Лужна фосфатаза зазвичай незначно підвищується; значне збільшення може свідчити про позапечінковий холестаз і вимагає інструментального обстеження (наприклад, УЗД). Як правило, біопсія печінки не потрібна, якщо діагноз сумнівається. Якщо результати лабораторних досліджень вказують на гострий гепатит, зокрема, якщо АЛТ і АКТ> 1000 МО/л, слід обстежити МГО. Прояв портосистемної енцефалопатії, геморагічний діатез та подовження MHO свідчать про фульмінантний гепатит.

При підозрі на гострий вірусний гепатит слід перевірити його етіологію. Історія хвороби може бути єдиним способом діагностики препарату або токсичного гепатиту. В анамнезі також слід виявити фактори ризику вірусного гепатиту. Продромна ангіна та дифузна аденопатія можуть свідчити про інфекційний мононуклеоз, а не про вірусний гепатит. Алкогольний гепатит передбачає історію зловживання алкоголем, поступовий розвиток симптомів, наявність судинних зірок або симптоми хронічного зловживання алкоголем або хронічної хвороби печінки. Рівень амінотрансферази рідко перевищує 300 МО/л, навіть у важких випадках. Крім того, на відміну від алкогольного ураження печінки, при вірусному гепатиті АЛТ зазвичай вище АСТ, хоча це не є надійною диференціально-діагностичною функцією. У сумнівних випадках біопсія печінки допомагає розрізнити алкогольний гепатит та вірусний гепатит.

У пацієнтів із підозрою на вірусний гепатит проводять наступні дослідження для виявлення вірусу гепатиту А, В або С: анти-HAV IgM, HBsAg, IgM вірусу гепатиту В (анти-HBc IgM) та анти-HCV. Якщо будь-який з них позитивний, може знадобитися подальше серологічне дослідження для диференціальної діагностики гострого гепатиту від попередньої або хронічної інфекції. Якщо серологія вимагає гепатиту В, зазвичай проводиться аналіз на наявність е-гепатиту В (NVeAd) та антигенів HBe для більш точного прогнозування захворювання та противірусної терапії. При важкому серологічно підтвердженому ВГВ проводять тест проти HDV. Якщо пацієнт нещодавно перебував у ендемічному вогнищі, слід провести анти-HEV IgM-тест.

ВГА присутній у сироватці крові лише під час гострої інфекції і не виявляється відомими клінічними випробуваннями. Антитіла IgM зазвичай з’являються майже під час зараження і досягають титру не більше ніж через 1-2 тижні після жовтяниці, поступово зменшуючись протягом декількох тижнів; це супроводжується виробленням захисних антитіл IgG (анти-HAV), які зазвичай зберігаються протягом усього життя. IgM є маркером гострої інфекції, тоді як анти-HAV IgG просто вказує на передану ВГА та наявність імунітету до інфекції.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]