перев

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Іспанський журнал захворювань органів травлення

друкована версія В ISSN 1130-0108

Преподобний esp. хворий dig.В т.97В No1В МадридВ Січень В 2005


Гумова перев'язка геморою у відділі колопроктології.
Перспективне дослідження

Ж. К. Бернал, М. Енгуї, Ж. Лопес Гарсія, Ж. Гарсія Ромеро та Р. Трулленке Періс

Служба загальної хірургії. Загальноуніверситетська лікарня. Валенсія

Ключові слова: Перев'язка гемороїдальних вузлів. Гемороїдальна хвороба. Ректоррагія. Еластична стрічка.

ВСТУП

Гемороїдальну патологію можна вважати найпоширенішим захворюванням анальної області, з високим рівнем поширеності (близько 50% консультацій у відділі колопроктології) та піком захворюваності між 45 і 65 роками, частіше у чоловіків (1). Це найчастіша аноректальна патологія в первинній медичній допомозі, яка, в свою чергу, є найчастішою причиною гематохезії (2).

Існує кілька методів лікування: медичний, інструментальний (еластична стрічка, склероз, інфрачервона фотокоагуляція), досягнення хірургічного показання в різних його варіантах (Мілліган-Морган, техніка Лонго та ін.) У 10% випадків (3).

З усіх них перев’язка еластичною стрічкою є найпоширенішою процедурою в даний час, вона пропонує можливість усунення гемороїдальної патології без необхідності госпіталізації або анестезії та з меншою частотою ускладнень, ніж звичайна операція (4). У нашому відділенні є попередній досвід використання цієї методики лікування (5), але в цій роботі ми хотіли застосувати інший підхід, оцінивши не тільки важливість діагностики та лікування геморою, але й відповідь на тривале лікування . Завданнями дослідження є наступні: а) визначити корисність дотримання протоколу при лікуванні гемороїдальних крововиливів у проктологічному відділенні; б) оцінити терапевтичний успіх/відмову лігатур при геморої І-ІІ-ІІІ ступенів; в) аналіз ускладнень перев’язки. Крім того, ми хотіли відповісти на наступні запитання: а) Чи слід при першому відвідуванні лікувати геморой стрічками, особливо I і II ступеня? і b) Геморой III ступеня слід лікувати за допомогою лігатур?

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Було розроблено проспективне описове дослідження. Обсяг дослідження - відділ колопроктології Консорціуму загальної лікарні Університету Валенсії, який охоплює сферу охорони здоров’я 08, в якій проживає 326 667 жителів, залежно від неї 15 основних областей охорони здоров’я.

Були включені послідовні пацієнти, які відвідували відділення колопроктології для лікування гемороїдальної патології в період з вересня 1997 р. По грудень 2001 р. Критеріями виключення були: пацієнти з гемороїдальною патологією IV ступеня, оскільки їх не вважали сприйнятливими до лікування лігатурами, імунодепресивних пацієнтів, особливо ВІЛ-позитивних.

Підготовлено аркуш збору даних спеціальна які включали: вік, стать, дані щодо операцій та попередньої аноректальної патології, звички кишечника та використання проносних препаратів. Були включені такі клінічні дані, як: оцінка попередніх та поточних симптомів ректальної кровотечі, короткий анамнез ректальної кровотечі, розглядаючи як такий період менше 6 місяців, поодинокі епізоди ректальної кровотечі, прокталгія, мукорагія, тенезми, свербіж/печіння, ступеня геморою (I-II-III) та ускладнень після перев'язки. Обстеження включають візуальний огляд, пальцеве ректальне дослідження та анускопію у всіх пацієнтів. Колоноскопія показана людям старше 40 років. У віці до 40 років колоноскопію проводили, якщо в сімейному анамнезі була колоректальна неоплазія. Тим пацієнтам, які відмовились від колоноскопії, зробили ректоскопію під час хірургічної консультації, а дослідження товстої кишки завершили барієвою клізмою.

Всім пацієнтам було призначено ректальне промивання клізмою за 1-2 години до лікування з метою не дефекації протягом перших 24 годин і, таким чином, уникнення вигнання лігатур, як було виявлено в іншій попередній серії з 51 лікуваного пацієнта в лікарні (неопубліковані дані ).

Антибіотики не застосовували, крім пацієнтів з ішемічною хворобою серця або хронічною хворобою печінки.

Лігування гумки проводили за допомогою проктоскопа Гейне діаметром 20 мм. Лігатором є модель McGivney з можливістю обертання рукоятки. Гемороїдальний вузлик захоплюється кутовим тяговим щипцем Мак-Гівні. Пацієнта розміщують у лівому боковому положенні. Лігатуру розміщують над пектинеальною лінією (приблизно 1 см) згідно техніки Баррона. На вузол завжди поміщають дві чорні гумові гумки. Лікування після лігування складається із стандартних ампул для знеболення піразолонового типу (по одній кожні вісім годин і протягом перших 48 годин) або парацетамолу 500 мг у разі алергії на піразолони. У пацієнтів, які мали сильний біль, НПЗЗ асоціювались із захистом шлунку.

Огляди проводились один місяць, півроку, рік, а потім щороку за допомогою телефонного опитування. Послідовні лігатури ставили через місяць після першої лігатури, якщо пацієнт не зникав із симптомами.

Ми дотримувались критеріїв класифікації лікарні Святого Марка щодо геморою.

Для опису досліджуваних і порівнянності груп було проведено описовий аналіз вибірки, що забезпечував частотний розподіл якісних змінних; кількісні змінні аналізували, використовуючи міри централізації (медіана) та дисперсії (діапазон). Аналіз даних проводили за допомогою статистичної програми SPSS для Windows (SPSS Iberica, Мадрид, Іспанія).

Було проліковано 261 пацієнт з гемороїдальною патологією, середній вік 48,3 року (діапазон: 16-86), з них 181 (99 В/82 М) проліковано перев’язуванням еластичною стрічкою за методом Баррона. Вісімдесят пацієнтів отримували дієту, багату клітковиною та водою.

Із 181 випадку, який лікували методом Баррона, було виявлено 153 випадки із симптомами декількох років еволюції (84,53%) та 20 випадків із попередніми аноректальними операціями. Найбільш частими симптомами є ректорія (91,16%), потім прокталгія (39,2%) та свербіж (53,59%), інші симптоми відображені в таблиці I.


У межах асоційованої патології виділяються 2 випадки невідомого виразкового коліту (проктиту). У 7 випадках було доведено наявність анальної тріщини, 2 випадки condylomata acuminata, 1 випадок перианальної нориці, в іншому був пов’язаний анальний поліп.

Колоноскопія була проведена у 72 випадках, 67 з яких - у пацієнтів старше 40 та 5 у молодших 40 років (віковий діапазон від 32 до 78 років), у молодших 40 через сімейний анамнез колоректальної неоплазії. Поліпи кишечника були зареєстровані у 18 пацієнтів, 1 випадку з аденокарциномою, 2 випадках виразкового коліту та 2 неспецифічних хронічних колітів (таблиці II та III).



Барієву клізму провели 29 пацієнтам, що нормально для всіх, а ректоскопію у 26 випадках було патологічним у 9 (табл. II). Анускопія показала гемороїдальну патологію у всіх випадках. З 181 пацієнта 32 мали геморой I ступеня (19,33%), 95 - геморой II ступеня (51,93%), 54 - III ступінь (29,83%). Було проведено 287 сеансів перев'язки, загалом 445, середній показник - 2,45 (445/181) перев'язки на пацієнта та 1,5 перев'язки на сеанс. 32% пацієнтів мали біль або невідкладність після перев'язки, 5% ректальної кровотечі та 1% терміновості (Таблиця IV).


25 пацієнтів з 181 (13,81%) перенесли операцію з приводу постійних ректальних кровотеч та випадіння (таблиця V). У 2 з 35 пацієнтів з гемороєм I ступеня було показано оперативне втручання через стійкі ректальні кровотечі, у 9 з 92 пацієнтів з гемороєм II ступеня показанням були ректальні кровотечі та пролапс, а в решті 14 випадків геморой III ступеня (Таблиця V ).


Пацієнти з недавньою історією ректальної кровотечі (менше півроку) [80/261 пацієнт (30,65%): 44 з гемороєм I ступеня, 36 з гемороєм II ступеня] отримували лікування дієтою, багатою клітковиною та водою, залишаючись безсимптомною.

Однорічне спостереження становило 100%, але не після другого року, що не перевищувало 6% пацієнтів (вони перестали відвідувати обстеження) і змусили завершити його за допомогою телефонного опитування, досягнувши одужання в 85% вивчення пацієнтів. Перегляд за п’ять років був можливим у 67% випадків. Інший відсоток відмов пояснюється неможливістю знайти.

Причини гемороїдальної хвороби невідомі. Запор, із змінами в звичках кишечника, регулярно фіксується, хоча немає повних доказів, що підтверджують це. Насправді, у цій серії це лише у 27,62% пацієнтів.

Класифікація геморою корисна для терапевтичних порад, але не слід забувати, що ступінь випадіння може з часом змінюватися. Тому ми вважаємо, що найбільша складність полягає у диференціації, перш за все, геморою ІІ та ІІІ ступенів, оскільки двом екзаменаторам з однаковою гемороїдальною градацією важко збігатися у пацієнта в різний час еволюції їх гемороїдальної патології. Це може якось виправдати терапевтичну невдачу у пацієнтів з гемороєм ІІ ступеня (випадання стихійно зменшується), який стає гемороєм ІІІ ступеня (випадання зменшується лише вручну), і навіть у деяких випадках геморой ІІІ ступеня, який перетворюється на геморой IV ступеня ( випалі вузлики не зменшуються).

Можливо, з цієї причини класифікацію Nicholls and Glass (6) слід обирати більше. Ця класифікація чітко вказує на те, що фактор випадіння буде визначальним фактором при лікуванні геморою за допомогою лігатур, залишаючи I і II ступені для медичного лікування.

Діагноз гемороїдальної патології ставиться за допомогою анускопії, що дозволяє підтвердити її у 100% випадків. Важливим є поширення використання анускопії та ректо-сигмоїдоскопії в етіологічній діагностиці кровотечі. Результати колоноскопії у людей старше 40 років можуть бути виправдані виявленням 32,65% досліджень, які показали наявність кишкових поліпів або інших захворювань. Отже, всі ректальні симптоми слід вивчати протокольно і при цьому слід зробити принаймні одну анускопію, продовжуючи дослідження в наступних випадках: а) пацієнти віком від 40 років; б) за умови, що геморой не є джерелом кровотечі; і в) коли прокторагія зберігається після перев'язки геморою.

Анускопія надає додаткову інформацію у дорослих середнього віку з ректальною кровотечею (7), важливий факт, який слід враховувати, враховуючи, що це найпоширеніший прояв анальних пухлин (8). Геморой I та II ступеня з короткою історією ректальної кровотечі слід спочатку лікувати дієтою, багатою клітковиною та водою (9,10).

Звідси випливає, що першим кроком симптоматичного низькоякісного геморою є медикаментозне лікування: адекватна місцева гігієна, правильне харчування, регулювання шлунково-кишкової звички (11,12). Однак, коли медикаментозне лікування при геморої I та II ступенів не дає результатів, слід запропонувати лікування перев’язуванням або іншою альтернативою (1). Прийом лікування лігатурами під час першого візиту повинен здійснюватися за рішенням пацієнта та за попередньою інформованою згодою (13).

Методика Баррона є ефективною терапією для лікування геморою ІІІ ступеня із 74,07% успіху в нашій серії. Перев'язка гумкою - це проста та безпечна методика лікування симптоматичного геморою I, II та III ступенів. Наші результати подібні до даних, одержаних з опублікованої літератури, де спостерігаються серії, в яких успіх з перев'язуванням еластичної стрічки коливається між 70 і 80% (14). У мета-аналізі, що порівнює різні методи лікування геморою, перев'язка смуги є першим напрямком нехірургічного терапевтичного варіанту геморою I-III ступенів, випередивши склеротерапію та інфрачервоне світло (14). Перев'язка еластичної стрічки є безпечним методом у пацієнтів з цирозом та портальною гіпертензією (15), а також у пацієнтів, які проходять лікування антикоагулянтами, після скасування та контролю індексу Швидкого. Терапевтичний збій перев'язки смуг при геморої III ступеня вимагає хірургічного втручання у невеликому відсотку випадків, що більшість разів виправдовується стійкістю випадіння та кровотечі.

В якості висновків ми хотіли б підкреслити, що: а) лігатури з еластичними стрічками є ефективним засобом лікування геморою I та II ступенів; б) вони становлять ефективне лікування 74% геморою ІІІ ступеня, і тому їх слід розглядати як першу лінію лікування; в) ректальний біль/тенезми з’являються в 32% випадків, які отримують лігатури, але зменшуються, якщо обмежитися однією лігатурою на сеанс; і г) пацієнтів з короткою історією ректальної кровотечі слід спочатку лікувати дієтою, багатою клітковиною та водою.

ДЯКУЮ

Доктору Іноченсії Мартінес Міру за перегляд рукопису та її статистичний підхід. Старший науковий співробітник консорціуму загальної лікарні університету Валенсії.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Лінарес Сантьяго Е, Гомес Парра М, Мендоса ФЖ, Пеллісер ФЖ. Ефективність лікування гемороїдальних вузлів перев’язуванням гумкою та інфрачервоною фотокоагуляцією. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93: 238-42. [Посилання]

2. Хуссейн Дж. Геморой. Prim Care 1999; 26: 25-51. [Посилання]

3. Медико-хірургічна енциклопедія 1987; 2: 40-685. [Посилання]

4. Pezzullo A, Palladino E. Гумка Лігування геморою. П'ять років подальшого спостереження. Мін Чір 2000; 21: 253-6. [Посилання]

5. Trullenque Peris R, García Moncó P, Fernández Tena JM, Bolufer Cano JM, García Vilanova A, Cano Ivorra J. Лікування геморою еластичним перев’язуванням. Rev Quir Esp 1988; 1: 38-41. [Посилання]

6. Nicholls RJ, Glass RE. У: Колопроктологія: діагностика та амбулаторне лікування. Берлін: Весна Верлаг, 1985. с. 84. [Посилання]

7. Коркіс А.М., Мак Дугалл CJ. Ректальна кровотеча у пацієнтів віком до 50 років. Dig Dis Sci 1995; 40: 1520-3. [Посилання]

8. Яніке Д.М., Пандт М.Р. Анальні розлади. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 757-88. [Посилання]

9. Moessgaard F, Nielson Ml, Hansen JB, et al. Дієта з високим вмістом клітковини зменшує кровотечі та біль у пацієнтів з гемороєм. Dis Colon Rectum 1982; 25: 454-6. [Посилання]

10. Перес Міранда М, Гомес Седеніла А, Лоен Коломбо Т, Пахарес Дж, Мале-Хіменес Дж. Вплив добавок клітковини на внутрішній геморой, що кровоточить. Гепатогастроентерологія 1996; 43: 1504-7. [Посилання]

11. Gricar JA, Goodwin SA, DG Care. Геморой. Manag Care Interface 1998; 11: 50-2. [Посилання]

12. Battochio F, Giacchetto F. Консервативна терапія геморою. Ann Ital Chir 1995; 66: 761-7. [Посилання]

13. Hardwick RH, Durdey P. Чи слід проводити перев'язування геморою на гумці під час першого амбулаторного візиту? Surg Clin North Am 1992; 72: 665-79. [Посилання]

14. Mac Rae HM, McLeod RS. Порівняння методів лікування геморою: мета-аналіз. Can J Surg 1997; 40: 14-7. [Посилання]

15. Піссіотис К.А., Комборозос В.А., Скрекас Г.Дж. Перев'язка гумкою симптоматичного внутрішнього геморою: результати 500 випадків Dig Surg 2000; 17: 71-6. [Посилання]

16. Конінгс М, Дебетс Дж. М., Побитий К.Г. Гумова перев'язка геморою. Симптоми майже зникають через 6 тижнів. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 1841-2. [Посилання]

17. Ярноз С, Ортіс Х. Сучасний стан лікування геморою. Андалузька хірургія 1997; 4: 342-4. [Посилання]

18. Спалланцані А, Річі Е, Каррієро А, Фундаро С. Перев'язка гумкою. Наш досвід. Мінерва Чир 1997; 52: 1017-51. [Посилання]

19. Хукер Г.Д., Плеус Е.А., Раджгопал С., Тейлор Б.М. Місцева ін’єкція бупівакаїну після перев’язки гумової стрічки геморою: проспективне та рандомізоване дослідження. Dis Colon Rectum 1999; 42: 174-9. [Посилання]

20. Liu St, Wu CT, Yeh Cc, Ho St. Премедикація декстрометорфаном забезпечує постгемороїдектомічний біль. Dis Colon Rectum 2000; 43: 507-10. [Посилання]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons