Міжнародна ліга молока

Памела Моррісон, IBCLC
Хараре, Зімбабве
Тед Грейнер, Кандидат наук
Університет Упсала, Швеція

дітей

З самого початку, коли в грудному молоці трьох здорових носіїв було виявлено наявність вірусу імунодефіциту людини1 та повідомлено про його передачу дітям, що перебувають на грудному вигодовуванні2, регулятори викликали велике занепокоєння щодо вироблення настанов, які дозволяють ВІЛ-позитивним матерям приймати мудрі рішення про те, чи варто годувати своїх дітей чи ні.

Матері стикаються з дилемою амбівалентних ризиків:

1. Ризик передачі матері-дитини через грудне молоко, або
2. Підвищений ризик збільшення захворюваності/смертності від багатьох інших причин при припиненні грудного вигодовування.

Остання з цих можливостей стає особливо важливою у двох контекстах: по-перше, в умовах низьких доходів, де рівень захворюваності та смертності високий, і, по-друге, у дітей, які на момент народження вже були інфіковані вірусом і для яких грудне вигодовування можна фактор продовження життєвих шансів.

Через технологічні обмеження в тестах, пов’язаних з ідентифікацією вірусу СНІДу, неможливо визначити час і спосіб передачі новонародженому. Тести на антитіла ІФА не можуть виявити СНІД-інфекцію у дітей молодше 15-18 місяців. Хоча полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), вірусна культура та тест на антиген Р24 виявляють самі віруси, вони не здатні виявити остаточну інфекцію до 2-3 місяців життя12.

Основним механізмом приблизно оцінки рівня передачі через грудне вигодовування є порівняння загальної вертикальної норми між немовлятами, що годуються на штучному вигодовуванні та грудним вигодовуванням. Це призвело до дуже різних оцінок, коливаючись в межах від 0 до 46% .12 Різні дослідження оцінювали значення передачі вірусу у 5, 8, 14 та 18% дітей, матері яких були інфіковані (с. Наприклад: коли Очікується, що рівень вірусу в крові буде низьким) 13,14 та 16 або 29% 15 під час гострої інфекції матері (під час сероконверсії та коли мати виявляє симптоми СНІДу, при віремії низька) 16. Міжнародне багатоцентрове дослідження проаналізувало кілька тестів на передачу від матері до дитини за допомогою грудного вигодовування, які розглядали пізній постнатальний прийом немовлят, які залишалися неінфікованими до двох з половиною місяців після пологів, і виявив, що лише 49 з 902 (5,4%) годували грудьми між 3 і 36 місяців були заражені17.

Частина плутанини у визначенні ризику передачі СНІДу через грудне вигодовування пов’язана з неможливістю дослідників визначити „грудне вигодовування”. Також у багатьох дослідженнях тривалість грудного вигодовування може бути дуже короткою 18-19, а ступінь ексклюзивності невідома. Багато авторів припускають, що пошкодження слизової оболонки порожнини рота або шлунково-кишкового тракту, яке може статися при введенні інших продуктів харчування та рідин, може полегшити зараження дитини вірусом через грудне молоко. 21,22,23

Організація Об'єднаних Націй у 1998 р. Опублікувала керівні принципи для керівників органів охорони здоров'я, осіб, які приймають рішення, і наглядачів24, 25, 26, про те, як ВІЛ-позитивним матерям рекомендувати годувати своїх дітей, перш ніж будь-яке добре розроблене дослідження може визначити можливий вплив виключного грудного вигодовування на передачі від матері до дитини. Перше дослідження, яке встановило цей аспект, вдалося визначити, що виключне грудне вигодовування у перші місяці життя може навіть забезпечити захисний ефект від передачі ВІЛ при пологах. Через 3 місяці у 103 немовлят, що перебувають виключно на грудному вигодовуванні, був ризик передачі (14,6%), подібний до ризику у 156 немовлят, які ніколи не годували груддю (18,8%) і статистично нижче 290, які отримували інші продукти харчування та рідини, крім материнського молока (24,1 %) 27. Подальші спостереження через 15 місяців показали, що не було різниці в показниках передачі захворювання між дітьми, які отримували ексклюзивне штучне вигодовування протягом перших 3 місяців (19,4%), і тими, що вигодовувались виключно на грудному вигодовуванні (21,8%). Вищий рівень передачі все ще зберігається у групі, яка отримувала змішане годування (28,2%) 28.

Незважаючи на те, що не годування груддю дитини уникне всіх можливостей передачі матері-дитини через грудне молоко, наслідки цього визначення для виживання дитини за відсутності грудного вигодовування мають більші проблеми та тягне за собою більш широкий нагляд. Посібники повинні бути адаптовані до особливих ситуацій, зокрема до конкретних обставин деяких матерів, особливо тих, які живуть у злиднях.

Дуже мало відомо про вплив зупинки грудного вигодовування в громадах, де це є нормою, наприклад в Африці. Мало уваги приділяється не грудному вигодовуванню дитини, що негайно визначило б жінку ВІЛ-позитивною, не кажучи вже про наслідки для народжуваності та зростання населення, якщо втратили контрацептивні ефекти грудного вигодовування. Навіть за умови максимальної гігієни, у штучних дітей на штучному вигодовуванні втричі-чотири рази частіше розвивається інфекційна діарея, ніж у немовлят на грудному вигодовуванні, і рівень захворюваності на респіраторні, вушні та інші інфекції вище 29. У місцях, де інфекційні хвороби та недоїдання є основними причинами дитячої смерті, штучне вигодовування істотно збільшує ризик смерті16,30. Недавній аналіз ВООЗ, проведений у країнах, що розвиваються, показав, що штучно вигодовані немовлята в 6 разів частіше помирають у перші два місяці життя, ніж ті, що годують груддю. Це також включає, що дуже важко, а то й неможливо забезпечити замінники грудного молока в умовах низьких привілеїв31.

Зрозуміло, на даний момент можна сказати, що однозначної відповіді на стурбованість ВІЛ-позитивних матерів щодо найбезпечнішого способу годування своїх дітей немає. Зокрема, немає доступних досліджень, які б визначали швидкість передачі вірусу СНІДу шляхом грудного вигодовування від ВІЛ-позитивних матерів, які отримують противірусне лікування, та серед немовлят, які також отримують лікування при народженні. Очевидно, ці показники є низькими, коли виключно грудне вигодовування Правильно дотримуються правил грудного вигодовування, щоб зменшити пошкодження соска, а також випадків, коли причини ушкодження слизової оболонки порожнини рота дитини можна уникнути шляхом усного всмоктування та інших методів. Дійсно, можна було б визначити, чи інфікована дитина в будь-який час, до закінчення виключного грудного вигодовування, додавши відповідну додаткову дієту для дитини. Якщо дитина стане ВІЛ-позитивною, годування груддю можна продовжувати.

Крім того, можливо, що ВІЛ-позитивна мати, можливо, захоче піддавати своє молоко інактивації вірусних компонентів перед годуванням. На жаль, керівні принципи ООН також були опубліковані до того, як було проведено дослідження з розробки та випробування методів для цього, таких як кип'ятіння молока до певної температури або його заморожування. Банки крові використовують стерилізацію Holder, яка підтримує молоко при температурі 62,5 ° C протягом півгодини. Кип'ятіння молока також інактивує вірус СНІДу, і хоча воно також руйнує деякі компоненти грудного молока, кип'ячене жіноче молоко є навіть більш фізіологічним для дитини, ніж суміші, приготовані з молока тварин20

Мати, у якої діагностовано вірус СНІДу, повинна бути дуже добре поінформована, щоб вона могла прийняти рішення про найкращий спосіб годування своєї дитини. Не бажано протипоказати харчові, імунологічні та емоційні переваги грудного вигодовування для дитини. Керівні принципи ООН наголошують, що ВІЛ-позитивні матері мають право приймати обґрунтовані рішення про те, як годувати грудьми, а медичні працівники зобов'язані надавати всю необхідну підтримку для прийняття цих рішень. Однак ВІЛ-позитивні матері повинні знати місцеві закони та норми охорони здоров'я в тому сенсі, що грудне вигодовування є суперечливим питанням, особливо в таких розвинених країнах, як США. Потрібні додаткові дослідження, поряд із ретельною переоцінкою програм, які довільно протипоказані грудне вигодовування ВІЛ-позитивних матерів.