Протягом багатьох років інтерес серед медичних працівників до взаємозв'язку між розсіяним склерозом та харчуванням зосереджувався на етіології та впливі споживання жиру на швидкість та тяжкість захворювання. Незважаючи на те, що причина розсіяного склерозу залишається невідомою, найновіші дослідження споживання антиоксидантів та окисного стресу настійно рекомендують встановлювати здорову дієту після діагностики.
Менше уваги приділяється вивченню звичайного прийому їжі у хворих на розсіяний склероз та впливу, який може мати прогресування захворювання на стан харчування. Як недоїдання, так і ожиріння можуть з’являтися в процесі захворювання і мати негативні наслідки для функціональних можливостей. Когнітивні дефіцити, дисфагія та побічні ефекти ліків також можуть сприяти погіршенню стану харчування.
З усіх цих причин у цій главі ми спробуємо запропонувати існуючі на сьогодні дані про взаємозв'язок між дієтою та склерозом, а також обговоримо найбільш правильний режим харчування з особливим акцентом на зменшенні тих факторів, які найбільше погіршують стан харчування.
РОЛЬ ХАРЧУВАННЯ В:
1. ЕТІОЛОГІЯ БАГАТОГО СКЛЕРОЗУ
Немає прямих доказів того, що харчування пов’язане з розвитком розсіяного склерозу. Однак різні епідеміологічні дослідження показали, що ризик розсіяного склерозу вищий у країнах із високим споживанням насичених жирних кислот (жиру тваринного походження) і низьким у тих, що мають велике споживання поліненасичених жирних кислот. (PUFA) з риби (Swank, Dugan 1990; Lauer 1997).
У послідовних дослідженнях та в різних країнах неодноразово зберігалася позитивна кореляція між рівнем розсіяного склерозу та споживанням жиру та білка від неморських тварин, а негативна - із споживанням риби та продуктів рослинного походження.
Поліненасичені жирні кислоти ОМЕГА-6 та ОМЕГА-3 (ПНЖК та незамінні) є важливою частиною центральної нервової системи, зокрема, вони є важливим компонентом мієлінової оболонки.
У пацієнтів з розсіяним склерозом в еритроцитах виявлено низький рівень ПНЖК, що свідчить про загальний низький рівень цього типу жиру, хоча це може бути пов’язано як із самим процесом захворювання, так і з низьким споживанням.
2. ШВИДКІСТЬ ТА СТІЙКІСТЬ ЗВИКЛИКІВ
Вплив дієти на частоту та тяжкість загострень залишається незрозумілим.
- Swank & Dugan (1990) демонструють зниження рівня смертності та нижчий ступінь інвалідності у групі пацієнтів, які харчувались дуже нежирною дієтою ( Вживання дієти пацієнтами з багаторазовим склерозом та його взаємозв'язок з поживним станом
Інформації про звичайне вживання їжі у групах хворих на розсіяний склероз мало. У кількох доступних дослідженнях були знайдені різні дані: споживання енергії нижчим за рекомендоване, зниження споживання заліза, цинку, фолієвої кислоти та вітаміну D. Низький рівень заліза та цинку в плазмі був пов’язаний з появою виразок при тиску у пацієнтів з важкими вадами, що свідчить про те, що ця група має більший ризик недоїдання. Ще немає достатніх доказів специфічних дефіцитів інших мікроелементів.
Так, зафіксовано випадки дефіциту вітаміну В12, який може сприяти демієлінізації та прогресуванню хвороби.
Порушення функції травлення дуже поширене при розсіяному склерозі. У багатьох пацієнтів спостерігається неповноцінне травлення (зниження вироблення кислоти та пепсину) та порушення всмоктування поживних речовин (через неадекватну секрецію травних ферментів) (Gupta et al 1997), що ускладнює правильне вживання. Також частим є дисбактеріоз (зменшення симбіотичної кишкової флори, особливо лактобактерій). Використання пробіотиків може допомогти у цих ситуаціях.
Подібним чином, часто спостерігається зниження перистальтики кишечника та подальший запор. Однак серед цих пацієнтів зафіксовано низький рівень споживання клітковини (Hewson et al. 1984, Timmerman & Stuifbergin, 1999).
РЕКОМЕНДУЄТЬСЯ У РОЗНОСНОМУ СКЛЕРОЗІ З РЕМІСІЯМИ І РОЗШИРЕННЯМИ
Здорове харчування рекомендується відповідно до сучасних рекомендацій щодо збалансованого харчування для дорослого населення.
Його метою є досягнення максимальних рівнів AGE, антиоксидантів, фолатів та вітаміну B12 та підтримка здорової роботи кишечника за рахунок оптимального споживання клітковини та використання пробіотиків.
Так само слід зменшити відсоток насичених жирів (тваринного походження).
РЕКОМЕНДАЦІЇ НА ДІЄТРИ ПРИ РОЗНОСНОМУ СКЛЕРОЗІ
1. Використовуйте рослинні маргарини (багаті ПНЖК) та соняшникову олію (25-60 г/день залежно від енергетичних потреб). Також сюди можна віднести оливкову олію незайманого типу, багату вітаміном Е.
2. регулярно їжте рибу з високим вмістом жиру (ідеально 2-3 рази на тиждень).
3.Використовуйте знежирені або напівжирні молочні продукти.
4.Виберіть курку та найжирніші шматки м’яса.
5. Їжте продукти, смажені в олії, запечені, смажені на пару, приготовані на пару або пашот.
6. Їжте 5 порцій фруктів та овочів щодня, включаючи щоденну порцію темно-зелених листових овочів.
7. Їжте цільнозернові страви та хліб.
8. Уникайте насичених жирів, що містяться в кондитерських виробах, тістечках та вершках, жирних холодних нарізках та дуже жирному м’ясі.
9. Пийте від 2 до 2,5 літрів води на день, щоб уникнути запорів.
10. Уникайте великих доз вітамінно-мінеральних добавок, за винятком доведених недоліків.
ДОБАВКИ ДО ДОПОМОГИ ЦІННОСТІ, НЕ ЧИСТО ДЕМОНСТРОВАНІ (ВПРАВЛЯЮТЬСЯ ЕКЗОГЕНІЗНОЮ ДЛЯ ЗВИЧАЙНОЇ ДІЄТИ)
* Олія примули вечірньої: гамамінолева кислота (GLA).
* Омега-6 лінолева кислота: соняшникова олія.
* Омега-3 кислоти: риб’ячий жир та деякі водорості.
* Антиоксиданти: вітамін Е, С Селен та флавоноїди.
* Вітамін В12.
ДУДОЧНІ ДІЄТИ ТА ТРАВИННІ ПРОДУКТИ
Незважаючи на поширення засобами масової інформації чудодійних дієт та корисних наслідків для певних людей, які дотримуються певних дієт, немає жодних наукових доказів будь-якої корисної форми дієтичного втручання, крім тієї, яка коментувала зменшення швидкості та тяжкості захворювання.
Дієта при прогресивному багаторазовому склерозі
У міру розвитку ступеня інвалідності дієтичні рекомендації слід адаптувати до ситуації кожного пацієнта.
Серед симптомів, що впливають на дієтичне харчування, ми виділимо: знижену рухливість, втому, тремор, порушення зору, дисфагію, когнітивні труднощі, депресію, виразку під тиском та побічні ефекти таких препаратів, як нудота, блювота та діарея, сухість у роті, збільшення ваги та наркотиків -взаємодія поживних речовин.
Харчові наслідки варіюються від зайвої ваги та ожиріння до недоїдання.
ПЕРЕВАГА ТА ОЖІРЕННЯ
Частота надмірної ваги та ожиріння при РС може досягати 40% у жінок та 44% у чоловіків, як це було описано в деяких дослідженнях (Hewson et al, 1984).
Серед факторів, які схильні до цього, виділимо:
- Зниження рухливості, зумовлене головним чином почуттям втоми, поширеним симптомом при РС, до якого можлива мегалобластна анемія може сприяти ризику дефіциту споживання фолатів та дефіциту вітаміну В12.
- Депресія та компенсаторна поведінка підвищеного споживання жиру, описана у деяких жінок з розсіяним склерозом.
- Залежність від фаст-фудів, часто з високим вмістом жиру
- Нудьга та пізнавальні труднощі
- Застосування кортикостероїдів та антидепресантів
- Високе споживання алкоголю, солодких напоїв (безалкогольних напоїв, кола).
Дієтичний підхід до ожиріння
Призначення високоструктурованої дієти рідко підходить для цих пацієнтів, особливо у випадках когнітивних порушень. Рекомендується оглянути свої дієтичні звички, щоб виявити важливі харчові помилки та встановити принципи здорового харчування, підсилюючи зміну 2-3 ключових елементів для зменшення споживання енергії, наприклад, їсти знежирену їжу, намагатися споживати фаст-фуд жиру, уникайте солодких напоїв тощо.
НИЗЬКА ВАГА ТА ГОРОХОБЛИВОСТІ
Втрата ваги, гіпотрофія та кахексія визнаються у пацієнтів із РС. Однак частота недоїдання при цій хворобі невідома, і існує мало даних про функціональні наслідки недоїдання у пацієнтів з РС.
Недоїдання саме по собі призводить до таких несприятливих наслідків, як дисфункція органів, зниження м’язової сили, попередня втома м’язів та затримка розслаблення (ефекти, які з’являються до інших змін харчового стану).
Подібним чином недоїдання погіршує імунну систему, впливає на психічну функцію, зменшує силу дихальних м’язів (підвищений ризик пневмонії) та збільшує ризик дефіциту певних поживних речовин, таких як фолати.
Оскільки недоїдання імітує багато симптомів РС, воно може залишатися непоміченим протягом тривалого періоду часу. Тому необхідно знати рівень захворюваності на РС, причини та клінічні наслідки.
ТАБЛИЦЯ I: ПРИЧИНИ СТУДЕННЯ ВАГИ ТА ГІДРОХРАНЕННЯ В РС
• Зниження мобільності та втоми: ускладнює покупки та приготування їжі
• Невідповідний режим догляду: дуже близьке харчування, тривалі періоди дня без їжі, часу для ванни тощо.
• Труднощі з введенням їжі в рот: тремтіння, зміна постави.
• Порушення зору: може знадобитися допомога в магазинах, приготуванні їжі, їжі чи пиття.
• Високе споживання нежирної готової їжі та «легких» напоїв: салатів, знежирених молочних продуктів, холодного нежирного м’яса тощо.
• Легка втома під час їжі: зменшіть обсяг їжі.
• Втрата апетиту: це може бути наслідком лікування або низького споживання рідини та зневоднення.
• Змінена розумова дієздатність: може не розуміти важливості схуднення і ускладнювати поліпшення дієти.
• Дисфагія: може змусити вас їсти невеликі порції їжі або змінити структуру їжі та зробити її менш смачною.
У таблиці I ми можемо побачити можливі причини втрати ваги та недоїдання.
Ретельну дієтичну історію слід збирати як у пацієнта, так і у доглядачів. Оцінка інших аспектів може бути важливою: ковтальна здатність, постава під час їжі, необхідність використання модифікованих столових приборів, проведена медикаментозна терапія, і може знадобитися консультація інших спеціалістів, які входять до групи мультидисциплінарних медичних послуг (наприклад, ерготерапевт, фізіотерапевт, фармацевт тощо)
Після оцінки поживності слід встановити дієтичні зміни, щоб збільшити споживання енергії, що повинно бути узгоджено з пацієнтом та вихователем.
У таблиці II представлені запропоновані модифікації.
ТАБЛИЦЯ II: РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ДІЄТРИ ЗБІЛЬШЕННЯ ЕНЕРГЕТИЧНОГО ПРИЙНЯТТЯ
- Приймайте між прийомами їжі часті та часті закуски.
- Збільште використання рослинних маргаринів та олій, що супроводжуються хлібом, і використовуйте багато рослинної олії (особливо соняшникової) для приготування їжі.
- Збільште споживання закусок, багатих рослинними оліями, таких як горіхи, смажені закуски з рослинною олією тощо.
- Вживання нежирних молочних продуктів. Незбиране молоко, жирний сир, цільний йогурт та вершки.
- Рекомендуйте використовувати сухе молоко для збагачення страв.
- Рекомендуйте споживання енергетичних напоїв: збагачених соків, наприклад.
- Вживання вітамінних добавок, коли це необхідно.
- Призначення пероральних добавок для ентерального харчування: не як перший напрямок дії.
Вживання щоденних продуктів, багатих насиченими жирами, може знадобитися для збільшення споживання енергії у випадках сильного недоїдання. У деяких випадках пацієнт може неохоче приймати їх, особливо в тих випадках, коли вони протягом багатьох років дотримуються дієти з низьким вмістом цього типу жиру. Наслідки недоїдання слід обговорити з пацієнтом та встановити взаємоприйнятний раціон.
Складання добре структурованої дієти зі своїм щоденним меню може допомогти пацієнтові та доглядачеві як керівництво та нагадування про узгоджені дієтичні модифікації.
Слід пам’ятати про використання соціальних послуг та послуг догляду вдома, коли виникають труднощі з придбанням або приготуванням їжі.
Це важливий симптом при хронічній прогресуючій РС. Захворюваність різниться залежно від різних авторів, коливаючись від 3% до 43% (Hughes et al. 1994; Thomas & Wiles, 1999).
Дисфагія виникає тоді, коли відбувається залучення стовбура мозку і, як правило, пов’язано з мовними труднощами. До симптомів, пов’язаних з дисфагією, належать: кашель і задуха від їжі, часті респіраторні інфекції та втрата ваги. Пневмонія є серйозним наслідком аспірації рідини в легені і її слід запобігати якомога більше шляхом оцінки ковтальної здатності пацієнта.
Залежно від ступеня труднощів при ковтанні, можна використовувати дієту з густими рідинами (сироп або консистенція вершків) або консистенцію натуральних продуктів можна змінити до м’якої напівтвердої та пюреобразної.
Без належної дієтичної допомоги модифіковані дієти часто нудні і можуть призвести до втрати ваги. З іншого боку, також були знайдені дані, які підтверджують, що пацієнти з дисфагією мають вищий ризик розвитку виразки під тиском (шкала ватерлоу), хоча не було виявлено зв'язку з поживним статусом.
Вживання оральних молочних напоїв та ентеральних добавок, як правило, необхідне для підтримання достатнього споживання енергії та поживних речовин.
Незважаючи на відсутність документальних доказів, що підтверджують використання ентеральних добавок при розсіяному склерозі, є дані, що це ефективний засіб для покращення споживання поживних речовин та стану харчування у пацієнтів із недоїданням, і це не зменшує апетиту до нормальної їжі.
Штучне харчування
Якщо втрата ваги прогресує, незважаючи на дієтичне втручання, слід розглянути можливість штучного харчування, зокрема ентерального харчування. Це визначається (за даними Американської асоціації ентерального та парентерального харчування, ASPEN, як введення через травний тракт (перорально або безпосередньо в шлунок або кишечник через зонди чи катетери) необхідних поживних речовин для підтримки або поліпшення стану харчування пацієнта. Зазначені поживні речовини отримують штучно з натуральних продуктів, шляхом різних перетворень і вводять у постійній і відомій суміші.
Введення цього типу харчування може здійснюватися через назогастральний зонд як тимчасовий засіб, або черезшкірну або рентгенологічну гастростомію у випадку більш тривалої очікуваної тривалості (див. ). До переваг, пов’язаних із цим способом лікування, належать: поліпшення стану харчування, зниження ризику аспіраційної пневмонії, зниження ризику виникнення виразки під тиском та втоми, пов’язаної з прийомом їжі.
Пероральну дієту можна продовжувати навіть при наявності ентерального харчування, а деякі пацієнти можуть навіть відновити повноцінну пероральну дієту через певний проміжок часу. Однак пацієнти можуть розглядати вказівки на такий тип підтримки зі страхом, як крайній засіб. Це також може ускладнити управління будинком, хоча в даний час у нас є відділення клінічного харчування та дієти у більшості великих лікарень, які відповідають за контроль домашнього ентерального харчування. Показання до ентерального харчування завжди слід уважно розглядати до пацієнта, а рішення приймати спільно з вихователем.
ВИСНОВКИ
• Частота РС є більшою серед населення з високим споживанням насичених жирів.
• Прямих доказів того, що харчування є причинним фактором, немає.
• Поки незрозуміло, чи дієта може вплинути на швидкість та тяжкість захворювання.
• Відповідна дієта може підтримувати адекватний харчовий статус і корисна пацієнтам із РС.
• Під час фази загострення ремісії рекомендується здорове харчування, наполягаючи на збільшенні споживання незамінних жирних кислот та антиоксидантних вітамінів.
• При прогресуючому РС збільшення інвалідності впливає на споживання їжі та стан харчування, що може призвести до ожиріння або недоїдання.
• Дієтичне управління при РС повинно починатися з моменту встановлення діагнозу. Кожні 6-12 місяців слід проводити подальші дії, щоб проконсультувати про необхідні зміни, щоб запобігти появі недоїдання.
• Підтримання харчового статусу може допомогти максимізувати функціональність.
Таблиця 1. ЛІКИ, ЯКІ МОГУТЬ ВПЛИВАТИ НА ХАРЧОВИЙ СТАТУС
- Міорелаксанти, Баклофен: нудота, седативний ефект.
- метоклопрамід: діарея.
- Оксибутинін: сухість у роті, нудота, запор та дискомфорт у животі.
- Антибіотики: діарея та мальабсорбція.
- Фенітоїн: мальабсорбція фолієвої кислоти.
- кортикостероїди: негативний баланс кальцію та остеопорозу.
Автор: драма Марія Ізабель Реболло Перес